สวัสดีค่ะคุณหมอ
     มีเรื่องอยากปรึกษาคุณหมอ แต่จะเขียนให้กระชับเพื่อเป็นการไม่รบกวนเวลาคุณหมอ เพื่อขอความเห็นค่ะ คุณพ่อ แน่นหน้าอก เข้ารพ. … คุณหมอวินิจฉัยเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น ทำบอลลูนให้ก่อน 1 เส้น ที่เห็นสมควรทำก่อน หลังทำพักฟื้นรพ  คุณพ่อฟื้นตัวดีมาก คุณหมอเห็นสมควร แนะนำทำต่อ 2 เส้น เสาร์ – 1 เส้น อาทิตย์,จันทร์ -พักฟื้น อังคาร – 2 เส้น พุธ-  กลับบ้านถึงบ้าน 19:00
     พฤ- 11:00 กลับถึงบ้านไม่ถึง 24 ชม. เลยหลังจากกินข้าวเสร็จ มีอาการแน่นหน้าอกเหมือนเดิม นำส่ง รพ. หมอแจ้งว่า ลิ่มเลือดหัวใจตันทั้ง 3 เส้น คุณพ่อไม่ตอบสนองใดใด ต้องใส่เครื่อง ECMO หมอขอปรึกษา ในการทำ บายพาส ทำบายพาสต่อ โดยบอกว่าโอกาสรอด20% ทำบายพาสเสร็จ 1 วัน วัน1- กระดิกนิ้วได้ เท้าได้เล็กน้อย วัน2- ลืมตา กรอกตา บีบมือ รับรู้ วันนี้ดี วัน3 – น้ำท่วมปอด ล้างไต หมอให้ยานอนหลับพัก 4-5 คือวันนี้ ยังคงไม่รู้สึกตัวดีเหมือนวันที่2
     หมอเจ้าของไข้ บอกว่า หมอขอโทษ อาการนี้ คือ 1 ใน แสน ตลอดชีวิตการเป็นอาจารย์หมอหัวใจ ไม่เคยพบ ที่คนไข้ไม่ตอบสนองต่อยาสลายลิ่มเลือด 75 มก. ที่ให้กลับบ้าน ตลอดเวลาที่อยู่รพ. ให้ยาตัวนี้
แต่ปริมาณเป็น 75 มก. x 8 เม็ด หรือเรียกว่าเป็นโดสสูงกว่ากลับบ้าน อยู่รพ หลายวันจึงไม่มีอาการให้เห็น
พอกลับบ้าน ได้ยา 75 มก. จำนวน 1 เม็ดคนไข้มีอาการไม่ตอบสนองต่อยา จึงเกิดลิ่มเลือด อุดตัน 3 เส้น
* ตอนมารักษารอบ2 ที่แน่นหน้าอก คุณพ่อมาถึง รพ. ทันเวลา รู้สึกตัวแต่เริ่มตัวเย็นมาก หมอแจ้งว่า หัวใจและสมองขาดเลือด 1-2 นาที กล้ามเนื้อหัวใจและสมอง เสียหายบางส่วน ภายหลังบอกว่า กล้ามเนื้อหัวใจเสียหายกว่า 50% กล้ามเนื้อ เท่าไหร่ถึงมีชีวิตอยู่ได้คะ ปัจจุบันห้อง ccu
     กรณีแบบนี้ หนูต้องทำอย่างไรต่อไป อาการคุณพ่อ มีโอกาสรอดชีวิตขนาดไหนคะ หรือต้องดูไป วันต่อวัน แบบหมอบอก และเรา สามารถเรียกร้องอะไร จากคุณหมอหรือรพ. ได้บ้าง ในเรื่องที่ว่า ยาไม่มีผลต่อการสลายลิ่มเลือด ทำไมถึงไม่มีการเทสต์ยาให้แน่นอนก่อนคนไข้กลับบ้าน
     มีความหวัง ว่า คุณพ่อหาย จะพาไปหาเข้าแคมป์กับคุณหมอสักครั้ง ปกติคุณพ่อรักษาสุขภาพมากกว่าใครในบ้าน และเป็นหัวหน้าครอบครัว ตอนนี้รู้สึกว่า มีเงิน 10 ล้านก็คงไม่พอกับค่ารักษาพยาบาล เพราะวันเดียวบาสพาส ก็ 2 ล้านแล้ว เคยถามคุณพ่อว่าทำไมถึงเลือกที่นี่ คุณพ่อบอกว่าชอบรพ นี้ มีศูนย์หัวใจที่ดีที่สุดแห่งหนึ่ง ขอบพระคุณคุณหมอนะคะ เข้าใจว่าคุณหมองานเยอะ แต่หนูหวังว่าวันหนึ่งคุณหมอจะตอบเมลล์ ค่ะ
(ชื่อ) …

…………………………………………………………..

