(ภาพวันนี้ : ลูกสตาร์แอปเปิล ของฝากจากเพื่อนบ้าน)

สวัสดีครับคุณหมอ

ผมติดตามบทความคุณหมอมาตลอด  มีเรื่องเรียนถามเพื่อประกอบการตัดสินใจดังนี้ครับ  

      เมื่อเดือนก่อนผมมีอาการปัสสาวะติดจัด เจ็บปวดมาก จึงไปหาหมอที่ รพ หมอให้ยามาทาน อาการก็ดีขึ้นจนขับถ่ายได้ปรกติ กลางคืนถ้าดื่มน้ำน้อยก็ไม่ต้องลุกมาปัสสาวะกลางดึก หมอได้ทำการนัดส่งตัวผมให้แพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมเดินปัสสาวะตรวจ  แพทย์ให้เจาะเลือดตรวจหาค่า psa ได้ผลออกมาที่ค่า psa 30  หมอบอกอาจจะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก จึงนัดผมให้มาทำการเจาะตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก โดยหมอนัดให้ไปตรวจวันที่ 23 มีนาคมนี้  ผมติดตามอ่านบทความคุณหมอเรื่องมะเร็งต่อมลูกหมาก ผมอยากขอความเห็นคุณหมอว่า  ผมควรไปตรวจชิ้นเนื้อมั้ยครับ ด้วยค่า psa 30 จากผลเลือด เพราะผมยังกังวลกับผลข้างเคียงของการตัดชิ้นเนื้อ หรือผมควรใช้วิธีปรับเปลี่ยนอาหารและออกกำลังกาย นั่งสมาธิ

      ปัจจุบันผมออกกำลังกายด้วยการเดินเร็ววันละ 40 นาที  สลับกับว่ายน้ำวันละ 30 รอบ  เหล้า บุหรี่ เลิกมานานแล้ว  ผมอายุ 60  ส่วนสูง 165  นน 59  ในครอบครัวไม่มีคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก

             ด้วยความเคารพอย่างสูงครับ 

 ………………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่า PSA สูงผิดปกติ แล้วควรจะเดินหน้ากับชีวิตอย่างไรดี ก่อนตอบคำถามนี้ผมขอทบทวนที่ผมพูดไปบ่อยๆก่อนนะ ว่าคำแนะนำของคณะทำงานป้องกันโรคสหรัฐ (USPSTF) แนะนำว่าผู้ชายที่ไม่มีอาการอะไรไม่จำเป็นต้องไปตรวจดูค่า PSA ทุกปี เพราะการทำเช่นนั้นไม่ได้ทำให้การตายจากโรคมะเร็งต่อมลูกหมากลดลง มีแต่จะทำให้ได้รับการรักษามากเกินความจำเป็นและก่อนเวลาอันควร ท้ายที่สุดโหลงโจ้งก็ตายครือๆกันกับคนที่เขาไม่ขยันตรวจ

แต่ว่าในกรณีของคุณนี้มีอาการปัสสาวะขัดลำกล้อง ซึ่งแพทย์ต้องวินิจฉัยแยกว่าเป็นเพราะท่ออักเสบ หรือเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก หรือเป็นต่อมลูกหมากโต จะได้รักษาอาการขัดลำกล้องได้ถูก ดังนั้นในกรณีของคุณนี้เป็นการตรวจเมื่อมีอาการปัสสาวะผิดปกติ เป็นเรื่องจำเป็นต้องทำ ปัญหาก็คือทำแล้วได้ผลออกมาแล้ว ไม่รู้จะทำอย่างไรกับชีวิตต่อไป

การวินิจฉัยแยกโรคที่เป็นไปได้ตอนนี้คือ (1) การอักเสบของท่อปัสสาวะและหรือต่อมลูกหมาก (2) ต่อมลูกหมากโต (3) มะเร็งต่อมลูกหมาก

การวางแผนจะทำอะไรต่อไป คุณต้องคิดข้ามช็อตไปก่อนว่าหากติ๊งต่างว่าคุณเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจริง คุณจะเลือกการรักษาแบบไหน ซึ่งมาตรฐานปัจจุบันนี้ผู้ป่วยจะถูกเสนอให้เลือก 5 แบบ คือ

(1) ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกแบบยกยวง (radical prostectomy)

(2) การใช้รังสีรักษา (radiation therapy)

(3) การลดอิทธิพลฮอร์โมนเพศชาย (androgen deprivation therapy – ADT) ซึ่งมีทั้งแบบใช้ยาและแบบตัดลูกอัณฑะทิ้ง

