(ภาพวันนี้: ดอกสุพรรณิการ์ป่า ร่วงหล่นมาอยู่บนต้นสาบเสือ)

เรียน คุณหมอสันต์คะ
       ขอรบกวนสอบถามเกี่ยวกับโรคหัวใจของคุณพ่อค่ะ ปัจจุบันท่านอายุ 93 ปี มีโรคประจำตัวคือเบาหวาน ความดัน ไขมัน หัวใจ ยาเบาหวานปัจจุบันที่ทานคือ Diamicron 60 mg. 0.5 เม็ด และ Actos 30 mg. 0.5 เม็ด ยาความมดันมี Nebilet 5 mg. 0.25 เม็ด Plendil 5 mg. 1 เม็ด ยาลดไขมัน Simvastatin 10 mg. 1 เม็ด นอกจากนี้ยังมียาละลายลิ่มเลือด Apolets 75 mg. 1 เม็ด ซึ่งหมอสมองให้เนื่องจากเคยมีอาการวิงเวียน
      เมื่อวันที่ 14 ม.ค. 66 คุณพ่อมีอาการหายใจไม่สะดวก นอนราบและนอนตะแคงซ้ายไม่ค่อยได้ ต้องลุกขึ้นนั่งตลอดทั้งคืน ตอนเช้าวัด oxygen ได้ประมาณ 91-92จึงได้พาไปหาหมอที่ รพ. ศิริราช ปิยฯ (ห้องฉุกเฉิน) คุณหมอให้ยาขับปัสสาวะ เพิ่มยาละลายลิ่มเลือดจากทาน 1 ตัว เป็น 2 ตัว (เพิ่ม B-Aspirin 81 mg. 1 เม็ด พร้อมยาเคลือบกระเพาะ) ปรับยาลดความดันโดยเปลี่ยนจาก Plendil เป็น Entresto 50 mg. 0.5 เม็ด ตอนเช้า และ 0.5 เม็ด ตอนเย็น โดยคุณหมอแจ้งว่าเกิดหัวใจวาย น้ำท่วมปอด อัลตราซาวน์พบว่าหัวใจบางส่วนบีบตัวค่อนข้างอ่อน คุณหมอแนะให้ฉีดสี และอาจต้องทำ bypass เนื่องจากเส้นเลือดหัวใจน่าจะตีบค่อนข้างมาก (มากกว่า 3 เส้น) ซึ่งหมอแจ้งว่าการฉีดสีก็มีความเสี่ยง stroke การทำ bypass มีความเสี่ยงมาก เมื่อทำ CT Scan พบว่ามีค่า calcium score = 5425 (เพิ่มจากปี 60 ที่มีค่า calcium score = 4513) ต่อมาคุณพ่ออาการดีขึ้น หมอจึงให้ออกจาก รพ. ในวันที่ 18 ม.ค. หลังออกจาก รพ. คุณพ่อมีค่า oxygen ค่อนข้างปกติ ส่วนใหญ่เกิน 95 บางวันขึ้นไป 98-99 ความดันค่อนข้างต่ำตัวบนประมาณ 100 ต้นๆ บางวัน 90 กว่า เดินออกกำลังกายได้ และยังไม่เคยมีอาการหายใจไม่สะดวกอีก และได้พบหมอติดตามอีกครั้งในวันที่ 28 ม.ค. โดยหมอได้ยกเลิกยา B-Aspirin และยาเคลือบกระเพาะ
       จากข้อมูลข้างต้น อยากรบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอว่าควรเลือกวิธีการรักษาและปฏิบัติตัวอย่างไรดีคะ และขอสอบถามคุณหมอดังนี้ค่ะ
      1. การฉีดสีและทำ bypass ในผู้สูงอายุโดยเฉพาะที่มีอายุ 90 กว่า มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน

      2. หากเลือกใช้วิธีทานยา และปรับวิถีชีวิต ทั้งการออกกำลังกาย การทานอาหารจากพีช (low fat whole food plant-based diet) และจัดการความเครียด มีโอกาสที่หลอดเลือดที่ตีบแล้วจะกลับมาดีขึ้น ลดโอกาสการเกิด heart attack ในภายหลังได้มั๊ยคะ (ปัจจุบันได้ศึกษาแนวทางการรักษาของ Dr. Caldwell Esselstyn และ Dr. Dean Ornish) ค่ะ
      3. นอกจากปรับวิถีชีวิตตามข้อ 2 มีตัวช่วยอื่นที่จะลดโอกาสการเกิด heart attack มั๊ยคะ เช่น ทาน coenzyme q10 หรือมีสมุนไพรตัวไหนที่ช่วยรักษาโรคหัวใจมั๊ยคะ เช่น กระเทียม ขมิ้นชันฯลฯ

      4. วันที่พบหมอติดตามอาการ ผลเลือดคุณพ่อมีค่า Potassium ค่อนข้างสูง (5.2) ค่า LDL 48 Creatinine สูง (1.35) eGFR ต่ำ (44.9) ควรปฏิบัติตัวอย่างไร ต้องลดอาหารที่มี Potassium สูงมั๊ยคะ และต้องดูแลไตอย่างไรคะ

