รักษาโรคไตเรื้อรังอยู่ ได้รับยาฉีดกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด erythropoienin เป็นประจำ บางครั้งแม้ Hb สูงเกิน 12 ก็ยังได้ยาฉีดอยู่ ได้อ่านพบว่าการฉีดยานี้ทั้งๆที่ Hb สูงเกิน 12 แล้วมีผลทำให้เสียชีวิตมากขึ้น ทำให้กังวล

……………………………………………

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. ประโยชน์ของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (Erythropoietin)

     ผมเรียกชื่อยานี้ว่า Epo ละกันนะ ตั้งแต่มียานี้ออกมาเมื่อยี่สิบปีก่อน ชีวิตของคนป่วยโรคไตเรื้อรังดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด การที่ยานี้ช่วยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงทำให้โรคโลหิตจางซึ่งเกิดจากไตผลิต Epo ไม่ได้กลับดีขึ้นทันที ทำให้ความทุพลภาพลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยออกกำลังกายได้มากขึ้น สมองแจ่มขึ้น คุณภาพชีวิตดีขึ้น อัตราตายจากโรคหลอดเลือดก็ลดลงด้วย ดังนั้นการใช้ยานี้ดึงปริมาณเม็ดเลือด (ซึ่งวัดจาก Hb หรือ Hct ก็ได้) ขึ้นมาใกล้ระดับปกติ คือให้ Hb อยู่ประมาณ 11-12 gm/dl หรือ Hct อยู่ประมาณ 33 – 36% จึงมีแต่ได้กับได้ และถือเป็นมาตรฐานการรักษาที่ยอมรับกันทั่วไป (การเทียบค่า Hb กับ Hct ให้ใช้สูตร Hct = Hb x 3)

 ประเด็นที่ 2. ผลเสียของยา Epo เมื่อพยายามดึง Hb ให้สูงระดับ 13 mg/dl ขึ้นไป

     เมื่อยา Epo มันดีกับคนเป็นโรคไตเรื้อรังมากเหลือเกิน จึงเกิดคำถามว่าทำไมเราไม่ให้ยาจนดึงปริมาณเม็ดเลือดแดงขึ้นมาเท่าคนปกติละ นำไปสู่งานวิจัยในยกที่หนึ่งชื่อ Normal Hematocrit Study (NHS) ซึ่งเอาคนไข้โรคไตเรื้อรังมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีด Epo โดยตั้งเป้าให้ได้ค่า Hct 30% เป็นอย่างต่ำ อีกกลุ่มหนึ่งตั้งเป้าให้ได้ 42% (หรือ Hb = 13) เป็นอย่างต่ำ เพิ่งทำวิจัยไปได้ไม่นานก็ต้องหยุดกลางคันเพราะกลุ่มที่จะเอา Hb 13 ขึ้นไปนั้นทำท่าว่าจะตายและเกิดหัวใจวายมากกว่า คือหยุดวิจัยกลางคันด้วยเหตุผลทางจริยธรรม แต่ข้อมูลที่ได้นั้นไม่พอที่จะแสดงนัยสำคัญของความแตกต่างระหว่างทั้งสองกลุ่ม เรียกว่างานวิจัยนี้สรุปอะไรเป็นตุเป็นตะยังไม่ได้ 

     ยกที่สอง เป็นงานวิจัยชื่อ Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR Study) เอาคนไข้โรคไตเรื้อรังมาจับฉลากเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีด Epo โดยมุ่งเอา Hb 13.5 ขึ้นไป อีกกลุ่มหนึ่งมุ่งเอาแค่ 11.3 ก็พอ ทั้งนี้เอาจุดจบเลวร้ายสี่อย่างคือ ตาย อัมพาต หัวใจวาย หัวใจล้มเหลว เป็นตัววัดผล ผลวิจัยพบว่าถ้ามองจุดจบที่เลวร้ายแยกกันทีละอย่าง ทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันเลย จึงฟันธงอะไรไม่ได้อีกแล้ว แม้ว่าถ้าเอาจุดจบที่เลวร้ายทั้งสี่อย่างมานับรวมกันจะพบว่ากลุ่มที่จะเอา Hb 13.5 ขึ้นไปมีจุดจบที่เลวร้ายสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญก็ตาม

