เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

จากการติดตามเพจของอาจารย์มาระยะพอสมควร และความเชื่อมั่นในความชำนาญด้านศัลยแพทย์ของอาจารย์ ผมมีเรื่องจะปรึกษา ขอข้อมูลในการตัดสินใจครับ ผมทำบอลลูนกลางเดือน มีนาคม ตอนนี้ได้รับยา clopidogrel 75mg กับแอสไพริน  81mg x2 ผมมีความจำเป็นต้องส่องกล้องลำไส้ใหญ่เร่งด่วนอาจต้องตัดชิ้นเนื้อ หมอที่จะส่องกล้องให้ถามหมอหัวใจเรื่องการหยุดยา หมอที่ทำบอลลูนบอกไม่อยากให้หยุด ให้ตัดสินใจเอง ผมขออนุญาตสอบถาม
1.ความเสี่ยงหากหยุดยาละลายลิ่มเลือดทั้งสองตัว 5-7 วันก่อนส่องกล้องมีมากน้อยแค่ไหนครับ
2.หากหยุดยาตัวเดียวคือ clopidogrel สามารถตัดชิ้นเนื้อจากการส่องกล้องได้ไหมครับ

ผมรบกวนขอความเห็นอาจารย์เพื่อตัดสินใจครับ
ขอบคุณมากครับ

….
ส่งจาก iPhone ของฉัน

…………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่าหมอลำไส้ใหญ่จะให้หยุดยา หมอหัวใจไม่ให้หยุดยา มันยังไงกันครับ ตอบว่านี่เป็นตัวอย่างคลาสสิกของการแพทย์แบบแบ่งอวัยวะกันดูแลและวิธีทำงานแบบอวัยวะใคร อวัยวะมัน ซึ่งเป็นวิถีที่ง่ายที่สุดและเวลามีเรื่องขึ้นโรงขึ้นศาลแพทย์ก็มีโอกาสเอาตัวรอดได้มากที่สุด คือ

“..อวัยวะที่ผมดูแล ผมดูแลอย่างดีที่สุดแล้ว อวัยวะอื่น ผมไม่เกี่ยว”

ในบรรยากาศของการดูแลแบบนี้ จำเป็นต้องมีหมอคนที่สามมารับผิดชอบทุกอวัยวะเป็นผู้ตัดสินแทน หมอคนนั้นก็คือตัวผู้ป่วยเองนั่นแหละ ดังนั้นในกรณีนี้คุณต้องเป็นผู้ตัดสิน และบอกหมอที่เกี่ยวข้องทุกคนที่กลัวความผิดอยู่ว่า

“..เรื่องนี้ผมในฐานะตัวผู้ป่วยขอตัดสินใจเอง คุณหมอไม่ต้องร่วมรับผิดชอบ”

หากทำได้อย่างนี้หมอทุกคนที่ดูแลคุณก็จะร้องฮ้อ..ฮ้อ (แปลว่าดี.. หิ หิ) เพราะเรื่องที่จะเปลืองตัวหมอเขากลัว แต่หากเป็นเรื่องจะสูญเสียตัวตนหรืออีโก้ นั่นเป็นเรื่องที่เขาพร้อมจะต่อสู้ปกป้องแบบถึงไหนถึงกัน

2.. ถามว่าการหยุดยาต้านเกล็ดเลือดโดยมีความเสี่ยงจากการก่อตัวของลิ่มเลือดไปอุดโน่นอุดนี่ กับการทำหัตถการที่ลำไส้ใหญ่ทั้งๆที่กินยาต้านเกล็ดเลือด อย่างไหนเสี่ยงกว่ากัน ตอบว่าการทำหัตถการรุกล้ำทั้งๆที่กินยาต้านเกล็ดเลือดมีความเสี่ยงมากกว่าแน่นอนครับ เพราะกลไกการแข็งตัวของเลือดมีไว้ใช้ยามเลือดตกยางออก การจะไปก่อภาวะเลือดตกยางออกขึ้นในร่างกายโดยขณะเดียวกันก็ไปบล็อกกลไกการจับกลุ่มของเกล็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือดเสีย ย่อมเป็นการกระทำที่ไม่ฉลาด ไม่เป็นธรรมชาติ ซึ่งผู้รอบคอบในการศัลยกรรมจะไม่ทำอย่างแน่นอน ยกเว้นเป็นศัลยแพทย์พันธุ์ห่ามหรือพันธุ์เลินเล่อ ซึ่งสมัยนี้แบบหลังนี้หายากแล้ว เพราะถูกศาลสั่งปรับหัวโตจนเข็ดไปตามๆกัน ปัจจุบันนี้จึงเหลือแต่ศัลยแพทย์พันธ์ขี้ป๊อดที่ยึดมั่นในม็อตโต้ที่ฟังแล้วดูดีว่า..ปลอดภัยไว้ก่อน

