(ภาพวันนี้ / พวงครามยามเช้า)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

พื้นที่บล็อกวันนี้จะใช้ตอบคำถามแพทย์เกี่ยวก้บวิธีวิเคราะห์ผลวิจัย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ศัพท์แสงทางแพทย์มาก ท่านผู้อ่านที่ไม่ชอบยุ่งกับศัพท์แสงทางแพทย์และไม่ชอบเรื่องอ่านยากให้ผ่านบทความนี้ไปเลยนะครับ

เรียนหมอสันต์

ผมเป็นแพทย์ที่ยังวิเคราะห์งานวิจัยไม่ค่อยเป็น พอจะรู้ว่าแหล่งข้อมูลที่จะเอามาอ้างอิง เช่น NIH  Pubmed หรือ journals ที่เป็นทางการต่างๆ  ว่ามีน้ำหนักน่าเชื่อถือได้  แต่ส่วนมากก็อ่านเฉพาะ conclusion    แล้วจะหาความเห็นวิจารณ์งานวิจัยนี้ (เรียก citation รึเปล่า) เพื่อเรียนรูู้เพิ่มเติม ก็หาไม่เป็น 

อยากให้หมอสันต์แนะนำคร่าวๆว่าเวลาดูงานวิจัยเหล่านี้ ดูอะไรบ้าง แล้วดูความเห็นต่อpaperนี้ ดูที่ตรงไหน  ดููpaper อื่นที่เปรียบเทียบกันนี่จะหาที่ไหน

ตอนเทรน resident ผมก็ไม่ค่อยได้เรียนการอ่าน-วิเคราะห์paperอะไรเท่าไหร่  อยากพัฒนาตัวเองเรื่องนี้ด้วย  คือถ้าจะถามบ่อยๆ ก็ไม่โตซักที ก็เลยอยากอ่านเองให้พอเข้าใจบ้าง ยกตัวอย่างกระทู้นี้นะ อยากให้หมอสันต์ช่วยวิเคราะห์หน่อย ผมจะได้เรียนไปด้วย  เขาบอกว่าผลข้างเคียงวัคซีน mRNA ต่อกล้ามเนื้อหัวใจมีสูงมากเกินกว่ารับได้ ผมอ่านแล้วก็วิเคราะห์ไม่ได้ ว่าpaperน่าเชื่อถือได้ไหม? จุดเด่น จุดด้อยอยู่ตรงไหน?  paperอื่นในเรื่องนี้ ผลตรงกันไหม?  มีผู้วิจารณ์paperนี้อย่างไรบ้าง?  ข้อสรุปของผู้ตั้งกระทู้ ถูกต้องไหม? เป็นต้น  

Aims

To explore the incidence and potential mechanisms of oligosymptomatic myocardial injury following COVID-19mRNA booster vaccination

Methods and results

Hospital employees scheduled to undergo mRNA-1273 booster vaccination were assessed for mRNA-1273vaccination-associated myocardial injury, defined as acute dynamic increase in high-sensitivity cardiac troponin T(hs-cTnT) concentration above the sex-specific upper limit of normal on day 3 (48–96 h) after vaccination without evidence of an alternative cause. To explore possible mechanisms, antibodies against interleukin-1receptor antagonist(IL-1RA), the SARS-CoV-2-nucleoprotein (NP) and -spike (S1) proteins and an array of14 inflammatory cytokines were quantified. Among 777 participants (median age 37 years, 69.5% women), 40 participants (5.1%; 95% confidence interval [CI] 3.7–7.0%) had elevated hs-cTnT concentration on day 3 and mRNA-1273 vaccine-associated myocardial injury was adjudicated in 22 participants (2.8% [95% CI1.7–4.3%]). Twenty cases occurred in women (3.7%[95% CI 2.3–5.7%]), two in men (0.8% [95% CI 0.1–3.0%]). Hs-cTnT elevations were mild and only temporary. No patient had electrocardiographic changes, and none developed major adverse cardiac events within 30 days(0% [95% CI 0–0.4%]). In the overall booster cohort, hs-cTnT concentrations (day 3; median 5, interquartile range [IQR] 4–6 ng/L) were significantly higher compared to matched controls (n=777, median 3 [IQR 3–5]ng/L,p<0.001). Cases had comparable systemic reactogenicity, concentrations of anti-IL-1RA, anti-NP, anti-S1,and markers quantifying systemic inflammation, but lower concentrations of interferon (IFN)-λ1(IL-29) and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) versus persons without vaccine-associated myocardial injury

Conclusion

mRNA-1273 vaccine-associated myocardial injury was more common than previously thought, being mild and transient, and more frequent in women versus men. The possible protective role of IFN-λ1(IL-29) and GM-CSF warrant further studies

รบกวนช่วยสอนนักเรียนผู้เฒ่าหน่อยนะ  ถือว่าเอาบุญ เพราะที่อยากรู้ก็มีเป้าหมายเดียวคือจะได้ไปช่วยชุมชนได้มากขึ้น 

…………………………………………………………..

