ดิฉันอายุ 64 ปี มองเห็นฟ้าแลบในลูกตาทั้งสองข้างเวลาอยู่ในที่มืดมาประมาณ 1 เดือนแล้ว ไปตรวจกับหมอตาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค PACS และแนะนำให้ผ่าตัดเลเซอร์ LPI เพราะถ้าไม่ผ่าจะกลายเป็นโรคต้อหิน แต่ดิฉันปฏิเสธ อยากถามคุณหมอสันต์ว่าโรค PACS นี้คืออะไร ถ้าทิ้งไว้ไม่ผ่าตัดจะกลายเป็นโรคต้อหินจริงๆกี่เปอร์เซ็นต์ และควรจะดูแลตัวเองอย่างไร

………………………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนที่ผมจะตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายให้คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นที่สนใจเข้าใจเรื่องโรคต้อหินก่อน ในการอธิบายให้คุณนี้ผมจำเป็นต้องใช้ตัวย่อที่วงการจักษุแพทย์เขาใช้กันทั่วไป คุณต้องคอยจำให้ดีนะ ไม่งั้นอ่านไม่รู้เรื่องไม่รู้ด้วย

ประการที่ 1. คุณต้องรู้จักโรคต้อหิน (Glaucoma) ก่อน โรคนี้มีนิยามว่าคือภาวะที่มีสาเหตุซึ่งวงการแพทย์ยังไม่ทราบ ไปทำให้โครงสร้างหรือการทำงานของเส้นประสาทตา (optic nerve) เสียไป ทำให้เส้นประสาทเหี่ยว (atrophy) ซึ่งอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น โรคนี้ส่วนใหญ่สามารถบรรเทาได้โดยการลดความดันในลูกตา (IOP) ลงให้มากเพียงพอ ดังนั้นหากตรวจพบโรคต้อหินได้ตั้งแต่ระยะแรกจึงมีทางป้องกันไม่ให้ก่อความเสียหายต่อการมองเห็นได้

ประการที่ 2. คุณต้องรู้จักกลไกการเปิดปิดมุมช่องหน้าของลูกตา (angle of anterior chamber) เรื่องมันยาว กล่าวโดยสรุปคือลูกตาของคนเรามีช่องหน้าเลนส์ (anterior chamber) กับช่องหลังเลนส์ ช่องหน้าเลนส์จะมีมุมหรือซอกซึ่งปกติจะเปิดอยู่ (ดูในซีกขวาของภาพประกอบ) ทำให้น้ำเลี้ยงสามารถไหลวนเวียนออกมาจากผนังลูกตาเลียบหน้าเลนส์แล้วอ้อมผ่านม่านตากลับเข้าไปที่เยื่อฟองน้ำ (trabecular meshwork) ที่ยัดซอกอยู่ในมุมได้ นี่เป็นภาวะมุมเปิด (open angle) ซึ่งเป็นภาวะปกติ แต่บางครั้งทั้งๆที่มุมเปิดอยู่เป็นปกติอย่างนี้ก็ยังเกิดโรคต้อหินขึ้นได้ โรคต้อหินชนิดนี้จึงเรียกว่าต้อหินแบบมุมลูกตาเปิด (primary open-angle glaucoma – POAG)

บางครั้งเกิดเหตุให้มุมนี้ตีบแคบหรือปิดลง แล้วมีพังผืดยึดติดม่านตากับแก้วตา (peripheral anterior synechiae – PAS) เป็นการปิดมุมไปเสียเลย ทำให้น้ำเลี้ยงไหลออกมาจากข้างเลนส์แล้วไหลกลับทางเยื่อฟองน้ำ (trabecular meshwork) ไม่ได้ (ดูซีกซ้ายของภาพประกอบ) ทำให้น้ำคั่งอยู่ในช่องหน้าลูกตา ความดันลูกตาสูงขึ้น จนเส้นประสาทตาเสียหาย กลายเป็นโรคต้อหินแบบมุมปิด (primary angle closure glaucoma – PACG)

บางครั้งก็อาจเกิดเหตมุมลูกตานี้ปิดแบบกะทันหัน ความดันลูกตาสูงขึ้นทันทีจนเสียการมองเห็นทันที กลายเป็นโรคต้อหินชนิดมุมลูกตาปิดเฉียบพลัน (acute angle closure glaucoma – AACG) ที่เขาใช้ขู่กันว่าต้อหินทำให้ตาบอดก็มักจะหมายถึงกรณีนี้แหละ