(4) การดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (Active surveillance) หมายความว่าทุกสามเดือนเจาะเลือดดู PSA บวกกับทุก 1-2 ปีก็ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจเสียทีหนึ่ง

(5) การดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) ไม่ทำอะไรทั้งนั้น ยกเว้นมีอาการก็ทำอะไรเพื่อบรรเทาอาการเสียทีหนึ่ง

     ไม่ว่าจะรักษาแบบไหนในห้าแบบข้างต้นนี้  ผลก็คล้ายกันหมด คือส่วนใหญ่..ไม่หาย ใครจะหายหรือไม่หาย ใครจะตายช้าหรือตายเร็ว มีปัจจัยร่วมกำหนดโชคชะตาห้าปัจจัย คือ (1) ค่า PSA (ว่าสูงขึ้นๆเร็วแค่ไหน), (2) คะแนนกลีสันสะกอร์ ซึ่งได้จากการดูภาพของเซลเมื่อตรวจชิ้นเนื้อ (3) ระยะของโรคมะเร็ง (4) เปอร์เซ็นต์ชิ้นเนื้อที่ตรวจพบมะเร็งจากจำนวนชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาทั้งหมด และ (5) อายุของผู้ป่วย

การจะตอบคำถามข้อนี้ได้ คุณต้องมองข้ามช็อตไปก่อนว่าคุณจะเลือกการรักษาแบบไหน หากจะเลือกแบบสี่ข้อแรกคุณต้องเดินหน้าตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก แต่หากจะเลือกแบบข้อห้า คือ watchful waiting คุณก็อยู่บ้านเฉยๆไม่ต้องไปหาหมอ จะไปก็ต่อเมื่อฉี่ไม่ออกเท่านั้น

ในการใช้ดุลพินิจ ทางแพทย์มีข้อแนะนำประกอบว่า

(1) ถ้าเป็นคนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำ (เช่นปัจจัยกำหนดโชคชะตาห้าปัจจัยข้างต้นยังมีไม่มากหรือไม่รุนแรง) ไม่ควรใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง

(2) ถ้าคนไข้ที่เหลือเวลาในชีวิตน้อย ไม่ควรวิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง ยกตัวอย่างเช่น ถ้าจะเลือกวิธีการดูเชิง หากคะเนว่าเวลาในชีวิตเหลือมากกว่า 20 ปีแนะนำให้ใช้วิธีดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance) แต่หากเวลาในชีวิตเหลือน้อยกว่า 10 ปี แนะนำให้เลือกวิธีดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) เป็นต้น

คุณจะเลือกแบบไหนคุณต้องตัดสินใจเอง เอาแบบที่ชอบ ที่ชอบ ในฐานะหมอ ผมไม่อาจตัดสินใจแทนคนไข้ได้ในกรณีที่ทุกทางเลือกมีข้อดีและข้อเสียใกล้เคียงกันเช่นนี้ คนไข้ต้องตัดสินใจเอง หมอทำได้แค่ให้ข้อมูล

2.. ถามว่าในระหว่างสองตัวเลือกคือไปหาหมอรักษากับใช้วิธีปรับเปลี่ยนอาหาร ออกกำลังกาย นั่งสมาธิ จะเลือกทางไหนดีกว่ากัน ตอบว่าการเปลี่ยนอาหาร ออกกำลังกาย นั่งสมาธิ มันไม่ใช่ตัวเลือก มันเป็นสิ่งที่คุณจะต้องทำอยู่แล้ว ไม่ว่าคุณจะไปหาหมอผ่าตัดหรือไม่ก็ตาม ดังนั้นประเด็นคือคุณจะไปหาหมอผ่าตัดหรือไม่ไป ประเด็นมีแค่นั้น ส่วนการเปลี่ยนอาหาร ออกกำลังกาย นั่งสมาธิ ยังไงคุณก็ต้องทำอยู่แล้ว

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, Barry MJ, et al. Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer: a decision analysis. JAMA. 2010 Dec 1. 304(21):2373-80.

2. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012 Jul 19. 367(3):203-13.

3. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2002 Sep 12. 347(11):781-9.

4. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, Burnett AL, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007 Jun. 177(6):2106-31.

5. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Fifteen-Year Survival Outcomes Following Primary Androgen-Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer. JAMA Intern Med. 2014 Jul 14. [Medline].

6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer [serial online]: Version 3.2016. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf. Accessed: October 1, 2016.

7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011 May 5. 364(18):1708-17.

8. Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, Wu Y, Chang Y, et al. Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA. 2012 Apr 18. 307(15):1611-20. [Medline].

9. D’Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA. 2008 Jan 23. 299(3):289-95.

10. Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer. 2010 Nov 15. 116(22):5226-34.