ลูกอายุ 3 เดือน แค่มีคนเป็นวัณโรคมาใกล้ หมอจะให้กินยาวัณโรคไปนานเก้าเดือน
สวัสดีค่ะอาจารย์หมอ
หนูได้มีโอกาสอ่านบทความของอาจารย์หมอเรื่องการตรวจ gold in tube test อยากทราบว่าจะใช้ตรวจกับเด็ก 3 เดือนได้ไหมคะ ตอนนี้ผล X-RAY ปอดปกติ น้องแข็งแรงร่าเริงกินนมเก่งปกติมาก ในฐานะแม่หนูอยากตรวจให้แน่ใจว่าลูกเป็นหรือ มีวัณโรคแฝงอยู่จริงก่อนกินยาป้องกันค่ะ เพราะจากการหาข้อมูลยามีผลข้างเคียงและต้องกินยาวถึง9เดือน กลุ้มใจมากนอนไม่หลับทุกวันเลยค่ะนั่งมองถุงยาได้มา แล้วยังไม่กล้าให้ลูกกินค่ะเพราะกินแล้วคงต้องต่อเนื่องไม่งั้นคงดื้อยา
คุณหมอแจ้งว่า ลูกอยู่ในห้องผู้ป่วยเด็กประมาน 8วัน มีโอกาสได้รับเชื้อสูง แต่หนูอยากตรวจให้แน่ใจว่ามีเชื้อแฝงจริงๆ จึงให้ลูกรับยา หมอท่านแรกแจ้งว่าไม่สามารถตรวจได้ไม่มีวิธี หนูลองโทรปรึกษาหมออีกสองท่านก็ตอบในทางเดียวกัน หนูลองหาข้อมูลแนวทางการรักษาวัณโรคเด็กปี 62 มีแนวทางการตรวจเลือด Igra กับน้ำในกระเพาะไปเพาะเชื้อ แต่ไม่แน่ใจว่าจะฟันธงได้สำหรับเคสเด็กขนาดนี้ไหมค่ะ
เรื่องการรับเชื้อ หนูเองก็ลงไปให้นมลูกที่ห้องผู้ป่วยเด็กตั้งแต่วันแรกที่หมออนุญาติให้ลงจึงพบแม่ๆที่เข้ามาให้นมห้องเดียวกันตลอดเท่าที่หนูเห็นไม่มีใครไอหนัก การพูดคุยเล่นเสียงดังหัวเราะแทบไม่มีเพราะ พยาบาลเข้มงวดมากหนูจึงคิดว่าโอกาสรับเชื้อมีน้อยมากก และมีห้องเด็กซอยสามห้องห้องมีประตูเปิดหากัน ลูกอยู่ห้องเลข 2 จำนวน3 วัน และห้องเลข 3 จำนวน 5วัน คุณหมอแจ้งว่าโอกาสได้รับเชื้อมีน้อยมากจริงๆ หมอ … เรียกเด็กและทุกคนเกี่ยวข้องมา x ray ปอด หมดไม่มีใคร เป็น Active tb ถึงตอนนี้หมอไม่ตอบว่าแม่คนนั้นอยู่ห้องเดียวกับลูกหนูไหม หมอยืนยันพยายามโน้มน้าวว่าต้องกินเพราะลูกเด็กมากหากเป็น จะอันตรายมากและกินยาอันตรายอีกมากกว่านี้อีกค่ะ
ข้อมูลเพิ่มเติมลูก อยู่ห้องเด็ก ตั้งแต่ 18-25 ธค 63วันไป x ray ปอดล่าสุดที่หมอเรียกไปพบ วันที่ 3 มีนาคม 63
ห้องที่ลูกไปอยู่คือหอผู้ป่วยเด็ก … ที่ต้องไปอยู่เพราะตอนเกิดลูกมีภาวะเลือดขาวสูง น้องไม่มีไข้ไม่มีอาการบ่งชี้ว่าติดเชื้อแต่หมอจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ 7 วัน หมอขอตรวจน้ำไขสันหลังเพาะเชื้อไม่มีโรค ลูกกินนมเก่งมาก ทุกอย่างปกติแต่หมอยืนยันให้อยู่ห้องผู้ป่วยจนฉีดยาครบโดส ทุกวันนี้ยังไม่ทราบว่าลูกเป็นอะไรค่ะตอนนั้นหนูซึมเศร้ามากช่วงลูกต้องอยู่ห้องผู้ป่วยเด็กแรกเกิดลูกคนอื่นได้อยู่กับแม่หลังเกิด แต่ลูกต้องไปอยู่ห้องผู้ป้วย แต่มันก็ผ่านมาได้
ตอนนี้คุณยายโทษหนูว่าหนูดื้อดึงจะไปคลอด … ลูกชายคนแรก คลอดเอกชนแต่คนนี้คลอดที่ … เพราะกลัวว่าแม่อายุมากแล้ว ที่ตัดสินใจไป … เพราะคิดว่าทุกอย่างพร้อมกว่า หนูรู้สึกผิดมากโทษตัวเองว่าตัดสินใจผิดลูกจึงต้องมาเจอเชื้อโรคร้าย ยายว่า … ร้อยพ่อพันแม่โรคมากกว่า รพ ธรรมดา หนูดื้อจึงเกิดเหตุการณ์แบบนี้
