กราบเรียน คุณหมอครับ

ผมขอความกรุณาคุณหมอรบกวนเวลาสอบถามเรื่องทาน Aspirin หน่อยนะครับ
คุณพ่อผมอายุ 68 ปีแล้วครับ เบื้องต้น เมื่อตอนอายุ 63 ปี คุณพ่อเริ่มมีอาการของโรค MDS โดยตอนนั้น ตรวจค่า CBC ได้ platelet ประมาณ 50000 กว่าๆ หลังจากที่หัวแม่โป้งเท้าเดินไปชนแล้วเลือดไหลไม่หยุด จึงไป รพ และครั้งนั้นทาง รพ. ได้ตรวจค่า CBC จึงได้ทราบว่าค่าเกล็ดเลือดต่ำกว่าเกณฑ์
แต่ ณ.เวลานั้นคุณพ่อยังไม่ได้คิดอะไรมาก เนื่องจาก กินข้าวลง ทานข้าวได้ เดินได้เหมือนคนปกติแข็งแรง หลังจากนั้นตอนอายุ 65-66 ปี เริ่มมีอาการเจ็บคอไม่ค่อยหาย  ต้อง admit ให้ยาฆ่าเชื้อ ปีนึง 2 ครั้ง คุณหมอทางด้านโลหิตวิทยา ได้เริ่มให้ยา androgen กับ steriod เพื่อเพิ่มค่าเม็ดเลือดขาว
ขณะที่คุณพ่อได้รับยาอยู่นั้น ได้ไป ตจว. และนอนค้างห้องที่ไม่สะอาด จึงติดเชื้อวัณโรคกลับมา หลังจากทานยารักษาวัณโรค ค่าเม็ดเลือดแดงก็ drop ลงทันที เริ่มมีการให้  red pack cell ตามอาการ ขณะรักษาวัณโรคอยู่ ( ใช้สูตร 9 เดือน ) ได้เจอ Mycotic Aneurysm ตรงที่คอซึ่งไม่สามารถใช้ stent ได้ คุณหมอจึงต้องผ่าแบบเปิด ก่อนจะทำคุณหมอได้ฉีดสีประเมิณหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจไม่มีปัญหาอะไร 100%, ลิ้นหัวใจ98% แต่ได้เจอเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น 20%, 50% 70% โดยที่คุณพ่อไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอกมาก่อน คุณหมอเลยแจ้งว่าไหนๆก็ต้อง ผ่าแบบ open แล้วก็จัดการทั้ง Aneurysm และ by pass หัวใจไปเลย การผ่าตัดออกมาไม่มีปัญหาครับ หลังจากนั้น ก็ได้ทำ stent ที่ Thoracic aortic aneurysm ต่อ ณ. ตอนนี้ยังเหลือเส้น Abdominal aneurysm ซึ่งคุณหมอแจ้งว่าต้องรอสั่งทำจาก ตปท. เพราะเส้นนี้ต้องใช้สั่งทำตามแต่ละคนเลย ใช้แบบมาตรฐานไม่ได้ครับ
ผมเลยขอเรียนถามคุณหมอหน่อยนะครับ
ตอนนี้คุณพ่อค่อนข้างจะซีดเมื่อทาน ASA 81 mg. , หลังจากทำ CABG และ stent ที่ทรวงอกมาแล้ว 1 ปีครึ่ง พอที่หยุด ASA ได้ไหมครับ หรือจะต้องทานตลอดชีวิตครับ ?
เพราะเดือนที่แล้วคุณหมอจะส่องกล้องที่ลำไส้ (เนื่องจากมีสาเหตุที่ให้เลือดไป 6 ถุง ค่า Hb ก็ขึ้นมาจาก 5.9–> 7.9  ก่อนจะกลับบ้านคุณพ่อแจ้งว่าถ่ายเป็นสีดำ คุณหมอเลยไม่ให้กลับและอยู่ต่อ เพื่อส่องกล้องครับ )คุณหมอเลยสั่งหยุด ASA เกือบ 1 เดือน ช่วง 1 เดือนนั้น ค่า Hb คุณพ่ออยู่ที่ 8.1 ตลอดโดยที่ไม่ต้องให้เลือดเลยครับ และพอให้เลือด 2 packs ขึ้นเป็น 11 กว่าๆ เลยครับ พอกลับมาทาน ASA ได้ 1 สัปดาห์ Hb ก็ drop จาก 11.x–>8.1 ครับ
