ผมอายุ 61 ปีตรวจวิ่งสายพานได้ผลบวกและตรวจสวนหัวใจพบเส้นเลือดหัวใจตีบและไม่ต้องการบายพาส ก่อนตรวจพบว่าเวลาทำงานเร่งรีบจะมีอาการหอบต้องหายใจลึกๆพอบรรเทา ผมอยากจะเลือกวิธีการรักษาแบบที่คุณหมอสันต์แนะนำ ปัจจุบันได้รับยาจากรพ. งดอาหารสัตว์บก ออกกำลังกาย  เนื่องจากคิวอบรมของคุณหมอสันต์นานมาก ถ้าเป็นไปได้ผมขอส่งข้อมูลผลการตรวจสวนหัวใจตามเอกสารแนบ เพื่อให้พิจารณา และต้องการสมัครสมาชิกจองคิวอบรม พร้อมอยากให้คุณหมอแนะนำช่วงรอคิว อบรมด้วยครับจะให้ ไปพบที่มวกเหล็กด่วนก็ได้ครับ
 ขอแสดงความนับถือ

……………………………………………

ตอบครับ

     อาการที่คุณเป็นคือมีอาการแน่นหน้าอกเวลาเร่งรีบ เป็นอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ถ้าอาการเกิดขณะรีบเพียงเล็กน้อยก็จัดว่ามีอาการเกรด 2 (class II) คือใช้ชีวิตประจำวันปกติไม่มีอาการ แต่ออกแรงมากกว่าชีวิตประจำวันปกตินิดหน่อยแล้วมีอาการ การที่ผลตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) ได้ผลบวกก็ยืนยันว่าอาการนั้นเป็นอาการที่เกิดจากหัวใจขาดเลือดค่อนข้างแน่ชัด

     ผมได้วิเคราะห์ภาพผลการตรวจสวนหัวใจ (CAG) ที่ส่งมาให้แล้ว จะขอพูดถึงประเด็นสำคัญเพียงประเด็นเดียว คือถ้ามองเผินๆเร็วจะดูไม่มีอะไรซีเรียส แต่มีมุมหนึ่งที่เปิดให้เห็นส่วนปลายของโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (Left main – LM) เมื่อฉีดสีแล้วพบว่าสีหายไปที่ปลายของ LM แล้วสีไปโผล่อีกทีที่โคนของหลอดเลือดแขนงซ้ายหน้า (LAD) และแขนงซ้ายข้าง (LCX) ลักษณะอย่างนี้ภาษาหมอผ่าตัดหัวใจเรียกว่ามีรอยตีบที่ LM 99% คำว่า 99% นี้ไม่ได้วัดเอาจริงๆดอก แต่เหมาพูดเอาจากการที่เห็นสีหายไปเหมือนกับตันสนิทแล้ว แต่สีไปโผล่ที่อีกข้างหนึ่งได้แสดงว่าตีบมากถึงระดับมองด้วยตาเปล่าไม่เห็น แต่ไม่ถึงกับอุดตันสนิท เพราะอีกแว้บเดียวสีก็ไปโผล่ที่อีกข้างหนึ่งได้

     คนไข้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้ายระดับตีบจนมีนัยสำคัญ (ตีบเกิน 75%) เป็นกลุ่มคนไข้ที่วงการแพทย์มีข้อมูลน้อยมาก ข้อมูลที่ดีที่สุดได้จากงานวิจัยสมัยโบราณสามสิบปีมาแล้วชื่องานวิจัย CASS Study ซึ่งได้ทำวิจัยโดยเอาคนไข้แบบคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปผ่าตัดบายพาสหมด อีกกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยยากินแล้วตามดูไปสิบปี พบว่าสิบปีผ่านไปพวกที่ผ่าตัดบายพาสเหลือรอดชีวิตมาได้ 90% ส่วนพวกที่กินยาโดยไม่ผ่าตัดเหลือรอดมาได้ 66% จึงสรุปว่าสำหรับผู้ที่มีรอยตีบระดับมีนัยสำคัญที่หลอดเลือด LM การรักษาด้วยวิธีผ่าตัดบายพาสเป็นวิธีรักษามาตรฐานตั้งแต่นั้นมา

     แต่ว่างานวิจัย CASS study นั้นทำในสมัยที่ยังไม่มีปัจจัยช่วยผู้ป่วยที่ไม่ผ่าตัดสี่ปัจจัยคือ

     (1) ยังไม่มียาดีๆอย่างปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาสะแตตินลดไขมันซึ่งเป็นยาลดอัตราตายของคนเป็นโรคนี้ได้ ในสมัยนั้นยังไม่มี

     (2) ในสมัยนั้นวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่ายาแอสไพรินสามารถลดอัตราตายของคนเป็นโรคนี้ได้ จึงไม่ได้ใช้ยาแอสไพรินกันแพร่หลายนัก คือใช้บ้างไม่ใช้บ้าง