ตอนนี้หนูนัด หมอ … หมอเชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อเด็ก … ไว้พุธหน้าค่ะ เพื่อปรึกษาอีกครั้งในการตรวจเชื้อ กลัวมากว่าหมอจะให้กินยาอีกโดยไม่ยอมให้ตรวจต่อ หนูเขียนยาวมาก ขอบคุณที่คุณหมอกรุณาอ่านแต่หนูทุกข์มากจริงๆ โดยสรุปอีกครั้ง
คำถาม
1.เด็กสามเดือนมีการตรวจวัณโรคแฝงแบบ 100% แบบผู้ใหญ่ไหมคะ Gold in tube test ใช้ได้ไหมคะ
2.ถ้่าพบว่า tb แฝง ลูกต้องทานยากันอย่างเดียวใช่ไหมคะ ไม่มีทางอื่นแล้ว
3.คุณหมอ มี แพทย์ หรือรพ ไหนที่พอจะยอมให้ตรวจคัดกรองแบบลึกได้หรือยืดหยุ่นในการรักษามากว่านี้สำหรับเด็กไหมคะ
ตัวหนูเองไม่ได้เป็นวัณโรคนะคะ แต่หมอเขากลัวจะติดจากแม่ของเด็กอื่นที่เข้าไปให้นมลูก ซึ่งแม่คนนั้นเป็นวัณโรค
ขอบคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงหนูอ่านบทความจากหลายที่พบว่า protocol สำหรับเด็กคือกินยาอย่างเดียว ได้พบบทความคุณหมอเมื่อคืนเหมือนมีความหวังเพิ่มขึ้นค่ะหนูรอคำตอบอยู่นะคะ
ต่อมามีการตรวจหาภูมิคุ้มกันเชื้อวัณโรคของคนโดยตรงชื่อวิธี QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) โดยตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง
ต่อมามีการทำวิจัยใช้การตรวจ Gold in tube test นี้กับเด็ก รวมทั้งเด็กทารกอายุไม่ถึงปีด้วย ซึ่งก็ได้ผลสอดคล้องกันว่าการตรวจชนิดนี้ในเด็กและทารกมีความแม่นยำเหมือนในผู้ใหญ่
2. ถามว่าถ้าพบว่าเป็นวัณโรคแฝง ต้องกินยารักษาวัณโรคอย่างเดียวเลยใช่ไหม ตอบว่าถ้าเป็นฝรั่งก็จะให้กินยารักษาวัณโรคทันที เพราะเมืองฝรั่งเชื้อวัณโรคมีน้อย หากพบเขาต้องกำจัด แต่ถ้าเป็นเมืองไทย หมอไทยก็ยังเถียงกันไม่ตกฟากว่าแค่เป็นวัณโรคแฝงควรจะกินยารักษาวัณโรคหรือเปล่า เพราะคนไทยนี้เป็นวัณโรคแฝงกันมาก เชื้อวัณโรคมีอยู่ในอากาศแทบทุกแห่งรวมทั้งในศูนย์การค้า หมอไทยส่วนหนึ่งรวมทั้งหมอสันต์ด้วยเชื่อว่าคนไทยผู้ใหญ่ทุกคนเคยได้รับเชื้อวัณโรคมาแล้ว บ้างกำจัดเชื้อจากร่างกายได้สิ้นทราก แต่บ้างอมเชื้อไว้ในตัวเป็นวัณโรคแฝงโดยไม่มีอาการและไม่ปล่อยเชื้อให้ใครเดือดร้อนเพราะเชื้อฝังตัวอยู่ในเซลเม็ดเลือดขาว มีส่วนน้อยที่ภูมิคุ้มกันตกต่ำลงแล้วมีอาการป่วยเป็นวัณโรคแบบคึกคักมีเชื้อออกมาในเสมหะ ถ้าจะให้คนเป็นวัณโรคแฝงกินยาหมด ผมไม่แน่ใจว่าจะมีประโยชน์อะไรหรือเปล่า และจะมียาพอให้กินหรือเปล่า ดังนั้นการจัดการวัณโรคในเมืองไทยทุกวันนี้จึงไม่สนใจวัณโรคแฝง ยกเว้นกรณีจะเริ่มการใช้ยากดภูมิคุ้มกันเพื่อรักษาโรคอื่นเช่นใช้ยาสะเตียรอยด์ หรือยาเคมีบำบัด จึงจะสนใจรักษาวัณโรคแฝง