ตอบครับ

     ผมสรุปเอาจากจดหมายว่าคุณพ่อเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) แล้วเข้าโรงพยาบาล ได้รับการทำบอลลูนใส่ลวดถ่างสามครั้งซึ่งประสบความสำเร็จด้วยดี แต่กลับบ้านแล้วเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) จากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดที่เพิ่งทำบอลลูนไป หมอพยายามแก้ไขด้วยการทำผ่าตัดบายพาส แล้วโคม่า หัวใจล้มเหลว ไตวายเฉียบพลัน ต้องอยู่ในเครื่องช่วยหัวใจและฟอกเลือดแทนปอด (ECMO) มา 5 วัน หมดเงินไป 2 ล้าน ทั้งหมดคือเรื่องโดยสรุป เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ผ่าตัดบายพาสแล้วหัวใจไม่ฟื้น ต้องเข้าเครื่องช่วยหัวใจและฟอกเลือดแทนปอด (ECMO) แล้วจะทำยังไงต่อไปดี ตอบว่าต้องรอผลการรักษาของแพทย์อย่างเดียวเลยครับ ส่วนของผู้ป่วยไม่มีอะไรจะทำได้เลยในตอนนี้

     2. ถามว่าคุณพ่อมีโอกาสรอดมากแค่ไหน โห..คำถามนี้ผมตอบไม่ได้หรอกครับ เพราะไม่มีข้อมูลครบถ้วนเฉพาะกรณี ผมได้แต่บอกสถิติผู้ป่วยหลังผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจที่กล้ามเนื้อหัวใจเสียหายจนถอดเครื่องหัวใจและปอดเทียมไม่ได้ ต้องเอาเครื่อง ECMO เข้าไปใส่แทน (CABG-ECMO subgroup ) อย่างคุณพ่อคุณนี้มีอัตราตายภายในหนึ่งปี = 77.2% ครับผม อัตราตายนะ ไม่ใช่อัตรารอด

     3. ถามว่าทำบอลลูนเสร็จเรียบร้อยดีแต่หมอให้ยาต้านเกล็ดเลือดกลับบ้านแล้วไม่กี่วันก็เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดที่เพิ่งทำไป จะฟ้องร้องเอาค่าเสียหายกับโรงพยาบาลหรือหมอได้ไหม ตอบว่าไม่ได้หรอกครับ เพราะศาลจะสั่งให้หมอหรือโรงพยาบาลจ่ายเงินชดเชยให้คนไข้ในสองกรณีเท่านั้น คือ (1) ศาลตัดสินว่าหมอประมาทเลินเล่อ (2) ศาลตัดสินว่าหมอทำการรักษาผิดวิธี หรือผิดหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน

     ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้ หลังทำบอลลูนแล้วคุณหมอเขาให้ยาต้านเกล็ดเลือดในขนาดปกติตอนกลับบ้านนั้นหมอท่านทำของท่านถูกต้องดีแล้วไม่ใช่เป็นการประมาทหรือการรักษาผิดวิธี

     และการที่คนไข้เกิดลิ่มเลือดอุดตันขึ้นแม้จะได้ยาต้านเกล็ดเลือดในขนาดปกติก็เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการทำบอลลูนที่รู้อยู่แล้วว่ามันมีโอกาสเกิดได้ ซึ่งผู้ป่วยต้องยอมรับ เพราะสถิติในภาพรวมที่ทุกฝ่ายรู้อยู่แล้วตั้งแต่ก่อนเข้าทำบอลลูนก็คือประมาณ 50% หรือครึ่งหนึ่งของคนทำบอลลูนขยายหลอดเลือดจะเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดที่ทำไปภายในเวลา 5 ปีแรกแม้ว่าจะใช้ยาต้านเกล็ดเลือดระดับเต็มแม็ก ส่วนใหญ่จะเกิดในหนึ่งปีแรก เมื่อเราเข้าทำบอลลูนเราต้องยอมรับภาวะแทรกซ้อนนี้อยู่แล้วโดยปริยาย