     จึงนำมาสู่ยกที่สาม คืองานวิจัย Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment With Epoetin Beta (CREATE Study) ซึ่งเปรียบเทียบการฉีด Epo ในคนไข้เตรียมล้างไต กลุ่มหนึ่งเอา Hb ถึง 13.0- 15.0 g/dL เปรียบเทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งเอา Hb แบบมักน้อยแค่ 10.5-11.5 g/dL ก็พอ ผลวิจัยปรากฎว่าเกิดจุดจบที่เลวร้ายไม่ต่างกันเลยระหว่างทั้งสองกลุ่ม แม้ว่ากลุ่มที่จะเอา Hb สูงๆจะเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดมากกว่า มีความดันสูงมากกว่า และโรคไตเรื้อรังเดินหน้าเร็วกว่าก็ตาม

     งานวิจัยทั้งสามนี้แม้จะฟันธงผลไม่ได้ชัดเจน แต่ก็ทำให้วงการแพทย์เริ่มแหยงๆว่ายา Epo อาจจะไม่ปลอดภัยหากตะบันจะเอา Hb สูงๆระดับ 13 ขึ้นไป มูลนิธิโรคไตอเมริกัน (NKF) จึงออกคำแนะนำ (guideline) ว่าฉีด Epo เอาแค่ให้ได้ Hb 11.0 – 12.0 g/dL ก็พอแล้ว ถ้าโลภมากจะเอา Hb 13 ขึ้นไปอาจเสียมากกว่าได้นะ

ประเด็นที่ 3. ความกังวล

     ในกรณีของคุณ ถ้าคุณหมอของคุณตั้งใจจะเอา Hb สูงๆเพราะท่านชอบของท่านแต่คุณกังวล คุณก็คุยกับคุณหมอของคุณสิครับ ถ้อยทีถ้อยหารือ อย่างน้อยก็ชวนกันยึดตาม NKF guideline คือเอา Hb 11-12 ก็น่าจะตกลงกันได้ แต่ถ้าคุณหมอท่านไม่ได้ตั้งใจจะเอาสูงแต่ลืมดูผลเลือดอันนั้นมันเป็นประเด็นความพลั้งเผลอก็อย่าว่ากันเลย เพราะของมันเผลอกันได้ อย่าลืมว่าเป้าหมาย Hb เป็นแค่แนวทางประกอบการใช้ยา มันไม่ได้เป็นเรื่องคอขาดบาดตายอะไร

     ตัวความกังวลเสียอีกที่เป็นเรื่องคอขาดบาดตาย ทุกวันนี้พอมีข้อมูลในอินเตอร์เน็ทมาก ผู้ป่วยก็พลอยมีประเด็นให้ต้องกังวลมากขึ้นด้วย เพราะผู้ป่วยเกือบจะร้อยทั้งร้อยมักจมอยู่ในโลกของความคิดมาตั้งแต่อ้อนแต่ออด คือมีแนวโน้มจะคิดโน่นคิดนี่อยู่แล้ว พอมีข้อมูลอะไรมาแหย่นิดหนึ่งก็ตกหลุมความคิดถอนตัวไม่ขึ้นเลย เท่ากับเป็นโรคเรื้อรังแล้วหมดโอกาสได้ใช้ชีวิต เพราะไปมัวแต่กังวลกับโรค กังวลก็คือตีตั๋วล่วงหน้าไปอยู่ในอนาคตซึ่งไม่ได้มีอยู่จริง แต่ชีวิตใช้กันที่เดี๋ยวนี้ คนที่มีความกังวล จึงเป็นคนที่ไม่ได้ใช้ชีวิต ดังนั้นการจะใช้ประโยชน์จากข้อมูลอินเตอร์เน็ทควรต้องฝึกวางความคิดควบคู่กันไปด้วย ถ้าเป็นคนที่จมอยู่ในความคิดแบบถอนตัวไม่ขึ้นและยังวางความคิดไม่เป็นหรือวางแล้วแต่วางไม่ลง ผมแนะนำว่าอย่าไปยุ่งกับข้อมูลในอินเตอร์เน็ทเสียเลยดีกว่า ชีวิตจะสุขสบายกว่านะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์