ผลของการส่องกล้องครั้งแรกเจอ สะเก็ดเลือด ( ที่ทำให้คุณพ่อถ่ายเป็นสีดำ ) พอส่องครั้งที่สองสะเก็ดหายไปหมดแล้ว และไม่มีสิ่งผิดปกติ แต่เหลือมุมขวาบนของลำไส้คุณหมอส่องไม่ถึงทั้งสองครั้งครับ เพราะมันตีบ คุณหมอส่องกล้องจึงตอบอะไรไม่ได้ว่ายังมีรั่วส่วนนั้นไหม
คุณหมออายุกรรมเลย ฉีดสีดู พบว่าผนังลำไส้มันหนาตัวขึ้นมานิดหน่อย แต่ยังสรุปไม่ได้ว่าเป็นมะเร็งไหม เลยรอฉีดสีอีกทีเมื่อ 1 เดือนข้างหน้าครับ
คุณหมอส่องกล้องแจ้งก่อนเห็นผลฉีดสีว่า ไม่ค่อยมีคนเป็นมะเร็งส่วนนั้น แต่หลังฉีดสีคุณหมออายุรกรรมบอก 50-50  คุณหมอว่าแนวโน้มอันตรายมากไหมครับ?
โรค MDS คุณพ่อเป็นแบบ Hypocellular MDS multilineage dysplasia blast 7% จาก BM Biopsy ล่าสุดครับ ต้องฉีด Filgrastim 480 mg. สัปดาห์ละ 2 เข็มครับเพื่อกระตุ้นเม็ดเลือดขาว ซึ่งตอบสนองได้ดีครับ
ส่วน EPO 40000 IU ฉีดทีไร เลือดออกตามปากหรือทวาร หรือทางปัสสวะ ไม่ก็ขึ้นผื่นแดงๆ ไล่ไปตั้งแต่อกลงท้อง แล้วก็หายไปภายใน 1-2 วัน
ไม่ฉีดก็ไม่เป็นครับ คุณหมอด้านโลหิตวิทยาเลยสรุปว่าEPO ไม่ได้ผลเลยเลิกฉีดครับ
ทางด้านเกร็ดเลือดไม่ค่อย critical ครับ  ส่วนมากจะอยู่ที่ 80000-100000 นานๆ จะเหลือ 60000 ทีนึงครับ คุณหมอจะเติมต่อเมื่อจะทำอะไรที่ต้องให้เกร็ดเลือดเกิน 100000 เท่านั้นครับ
เป็นไปได้ไหมครับว่า EPO ได้ผลแต่ระบบเส้นเลือดเขาอ่อนแอ จึงรั่วออกมาจากจุดต่างๆประกอบกับทาน ASA ด้วยครับ?
คุณพ่อมักจะบ่นปวดหลังเสมอๆ ถ้าทาน Arcoxia ก็หายครับ แต่ล่าสุดคุณหมอได้เปลี่ยนเป็น ultracet แทน เพราะคุณหมอด้านหัวใจไม่ค่อยชอบให้ทาน Arcoxia เท่าไหร่เนื่องจากยามักจะสร้างปัญหาให้กับหัวใจ
คุณพ่อได้เคย x-ray,MRI โดยคุณหมอ orthopedic คุณหมอแจ้งว่ากระดูกปกติ น่าจะปวดมาจากกล้ามเนื้อช่วงเอวต้องมาพยุงมาก เลยทำให้ปวดครับ คุณหมอไม่ได้ทำการนัดต่อแล้วเพราะไม่น่าจะมีอะไรในส่วนของ orthopedic
การที่คุณพ่อปวดหลังสาเหตุเกิดจากที่เขาไม่ค่อยออกกำลังกาย หรือว่าเพราะ Abdominal aneurysm ครับผม? ( เมื่อราวๆ 1 ปีที่แล้ว เส้นผ่าศูนย์กลางอยู่ที่ 4.8 cm. ครับ )
ค่า Ferritin คุณพ่ออยู่ที่ประมาณ 4000 ทาน Deferasirox อยู่ครับ แต่ค่า Sodium อยู่ที่ 124
เท่าที่ผมทราบถ้ามันต่ำมากๆจะทำให้ซึม ที่ผ่านมาคุณหมอด้านโรคไตใช้วิธีจำกัดน้ำ 1 ลิตร/ วัน ถึงจะได้ผล ทานเม็ดเกลือเท่าไหร่ก็ไม่ขึ้นเลย
การที่ค่า Ferritin สูง มันอันตรายมากไหมครับ และค่า Sodium ต่ำ ให้ทำผู้ป่วยซึม และมีผลข้างเคียงอื่นๆที่ผมควรระวังไหมครับ?
ขอขอบพระคุณคุณหมอมากๆครับ หากจะสละเวลาตอบคำถามผมครับ เนื่องจากโรคนี้คนเป็นน้อยมาก  และแต่ละคนก็มี gene mutation ต่างกัน
การรักษาจึงยิ่งยากขึ้นไปอีก เพราะแต่ละคนก็ตอบสนองกับยาแตกต่างกันครับ หากคุณหมอมีแนวทางปฎิบัติตัวผมก็จะได้นำไปแจ้งคุณพ่อเพื่อปฎิบัติตามที่คุณหมอแนะนำครับ
ด้วยความเคารพ