     4. ถามว่าผู้ป่วยทำบายพาสวันเดียวหมดไปสองล้านบาท แถมต้องเข้าเครื่อง ECMO อีกไม่รู้นานเท่าใด ทำท่าจะหมดตัวแล้วจะทำอย่างไรดี ตอบว่าก็ย้ายไปรพ.ที่มีสิทธิ 30 บาทสิครับ เปิดเน็ทเอาเลขบัตรประชาชนถามเข้าไปว่ารพ.ตามสิทธิ์ของคุณคือรพ.ไหน ไม่ต้องกลัวว่าเขาจะไม่มีเตียงรับ เพราะตามกฎกติกา หากคุณแจ้งขอใช้สิทธิ์กับเขาในสามวันเขาต้องมารับผู้ป่วยไป ถ้าเขาไม่มารับหรือไม่มีเตียงรับ เขาต้องจ่ายเงินให้รพ.เอกชนที่รักษาผู้ป่วยอยู่ (ในวงเงินที่กฎหมายกำหนด) แล้วคุณไม่ต้องกลัวว่าโรงพยาบาลเอกชนที่รักษาอยู่เขาจะตุกติกนะ แค่คุณบอกแพทย์ที่รักษาว่าเงินหมดแล้ว แพทย์ท่านก็จะเข้าใจและหาทางช่วยเหลือสุดความสามารถให้คุณได้ย้ายไปรพ.ตามสิทธิ์ 30 บาทเพราะตัวแพทย์เองเขาก็ไม่มีความสุขหรอกที่เห็นคนไข้ที่เขารักษาหมดเนื้อหมดตัวแถมโรคก็ยังไม่หาย ในกรณีที่คุณยังไม่นอนใจก็ให้คุณทำหนังสือถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาลแห่งนั้นไว้อีกชั้นหนึ่งว่าคุณหมดเงินแล้วและได้ขอย้ายไปรพ.ตามสิทธิ์แล้ว ในระหว่างที่ยังย้ายไม่ได้นี้ ขอความอนุเคราะห์จากทางรพ.ตามควรแก่กรณี และคุณมีเจตนาที่จะเลื่อนการรักษาที่จำเป็นแต่มีค่าใช้จ่ายสูงใดๆไปทำที่โรงพยาบาลตามสิทธิ์เมื่อได้ย้ายไปแล้ว แจ้งไว้แค่นี้แหละ รายจ่ายในบิลของคุณก็จะลดลงเหลือแต่ที่จำเป็นจริงๆเท่านั้น

      5. หวังว่าถ้าคุณพ่อหายจะพาไปเข้าแคมป์หมอสันต์สักครั้ง ตอบว่าอย่าไปอยู่กับความหวังโน่นหวังนี่หรืออยู่กับความกลัวโน่นกลัวนี่เลยครับ ทั้งความหวังกับความกลัวมันก็เลวพอๆกัน เพราะมันล้วนลากเราออกจากชีวิตจริงที่เดี๋ยวนี้ไปอยู่กับอนาคตที่ไม่มีอยู่จริง อยู่กับความเป็นจริงที่ตรงหน้าเดี๋ยวนี้ดีกว่า รับมือกับมันไปทีละช็อต คุณวางแผนอนาคตได้ วางแผนแล้วก็หันมาโฟกัสแต่ขั้นตอนที่ต้องทำที่เดี๋ยวนี้ ขั้นตอนต่อจากนี้ยังไม่ต้องไปสนใจ อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด อะไรจะเกิดก็รับได้ทั้งนั้น นี่เป็นวิธีใช้ชีวิตที่ดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chang CH, Chen HC et al. Survival Analysis After Extracorporeal Membrane
Oxygenation in Critically Ill Adults. A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2016;133:2423-2433. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019143.