      5. การทานน้ำขิงซึ่งช่วยการไหลเวียนของเลือดจะเป็นประโยชน์มั๊ยคะ (ปัจจุบันทานยาละลายลิ่มเลือด 1 ตัว คือ Apolets 75 mg 1 เม็ด)

      6. คุณพ่อสามารถออกกำลังกายด้วยการเดิน ว่ายน้ำ แกว่งแขน ได้ใช่มั๊ยคะ มีคำแนะนำการออกกำลังกายอย่างอื่นด้วยมั๊ยคะ
      7. หากเกิดอาการ heart attack ควรปฏิบัติอย่างไรคะ (เช่น ทำ CPR เคี้ยว b aspirin หรืออมยาอมใต้ลิ้นจะเป็นประโยชน์มั๊ยคะ) หมอหัวใจที่ไปหาไม่ได้ให้ยาอมใต้ลิ้นมาค่ะ
      ขอขอบพระคุณคุณหมอมากค่ะ

………………………………………………………………………………….

ตอบครับ

1. ถามว่าการฉีดสีและทำ bypass ในผู้ที่มีอายุ 90 กว่า มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ตอบว่ามีความเสี่ยงมากส์..ส์ มีเอสต่อท้ายด้วยนะ โปรดสังเกต คือมีอัตราตายใน 30 วัน (30 day mortality) ประมาณ 25% หรือหนึ่งในสี่ ที่อัตราตายสูงเพราะท่านไม่ใช่อายุมากอย่างเดียว การคำนวณความเสี่ยงต้องคำนึงถึงการมีหัวใจล้มเหลวด้วย มีไตวายเรื้อรังด้วย ด้วยอัตราตายที่สูงขนาดนี้ประโยชน์จะคุ้มความเสี่ยงก็ต่อเมื่อเป็นการผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อรักษาชีวิตเท่านั้น กรณีของคุณพ่อนี้ท่านกลับมาอยู่บ้านได้แล้วหากจะไปทำผ่าตัดก็เป็นการผ่าตัดไม่ฉุกเฉิน (elective) ประโยชน์ที่จะได้มันไม่คุ้มความเสี่ยงหรอกครับ ผมแนะนำว่าอย่าไปสวนหัวใจเพื่อจะทำบอลลูนหรือผ่าตัดเลยจะดีกว่า

อีกอย่างหนึ่งงานวิจัย OAT trial ซึ่งเอาผู้ป่วยที่รอดตายจากฮาร์ท แอทแทค เกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วอย่างคุณพ่อคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่มให้รักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูนบายพาส) กับแบบไม่รุกล้ำ (กินยา) พบว่าผลระยะยาวไม่ต่างกัน แล้วจะทำไปทำพรีอละครับ

2. ถามว่าหากเลือกใช้วิธีกินยาและปรับวิถีชีวิต ทั้งออกกำลังกาย กินอาหารจากพีช (low fat whole food plant-based diet) และจัดการความเครียด มีโอกาสที่หลอดเลือดที่ตีบแล้วจะกลับมาดีขึ้นไหม ตอบว่ามีโอกาสครับ ถามว่าจะลดการเกิด heart attack ในภายหลังได้ไหม ตอบว่าลดได้ครับ ข้อมูลที่ใช้ตอบข้อนี้ก็คือข้อมูลจากงานวิจัยของ Dr. Caldwell Esselstyn และ Dr. Dean Ornish ที่คุณกำลังศึกษาอยู่นั่นแหละ
3. ถามว่านอกจากปรับวิถีชีวิตตามข้อ 2 แล้วการกิน coenzyme q10 จะช่วยได้ไหม ตอบว่ามีงานวิจัยที่ดีมากอย่างน้อยหนึ่งชิ้นที่บ่งชี้ว่ากิน CoQ10 ช่วยผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวมากกว่ายาหลอก แม้ว่าข้อมูลในภาพใหญ่ยังขัดแย้งกันอยู่สรุปแน่ชัดไม่ได้ ผมเองก็แนะนำให้กิน CoQ10 ครับ

4. ถามว่ามีสมุนไพรตัวไหนช่วยรักษาโรคหัวใจได้อีกบ้าง เช่น กระเทียม ขมิ้นชัน ตอบว่า อันนี้ไม่มีงานวิจัยทางการแพทย์ที่จะนำมาตอบคำถามนี้ได้เลยครับ แต่เนื่องจากพืชสมุนที่คนกินกันทั่วไปเป็นความหลากหลายทางโภชนาการซึ่งช่วยเพิ่มความหลากหลายของจุลินทรีย์ในลำไส้โดยไม่มีพิษภัยอะไร ผมจึงแนะนำว่าพืชสมุนไพรตัวไหนที่คนเขาว่าดีก็ลองกินไปเถอะครับ