ตอบครับ

วันนี้เอาแค่วิเคราะห์เปเปอร์ที่ส่งมาให้ก่อนนะ  

ขั้นที่ 1. ก่อนวิเคราะห์งานวิจัยนี้ต้องเข้าใจก่อนว่า symptom ของโรคหัวใจที่ใช้ในงานวิจัยทั่วไปคือ MACE หรือ Major Adverse Cardiac Events แปลว่าจุดจบที่เลวร้ายของโรค ซึ่งตรวจวัดได้เป็นรูปธรรมห้าอย่าง คือ (1) stroke (2) กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (3) หัวใจล้มเหลว (4) มีอาการทางหัวใจหลอดเลือดใดๆจนถูกรับไว้รักษาในรพ. (5) ตาย  

ขั้นที่ 2. มาเริ่มที่เป้าหมายการวิจัย ซึ่งวางเป้าไว้สองอย่างว่า

(1) เพื่อดูว่าผู้ป่วยที่ฉีดวัคซีน mRNA บูสเตอร์โด้สจะมีอุบัติการณ์เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบระดับ asymptomatic มากเท่าใด 

(ตรงนี้ต้องเข้าใจการใช้ศัพท์นิดหน่อยว่า oligosymptomatic เท่ากับ asymptomatic การเลือกใช้ศัพท์นี่ก็เป็นวิธี “อำ” คนอ่านวิธีหนึ่ง)  

(2) เพื่อดูว่าจะมีลางบอกอะไรที่อาจชี้ไปถึงกลไกการเกิดบ้าง

(หมายเหตุ1. ถ้าเป็นผม แค่อ่านวัตถุประสงค์สองข้อนี้ผมก็ทิ้งเปเปอร์ไปไม่อ่านต่อแล้ว เพราะการไปประเมิน asymptomatic myocardial injury ซึ่งหมายถึงเอ็นไซม์หัวใจขึ้นโดยไม่มีอาการอะไรนั้น ไม่มีประโยชน์ที่จะไปทำเลย เพราะคนทั่วไปแค่ไปวิ่งออกกำลังกาย หรือเป็นหวัด เอ็นไซม์ก็ขึ้นแล้ว  ผมจึงเดาเอาจากช่องว่างในระหว่างบรรทัด (read between the lines) ว่าเดิมงานวิจัยนี้มุ่งค้นหากล้ามเนื้อหัวใจอักเสบที่มีอาการ (MACE) แต่เมื่อผลออกมาพบว่าไม่มีเลย คือศูนย์เคส ก็เลยปรับเป้าหมายการวิจัยเสียใหม่เพื่อให้มีอะไรรายงานออกมาน่าสนใจบ้าง)

ขั้นที่ 3. แล้วมาประเมิน methodology ซึ่งจะบอกถึงระดับชั้นความเชื่อถือได้ของหลักฐาน (level of evidence) ด้วย งานวิจัยนี้ออกแบบให้เป็นงานวิจัยในคน ในรูปแบบ match case control study ซึ่งมีระดับชั้นค่อนไปทางต่ำ (หากเรียงตามลำดับก็คือ RCT, >prospective cohort study > match case control study > case series > cases report > animal and lab study) ข้อสรุปใดๆที่ได้จากหลักฐานระดับนี้เอาไปใช้ประโยชน์อะไรได้น้อยเพราะมันไม่น่าเชื่อถือ