แต่ในกรณีที่เป็นเด็กทารก ไม่มีการถกเถียงกันเท่าไหร่ เพราะเด็กทารกอยู่ในมือของหมอเด็ก พวกหมอผู้ใหญ่ไม่มีใครชอบไปยุ่งกับหมอเด็ก การรักษามาตรฐานคือเมื่อเด็กเป็นวัณโรคแฝง ควรได้ยากำจัดเชื้อจนครบทันที นี่ถือว่าเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานคือยึดถือตามฝรั่ง ส่วนที่ว่าการทำอย่างนี้จะมีประโยชน์อะไรกับเด็กคนนั้นในระยะยาวหรือไม่ ยังไม่มีใครทราบ เพราะยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบเด็กทารกที่เป็นวัณโรคแฝงที่ได้รับการรักษาสองแบบคือให้ยากับไม่ให้ยา
ทั้งหมดที่ว่ามานั้นเป็นเรื่องของกรณีวินิจฉัยได้แล้วว่าเด็กเป็นวัณโรคแฝงชัวร์ๆแล้วนะ คือมีหลักฐานเชิงประจักษ์แล้วว่ามีเชื้อวัณโรคของคนอยู่ในตัวหรือตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรคของคน (IFN-gamma) อยู่ในตัว ดังนั้นผลการตรวจทิวเบอร์คูลินเทสต์ (TT) จึงไม่ใช่หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ว่านี้เพราะเด็กไทยทุกคนจะได้รับการฉีดวัคซีนบีซีจี.ตั้งแต่วันแรกที่เกิดมา หากวัคซีนทำงานดี การตรวจ TT ก็จะได้ผลบวกแน่นอน เพราะอย่าลืมว่าบีซีจี.ทำจากเชื้อวัณโรควัว และ TT ก็ตรวจหาภูมิคุ้มกันเชื้อวัณโรควัว การมีแม่ของทารกอีกคนหนึ่งซึ่งเป็นวัณโรคคนมาให้นมลูกของเธอที่คริบข้างๆก็ไม่ใช่หลักฐานเชิงประจักษ์ว่าลูกคุณจะได้เชื้อวัณโรคกลายเป็นเป็นวัณโรคแฝงขึ้นมาทันทีทันใด การตัดสินใจรักษาวัณโรคแฝงโดยไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าเป็นวัณโรคแฝงจริงเป็นวิธีที่ผมเห็นว่า..ได้ไม่คุ้มเสียนะครับ
3. ถามว่าหมอสันต์จะแนะนำแพทย์หรือรพ.ไหนที่ยืดหยุ่นในการรักษาเด็กมากกว่านี้ไหม ตอบว่าคนที่จะเป็นหมอให้ลูกคุณได้ดีที่สุดก็คือตัวคุณนั่นแหละ คุณเป็นคนตัดสินใจเลือกวิธีรักษาลูกของคุณด้วยตัวคุณเองโดยมีหมอเด็กเป็นที่ปรึกษา ถ้าที่ปรึกษาให้คำปรึกษาที่คุณไม่เห็นด้วย คุณก็เปลี่ยนที่ปรึกษาเสียสิครับ เขาเรียกอย่างเป็นทางการว่า seek second opinion ใครๆเขาก็ทำอย่างนี้กันทั้งนั้น เพราะคนมีอำนาจตัดสินใจคือคุณ ไม่ใช่ที่ปรึกษา อย่าลืมว่าหมอนั้นตัดสินใจจากบริบทหนึ่ง รวมทั้งการป้องกันตัวหมอเองจากการถูกฟ้องด้วย (เช่นในอนาคตแม่ของเด็กในห้องนั้นคนใดคนหนึ่งมาฟ้องหมอเมื่อลูกเขาเป็นวัณโรค) ซึ่งเป็นธรรมชาติของระบบการแพทย์ปัจจุบันที่บางคนขนานนามว่าเป็น “การแพทย์เพื่อป้องกันการถูกฟ้อง (defensive medicine) แต่คุณตัดสินใจจากอีกบริบทหนึ่งคือบริบทความเสี่ยงและประโยชน์ของลูกคุณเท่านั้นซึ่งไม่เกี่ยวอะไรกับเรื่องหมอจะถูกฟ้องไม่ถูกฟ้อง
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Petrucci R, Lombardi G, Corsini I, Bacchi Reggiani ML, Visciotti F, Bernardi F, Landini MP, Cazzato S, Dal Monte P. Quantiferon-TB Gold In-Tube Improves Tuberculosis Diagnosis in Children. Pediatr Infect Dis J. 2017 Jan;36(1):44-49.