5. ถามว่าหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วพบว่าไตเสียการทำงาน (eGFR 44.9) ควรปฏิบัติตัวอย่างไร ตอบว่าท่านเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 จากเหตุการณ์กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันครั้งนั้นแหละ งานวิจัยพบว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังทุกระยะ หากเทียบคนกินอาหารปกติที่มีเนื้อสัตว์อยู่ด้วยกับคนกินอาหารมังสวิรัติ พบว่าคนกินมังสวิรัติมีอัตราตายใน 8 ปีต่ำกว่าถึง 5 เท่า (11% vs 59%) ดังนั้นผมแนะนำให้เปลี่ยนอาหารปกติมาเป็นอาหารมังสวิรัติโดยไม่ต้องลดพืชผักผลไม้ไม่ว่าจะมีโปตัสเซียมสูงหรือต่ำ เพราะโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ยังมีปัสสาวะออกดี กลไกการขับโปตัสเซียมยังอยู่ การที่โปตัสเซียมสูงขึ้นในระดับไม่เกิน 5.5 ยังไม่ต้องไปทำอะไรกับมันครับ

6. ถามว่าการกินน้ำขิงซึ่งช่วยการไหลเวียนของเลือดจะเป็นประโยชน์ไหม ตอบว่าวงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลวิจัยว่าขิงจะช่วยคนเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้อย่างไรบ้าง ผมจึงยังตอบคำถามนี้ไม่ได้ครับ ได้แต่แนะนำว่าหากชอบดื่มน้ำขิงก็ดื่มเถิด อย่างน้อยได้ดื่มของชอบก็น่าจะดีกว่าอยู่เปล่าๆ

7. ถามว่าคุณพ่อสามารถออกกำลังกายด้วยการเดิน ว่ายน้ำ แกว่งแขน ได้ไหม ตอบว่าได้ครับ คำแนะนำการออกกำลังกายก็คือออกให้มากที่สุดเท่าที่อาการหอบเหนื่อยจะเอื้อให้ทำได้เพราะการออกกำลังกายเป็นวิธีรักษาหลักที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับหัวใจล้มเหลว พูดง่ายๆว่าให้ฝืนเคลื่อนไหวนิดๆ ไม่ใช่ทำท่าจะหอบเหนื่อยแล้วไม่ยอมเคลื่อนไหว การฝืนนิดๆเป็นการฝึกหัวใจที่ดีมาก ไม่ต้องกลัวเรื่องหัวใจล้มเหลวน้ำท่วมปอดเพราะจุดนั้นผ่านไปแล้ว การเกิดฮาร์ทแอทแทคซ้ำจะเกิดจากการแตกของตุ่มไขมันซึ่งสัมพันธ์กับอาหารที่กิน ไม่เกี่ยวอะไรกับการออกกำลังกาย อย่าไปกลัวการเกิดฮาร์ทแอทแทคซ้ำจนไม่ยอมออกกำลังกาย
8. ถามว่าหากเกิดอาการ heart attack ควรกินยาอมยาอะไรไหม ตอบว่าถ้ายังอ้าปากกินยาได้ การเคี้ยวยาแอสไพริน 325 มก.แล้วดื่มน้ำตามช่วยลดอัตราตายได้ แต่การอมยาขยายหลอดเลือดแบบอมใต้ลิ้นไม่มีประโยชน์ แถมจะมีโทษกรณีหัวใจข้างขวาล้มเหลวอยู่ก่อนอาจพาลทำให้คนไข้ช็อคหายจ้อยไปเลย

ส่วนการจะทำ CPR หรือไม่นั่น ต้องไปถามคุณพ่อซิครับไม่ใช่มาถามหมอสันต์ ถามท่านว่าท่านต้องการให้ปฏิบัติต่อท่านอย่างไรเมื่อหัวใจหยุดเต้น จะให้กดหน้าอกช่วยฟื้นคืนชีพไหม จะให้ใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อแก้ไขภาวะหัวใจล้มเหลวไหม คำตอบของท่านคือสิ่งที่คุณควรถือปฏิบัติ เราไม่ควรคิดแทนผู้ป่วยเพราะเรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญ ถ้าตัวหมอสันต์อายุ 90 แล้วเกิดฮาร์ทแอทแทคใครอย่ามาหวังดีทำอะไรให้ผมนะ ให้ผมตายสบายๆของผมเถอะ กลัวจริงๆผู้หวังดีเนี่ย..หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kruk M, Kadziela J, Reynolds HR, Forman SA, Sadowski Z, Barton BA, Mark DB, Maggioni AP, Leor J, Webb JG, Kapeliovich M, Marin-Neto JA, White HD, Lamas GA, Hochman JS. Predictors of outcome and the lack of effect of percutaneous coronary intervention across the risk strata in patients with persistent total occlusion after myocardial infarction: Results from the OAT (Occluded Artery Trial) study. JACC Cardiovasc Interv. 2008 Oct;1(5):511-20. doi: 10.1016/j.jcin.2008.08.007. PMID: 19194534; PMCID: PMC2635493.1.
2. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
3. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
4. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
5. . Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
6. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
7. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
8. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
9. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.0504061

………………………………………………………………………………….