หมายเหตุ2 ถ้าเป็นผม เมื่อประเมินมาถึงตรงนี้ผมก็จะทิ้งและเลิกอ่านต่อเช่นกัน เพราะการจะวิจัยดูอุบัติการณ์กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากวัคซีนมันต้องเป็นการเปรียบเทียบแบบ RCT เพื่อเปรียบการเกิดในคนฉีดวัคซีนจริงกับฉีดวัตซีนหลอก หรืออย่างน้อยก็ควรเป็นการวิจัยแบบตัดขวางเอาข้อมูลจากคนที่ฉีดวัคซีนไปแล้วจำนวนเป็นหมื่นเป็นแสนมาดูอัตราการเกิดเฉพาะภายในกลุ่มคนที่ฉีดวัคซีนด้วยกันเท่านั้นไม่ต้องไปเปรียบเทียบกับใครอื่น แต่วิธีวิจัยแบบ match case control ในกรณีนี้เจตนาคือจะเปรียบเทียบอัตราการเกิดมีเอ็นไซม์หัวใจสูงขึ้นหลังการฉีดวัคซีนว่าจะมากหรือน้อยกว่ากลุ่มคนอื่นในอดีตซึ่งถูกเจาะเลือดดูระดับเอ็นไซม์หัวใจด้วยเหตุอื่น เออ.. จะเปรียบไปทำไมละครับ เหมือนเอาหมากับไก่มาเปรียบกัน มันจะได้อะไรขึ้นมา

วันนี้วิเคราะห์ให้ดูถึงตรงนี้ก่อนนะ เพราะต้องไปกินข้าวแล้ว ดีใจครับที่มีแพทย์สนใจงานวิจัย วันหลังค่อยคุยกันอีก

จดหมายฉบับที่ 2

ในภาพที่ส่งมานี้ สามต้วบนยอดปิรามิดคืออะไร

ตอบครับ2

สามตัวบนยอดนั้นเป็นประเด็นการประเมินคุณภาพของหลักฐาน (quality of evidence) ไม่เกี่ยวกับที่ผมเรียงลำดับมาก่อนนั้นซึ่งเป็นประเด็นระดับชั้นความเชื่อถือได้ของหลักฐาน (level of evidence) แต่วันนี้เราพูดถึงตรงนี้หน่อยก็ดี

การประเมินคุณภาพหลักฐาน (Evidence Appraisal) มีสามระดับ คือ

1..Article synopsis ก็คือการประเมินคุณภาพเปเปอร์เป็นรายชิ้น ซึ่งอาศัยหลายมุมในการประเมิน เช่น (1) การออกแบบงานวิจัย (methodology) (2) ความเที่ยงตรงการวิเคราะห์สถิติ (3) การสรุปผลวิจัยที่ตรงประเด็น (4) คอมเมนต์จากการทบทวนของ reviewer หลายคน (5) ระดับและคุณภาพของวารสารที่รับตีพิมพ์ (6) การมีผลประโยชน์ทับซ้อน เป็นต้น 

2.. Evidence synthesis คือการปะติดปะต่อหลักฐานย่อยๆแบบจิ๊กซอว์ให้เห็นความสอดคล้องต้องกันโดยรวม เพราะหลักฐานย่อยต้องไม่ขัดแย้งกับหลักฐานใหญ่ที่ปะติดปะต่อเห็นภาพใหญ่ชัดมาก่อนหน้านั้นแล้ว

3.. Systemic Review ก็คือการเอาข้อมูลเรื่องเดียวกันจากหลักฐานวิจัยย่อยๆทั้งหมดที่มีอยู่มากมายมารวมกันแล้ววิเคราะห์ใหม่เพื่อดูทิศทางของข้อมูลในภาพใหญ่ในเชิงสถิติ เป็นการทำ evidence synthesis ในระดับวิเคราะห์ออกมาเป็นตัวเลข เรียกอีกอย่างว่า meta analysis ซึ่งในด้านหนึ่งหากทำอย่างเที่ยงตรงจะเป็นการให้ข้อมูลที่ให้ความเชื่อถือได้สูงสุดเท่าที่ข้อมูลทั้งหมดที่โลกนี้มีอยู่จะอำนวย

แต่การทำ meta analysis ในชีวิตจริงบางครั้งทำกันแบบขี้โกง คือเลือกหยิบเอาแต่งานวิจัยย่อยที่ตัวเองชอบมาวิเคราะห์ คัดแยกที่ตัวเองไม่ชอบทิ้งโดยอาศัยเกณฑ์คัดทิ้งต่างๆที่ตั้งขึ้นเอง ทำให้เมตาอานาไลซีสเป็นวิธีหลอกลวงวิธีหลักที่ใช้กันอยู่ปัจจุบันนี้ในวงการแพทย์ (เห็นได้ชัดมากช่วงโควิด)

มีคำถามอะไรก็ค่อยเขียนมาอีกได้นะครับ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์