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าโรค PACS นี้คืออะไร ตอบว่าชื่อเต็มของมันคือ primary angle closure suspect ผมแปลเป็นไทยว่า “โรคต้องสงสัยว่ามุมลูกตาจะปิด” คือมุมลูกตายังไม่ปิด และยังไม่ได้เป็นโรคต้อหินตอนนี้ แค่แพทย์สงสัยว่ามุมลูกตาจะปิด ซึ่งถ้าปิดจริงต่อไปก็จะกลายเป็นโรคต้อหิน โดยวงการแพทย์นิยาม PACS ว่าคือภาวะที่มองไม่เห็นเยื่อฟองน้ำ (trabecular meshwork) ที่มุมลูกตา โดยที่ยังไม่มีพังผิดยึดม่านตากับแก้วตา (no PAS) และความดันลูกตายังปกติ ( normal IOP)

2.. ถามว่าโรคต้องสงสัยว่ามุมลูกตาจะปิดหรือ PACS นี้ ไปภายหน้า มีความเสี่ยงจะเป็นต้อหินแบบมุมปิด (PACG) มากแค่ไหน ตอบว่ามีงานวิจัยติดตามดูซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Br J Ophthalmol. สรุปผลได้ว่าความเสี่ยงที่ PACS จะกลายเป็นโรคต้อหินชนิดมุมลูกตาปิด (PACG) ภายในเวลา 5 ปี มีอยู่ 22%

3.. ถามว่าโรคต้องสงสัยว่ามุมลูกตาจะปิดนี้วิธีรักษามาตรฐานเขาทำกันอย่างไร ตอบว่าหากแค่ต้องสงสัย (PACS) ยังไม่มีคำแนนำมาตรฐานว่าควรรักษาอย่างไร ขึ้นกับดุลพินิจของหมอตาแต่ละคนว่าอยากจะรักษาอย่างไร แต่หากมุมลูกตาปิด (PAC) แน่นอนแล้ว หมายถึงว่าเกิดเยื่อพังผืดยึดม่านตาติดกับแก้วตา (PAS) เรียบร้อยแล้ว หรือเป็นต้อหินชนิดมุมลูกตาปิด (PACG) แน่นอนแล้ว วิธีรักษามาตรฐานที่ดีแน่คือเอาเลเซอร์เจาะรูม่านตา (laser irridotomy – LI)

อย่างไรก็ตาม ทั่วโลกมีความนิยมรักษา PACS โดยใช้เลเซอร์เจาะรูม่านตาแบบป้องกันไว้ก่อน (prophylactic laser irridotomy – PLI) ซึ่งผลที่ได้ยังเป็นข้อโต้แย้งสรุปไม่ลงว่าดีหรือไม่ดี ควรทำหรือไม่ควรทำ มีข้อมูลแย้งกันอยู่ทั้งสองด้าน ด้านหนึ่งงานวิจัยติดตามดูผู้ป่วยที่เจาะรูม่านตาป้องกันไว้ก่อนพบว่า 16.4% ของผู้ป่วยที่ทำก็ยังเดินหน้าไปเกิดมุมลูกตาปิดและเป็นต้อหินอยู่ดี ในอีกด้านหนึ่งงานวิจัยใหม่ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร Lancet พบว่าการเจาะรูม่านตาช่วยลดการเกิดมุมลูกตาปิดและต้อหินลงได้ 47%เมื่อเทียบกับไม่ทำ เมื่อข้อมูลยังขัดแย้งกันอยู่อย่างนี้ ในภาพรวมปัจจุบันจึงยังไม่มีคำแนะนำมาตรฐาน (guidelines) ว่าควรรักษา PACS ด้วยการใช้เลเซอร์เจาะรูม่านตาป้องกันหรือไม่ ทิ้งไว้ให้เป็นดุลพินิจของจักษุแพทย์แต่ละท่านว่าจะเลือกแนะนำแบบไหนกับคนไข้แต่ละคนเอาเอง

4.. ถามว่าเป็นโรคต้องสงสัยว่ามุมลูกตาจะปิดหรือ PACS นี้แล้ว ควรดูแลตัวเองอย่างไร ตอบว่านอกเหนือไปจากการใช้ยาลดความดันลูกตาและการใช้เลเซอร์เจาะรูม่านตาเพื่อให้น้ำในลูกตาไหลเวียนได้ดีขึ้นแล้ว วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลว่าผู้ป่วยควรจะทำอะไรด้วยตัวเองเป็นพิเศษบ้างจึงจะมีผลดีต่อโรคนี้ ดังนั้นคำตอบในข้อนี้คือ..ยังไม่ทราบจริงๆครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Thomas R, George R, Parikh R, Muliyil J, Jacob A. Five year risk of progression of primary angle closure suspects to primary angle closure: a population based study. Br J Ophthalmol. 2003;87(4):450-454. doi:10.1136/bjo.87.4.450
2. Long-term progression after laser peripheral iridotomy in Caucasian primary angle closure suspects.Pearce FC, Thomas R, Wong NJ, Walland MJClin Exp Ophthalmol. 2018 Sep; 46(7):828-830.
3. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial.He M, Jiang Y, Huang S, Chang DS, Munoz B, Aung T, Foster PJ, Friedman DSLancet. 2019 Apr 20; 393(10181):1609-1618.