ส่วนการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อลดการก่อตัวของลิ่มเลือดไปอุดโน่นอุดนี่ในยามสงบนั้น มันมีประโยชน์ระดับดีกว่าอยู่เปล่าๆ คือมีนิดหน่อยเท่านั้น แม้ในคนที่ใส่ขดลวด (stent) อยู่ก็ตาม ผมจะแสดงตัวเลขให้คุณดูนะ คุณต้องค่อยๆทำความเข้าใจกับสถิติให้ดี

ข้อมูลที่ 1. การเกิดตีบใหม่ในขดลวด (in stent restenosis- ISR) เมื่อใส่แล้วมีโอกาสเกิดขึ้นเสมอในอัตราที่เป็นได้มากถึง 20.3% ในช่วงเวลาห้าปีนับจากหลังทำ แม้ในคนที่ใส่ขดลวดอย่างดี (เคลือบยา) และขยันกินยาต้านเกล็ดเลือดควบตามหมอสั่งครบถ้วนก็ตาม เรียกว่าเป็นความเสี่ยงที่มากับการใส่ stent

ข้อมูลที่ 2. การกลับตีบใหม่ในขดลวดจะเกิดมากกว่าครึ่งในระยะหลังทำใหม่ๆ (ส่วนใหญ่ภายใน 3 เดือน) ที่เหลือไปเกิดในระยะยาว (คือหลังจาก 3-6 เดือนไปแล้ว)

ข้อมูลที่ 3. ในการกลับตีบใหม่ในขดลวดระยะยาวที่นับถึง2 ปี หากเปรียบเทียบพวกกินยาต้านเกล็ดเลือดกับพวกไม่กินยาต้านเกล็ดเลือดพบว่าพวกกินยาเกิดกลับตีบใหม่ 3.3 % พวกไม่กินยาเกิดกลับตีบใหม่ 7.8 % แปลว่าพวกไม่กินยาต้านเกล็ดเลือดเกิดกลับตีบใหม่มากกว่า 4.5%

จะเห็นว่าไม่กินยาเกิดกลับตีบใหม่มากกว่ากินยา 4.5% ก็คือประมาณห้าคนในร้อยคนซึ่งกลับตีบใหม่แล้วก็ยังพอมาแก้ไขปลายเหตุกันใหม่ได้ ความเสี่ยงอันนี้เมื่อเอามาชั่งกับความเสี่ยงของการทำหัตถการที่รุกล้ำโดยไม่หยุดยาที่อาจเสียชีวิตเพราะเลือดไหลไม่หยุด ความเสี่ยงจากการลุยทำศัลยกรรมย่อมจะมีมากกว่า

ดังนั้นถ้าผมเป็นตัวผู้ป่วยเองผมจะตัดสินใจหยุดยาต้านเกล็ดเลือดโดยยอมรับความเสี่ยงของการกลับตีบใหม่ในขดลวดซึ่งมีอยู่ราว 4.5% เพื่อให้การทำหัตถการรุกล้ำปลอดภัยจากภาวะเลือดออกจนคุมไม่อยู่ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cutlip DE, Chhabra AG, Baim DS, Chauhan MS, Marulkar S, Massaro J, Bakhai A, Cohen DJ, Kuntz RE, Ho KK. Beyond restenosis: five-year clinical outcomes from second-generation coronary stent trials. Circulation. 2004 Sep 7;110(10):1226-30. doi: 10.1161/01.CIR.0000140721.27004.4B. Epub 2004 Aug 30. PMID: 15337693.
2. Li M, Hou J, Gu X, Weng R, Zhong Z, Liu S. Incidence and risk factors of in-stent restenosis after percutaneous coronary intervention in patients from southern China. Eur J Med Res. 2022 Jan 22;27(1):12. doi: 10.1186/s40001-022-00640-z. PMID: 35065663; PMCID: PMC8783476.
3. Park DW, Park SW, Park KH, Lee BK, Kim YH, Lee CW, Hong MK, Kim JJ, Park SJ. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation during long-term follow-up. Am J Cardiol. 2006 Aug 1;98(3):352-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.02.039. Epub 2006 Jun 12. PMID: 16860022.
4. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011 Dec 6. 124 (23):e574-651. [Medline].