…………………………………………………

ตอบครับ

     ผู้ป่วยอายุ 68 ปี เป็นโรคซับซ้อนหลายโรค ผมสรุปเป็นปัญหาเรียงลำดับตามความสำคัญดังนี้

     1. โรคไขกระดูกเสื่อม (myelodysplastic syndrome – MDS) ซึ่งทำให้เกิดโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ และเลือดออกง่าย
     2. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือหัวใจขาดเลือด (IHD) ซึ่งผ่าตัดบายพาสไปแล้ว และกินยาแอสไพรินซึ่งทำให้เลือดออกง่าย
     3. ภาวะเลือดออกในลำไส้ จากจุดที่สงสัยว่าอาจเป็นมะเร็งลำไส้แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้
     4. โรควัณโรคซึ่งรักษาด้วยยาครบแล้ว
     5. โรคหลอดเลือดแดงที่คอโป่งพองจากการติดเชื้อ (mycotic aneurysm) ซึ่งรักษาด้วยการผ่าตัดใส่หลอดเลือดเทียมไปแล้ว
     6. โรคหลอดเลือดใหญ่ที่หน้าอกโป่งพอง (thaoracic aortic aneurysm – TAA) ซึ่งผ่าตัดใส่หลอดเลือดเทียมไปแล้ว
     7. โรคหลอดเลือดใหญ่ที่ท้องโป่งพอง (abdominal aortic aneurysm – AAA) ซึ่งมีแผนว่าจะผ่าตัดใส่เส้นเลือดเทียมในไม่กี่เดือนข้างหน้า
     8. อาการปวดหลังซึ่งอาจเกิดจาก AAA หรือปวดกล้ามเนื้อหลังก็ได้ แต่จำเป็นต้องใช้ยาบรรเทาปวด
     9. ภาวะโซเดียมต่ำซึ่งอาจจะเกิดจากโรคไตเรื้อรังชนิดสูญเสียเกลือ (salt wasting nephropathy) หรือจากพิษของสาระพัดยาที่ได้ก็ยังไม่รู้
     10. ภาวะพิษของเหล็กและเหล็กคั่งค้างในร่างกายจากเม็ดเลือดแตกและการถ่ายเลือดซ้ำซาก

     โห.. สิบโรค สิบเรื่อง แต่ละเรื่องก็มียามาให้สองสามตัว รวมยาแล้วน่าจะมีสักยี่สิบตัว คุณไม่ได้ให้ชื่อยาทั้งหมดมาแต่ผมก็พอเดาได้ว่าน่าจะยังมีอีกปัญหาเป็นปัญหาที่สิบเอ็ด คือปัญหายาตีกัน ซึ่งหมอเขายังไม่ได้ไฮไลท์ตอนนี้ ผู้ป่วยที่เป็นโรคหนักและซับซ้อนขนาดนี้ผมตอบคำถามให้คุณทางไปรษณีย์ไม่ได้หรอกครับ การจะแนะนำอะไรต้องมีข้อมูลมากกว่านี้อีกเพียบ ต้องได้ตรวจร่างกายผู้ป่วยด้วย จึงเป็นไปไม่ได้ที่จะตอบคำถามให้ได้เป็นเนื้อเป็นหนังทางบล็อกนี้ ผมแนะนำให้คุณจับเขาคุยกับคุณหมอผู้เชี่ยวชาญทั้งหลายที่ดูแลคุณพ่ออยู่ ซึ่งผมนับแล้วมีไม่น้อยกว่า 8 ท่าน คุณต้องจับเข่าคุยไปทีละท่าน รวมแล้ว 16 เข่า (หิ หิ พูดเล่น) จึงจะสรุปแผนการรักษาที่เป็นของจริงแท้มีประโยชน์ได้ ตัวผมนั้นทำได้แค่ตอบคำถามให้คุณแบบข้างๆคูๆ ดังนี้

     1. ถามว่าจะเลิกกินยาแอสไพรินได้ไหม ตอบว่าการใช้ยาแอสไพรินหลังการทำผ่าตัดบายพาสก็ดี หลังการผ่าตัดใส่หลอดเลือดเทียมที่หลอดเลือดใหญ่ aorta ก็ดี หลังการใส่หลอดเลือดเทียมที่คอหรือที่ขาก็ดี เป็นการรักษาตามประเพณีนิยม ไม่เคยมีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่พิสูจน์ได้ว่ายาแอสไพรินในกรณีเหล่านี้ช่วยลดจุดจบที่เลวร้ายให้ผู้ป่วยได้จริงหรือไม่ ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคอื่นที่มีโอกาสตายจากเลือดออกมากเช่นกรณีคุณพ่อคุณนี้ โทษของยาแอสไพรินนั้นชัด แต่ประโยชน์ยังไม่ชัด การเลิกยาแอสไพรินก็ทำได้ครับ ตำรวจไม่จับหรอก