     (3) ตอนนั้นวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่าการออกกำลังกายช่วยให้โรคหลอดเลือดหัวใจตีบดีขึ้นได้จากการเปิดหลอดเลือดฝอยสำรองขึ้นมาใช้ จึงรักษาคนไข้โรคนี้โดยการห้ามออกกำลังกาย ซึ่งทำให้กลุ่มที่ไม่ผ่าตัดโรคเดินหน้าไปอย่างรวดเร็วและตายเร็ว

     (4) ตอนนั้นวงการแพทย์ยังไม่มีความรู้ว่าอาหารพืชเป็นหลักมีผลทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจถอยกลับได้ จึงไม่มีการสอนให้ผู้ป่วยกินอาหารแบบมีพืชเป็นหลัก

     มาสมัยนี้เรามีความรู้แล้วว่าการออกกำลังกายลดอัตราตายคนเป็นหัวใจขาดเลือดลงได้ รู้แล้วว่าอาหารพืชเป็นหลักทำให้โรคถอยกลับได้ รู้แล้วว่าใช้ยาสะแตตินกรณีไขมันสูงจะลดอัตราตายจากโรคได้ รู้แล้วว่าใช้ยาแอสไพรินจะลดอัตราตายได้ ดังนั้นหากเราควบรวมการปรับอาหาร การออกกำลังกาย และการใช้ยาลดไขมันและแอสไพรินในการรักษาผู้ป่วย LM โดยไม่ต้องผ่าตัดบายพาส จะมีผลดีเท่าการผ่าตัดบายพาสหรือไม่ ตรงนี้ยังไม่มีคำตอบ เพราะยังไม่ใครทำวิจัยเพื่อพิสูจน์เรื่องนี้เลย วิธีทำงานของแพทย์แผนปัจจุบันคืออาศัยหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่มาแนะนำผู้ป่วย นอกเหนือจากนั้นหากไม่มีหลักฐานต้องให้ผู้ป่วยตัดสินใจเอง ดังนั้นคำแนะนำของผมก็คือคุณควรจะเดินหน้าทำผ่าตัดบายพาส (CABG) โดยไม่ต้องรีรอ ส่วนเรื่องการปรับเปลี่ยนอาหาร การเริ่มการออกกำลังกายนั้นเป็นสิ่งที่จะต้องทำอยู่แล้ว คุณก็ทำไปเลย ไม่เกี่ยวกับเรื่องผ่าตัด เมื่อต้องผ่าตัดก็ต้องผ่าตัด อย่าไปโยเยเอาอย่างคนนั้นคนนี้เขาไม่เห็นต้องผ่าตัดเลย โรคของแต่ละคนไม่เหมือนกัน โรคของคุณหากให้ผมแนะนำ ผมแนะนำว่าสมควรต้องผ่าตัดครับผม ถ้าคุณจะไม่ผ่าตัดก็ทำได้ เพราะคุณเป็นเจ้าของชีวิตคุณตัดสินใจเองได้ จะเป็นการตัดสินใจที่ถูกหรือผิดผมไม่รู้เพราะความรู้ของผมจำกัดอยู่แค่เท่าที่หลักฐานวิทยาศาสตร์มี ไม่ต้องไปเที่ยวถามหลายหมอ เพราะหมอคนอื่นก็ไม่มีใครรู้ คงมีอยู่คนเดียวเท่านั้นที่จะรู้คือ..ยมพบาล

     อนึ่ง อันนี้ไม่เกี่ยวกับเรื่องของคุณหรอกนะ แต่ไหนๆก็พูดถึงโรคหลอดเลือดหัวใจที่ตำแหน่ง LM แล้วขอพูดต่อเสียเลย คือมีหมออายุรกรรมหัวใจจำนวนหนึ่งที่ชอบทำบอลลูนใส่ขดลวด มักจับผู้ป่วยที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) รักษาด้วยการทำบอลลูนใส่ขดลวด ซึ่งผมไม่เห็นด้วยเลย มันเป็นการรักษาที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐานหลักวิชา ไม่ใช่ gold standard เพราะงานวิจัยชื่อ SYNTAX trial ได้สุ่มตัวอย่างผู้ป่วยที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ไปรักษาสองแบบเปรียบเทียบกัน คือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ กับการทำผ่าตัดบายพาส พบว่าพวกที่รักษาแบบบอลลูนใส่สะเต้นท์มีอัตราต้องกลับมาทำใหม่และอัตราตายสูงกว่าพวกที่ทำผ่าตัดบายพาส (แหะ..แหะ ขอโทษ อันนี้ไม่เกี่ยวกับคุณหรอก แต่ขอถือโอกาสแขวะหมอโรคหัวใจด้วยกัน)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  Chaitman BR, Ryan TJ, Kronmal RA, Foster ED, Frommer PL, Killip T. Coronary Artery Surgery Study (CASS study): comparability of 10 year survival in randomized and randomizable patients. J Am Coll Cardiol. 1990 Nov;16(5):1071-8.
2. Mohr FW1, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.  Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5.
3. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
4. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.