     2. ถามว่าหมอส่องกล้องลำไส้เห็นบริเวณที่สงสัยเป็นเนื้องอกแต่อยู่ในหลืบที่ตัดชิ้นเนื้อไม่ได้บอกได้แต่ว่า 50-50 มันอันตรายไหม ตอบว่าอ้าว..แล้วหมอสันต์จะรู้ไหมเนี่ย ลำไส้ท่อนไหนผมยังไม่รู้เลย เพราะคุณไม่ได้ส่งรายงานการส่องตรวจลำไส้มาให้ดู

     3. ถามว่าเป็นไปได้ไหมที่ยากระตุ้นไขกระดูก (EPO) อาจจะได้ผลแต่คนไข้ซีดเอาซีดเอาเพราะเสียเลือดจากยาแอสไพริน ตอบว่าเป็นไปได้ครับ

     4. ถามว่าการที่คุณพ่อปวดหลังนี้เป็นเพราะไม่ได้ออกกำลังกายหรือเป็นเพราะหลอดเลือดโป่งพองที่ท้อง ตอบว่าเป็นไปได้ทั้งสองอย่างครับ แต่โอกาสจะเกิดจากหลอดเลือดที่มีขนาดแค่ 4.8 ซม.นั้นมีน้อยมากครับ

     5. ถามว่าการที่ค่า Ferritin สูง 4000 มันอันตรายมากไหมครับ ตอบว่าอันตรายมากครับ เพราะเป็นอย่างนี้อีกไม่นานตับก็จะเจ๊งและอวัยวะสำคัญอื่นๆก็จะทนพิษของเหล็กไม่ไหว..โดยเฉพาะหัวใจ

     6. ถามว่าค่า Sodium ต่ำทีให้ทำผู้ป่วยซึม มีผลข้างเคียงอื่นๆไหมครับ ตอบว่ามีครับ มีเพียบ ผลที่สำคัญที่สุดคือตาย หมายความว่าโซเดียมในเลือดต่ำนี้ทำให้ตายได้เพราะอวัยวะสำคัญทำงานไม่ได้

     7. ถามว่าหมอสันต์จะแนะนำให้ผู้ป่วยปฎิบัติตัวอย่างไร ตอบว่า

7.1 หยุดยาแอสไพริน เพราะประโยชน์ไม่ชัวร์ แต่โทษมีชัวร์ๆ
7.2 หยุดยา Arcoxia
7.3 เริ่มใช้ชีวิตใหม่ในแนวที่ทำให้ชีวิตมีคุณภาพ โดย
7.3.1 ออกแดดทุกวันเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคติดเชื้อที่จะมาหาเพราะไขกระดูกผิดปกติ
7.3.2 ออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงให้กล้ามเนื้อหลัง เช่นรำกระบอง และการยืดเหยียดต่างๆ
7.3.3 กินอาหารที่มีสารต้านอนุมูลอิสระอันได้แก่พืชผักผลไม้มากๆเพื่อให้กลไกธรรมชาติของร่างกายค่อยๆเยียวยาตัวเอง
7.4 เอายาทุกตัวไปปรึกษากับคุณหมออายุรกรรมที่รักษาอยู่เพื่อเมคชัวร์ว่าไม่มียาตัวไหนเป็นต้นเหตุให้โซเดียมต่ำ เพราะหมอแต่ละคนมักไม่รู้หรอกว่าผู้ป่วยทานยาทุกตัวอะไรบ้าง และเพราะมันมีโอกาสมากเหลือเกินที่ผู้ป่วยได้ยามากอย่างคุณพ่อของคุณนี้จะเกิดผลข้างเคียงของยาทำให้โซเดียมต่ำระดับกินเกลือวันละกำมือแล้วก็ยังเอาไม่อยู่
7.5 ใช้ชีวิตในลักษณะอยู่กับวันนี้ ยอมรับสิ่งที่เกิดขึ้น และอยู่กับมัน วันข้างหน้าอะไรจะเกิดขึ้นนั้นเอาไว้ก่อน ปักหลักอยู่กับวันนี้ อะไรมาหาก็ให้มันมา แล้วรับมือกับมันไปทีละช็อต อย่าไปคิดข้ามช็อตจะเสียเวลาที่จะมีความสุขกับการใช้ชีวิตที่เดี๋ยวนี้ไปเปล่าๆ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์