(ภาพวันนี้: บ้านเล็กนอกบ้านใหญ่)

กราบเรียนคุณหมอ

ผมอายุ 56 ปี เป็นมะเร็งตับอ่อนระยะที่ 4 หมอ onco แนะนำให้ใช้ยาเคมีบำบัดชื่อ Erlotinib มารักษาควบกับยาตัวอื่น โดยหมอบอกว่าผลวิจัยยานี้เพิ่มอัตรารอดชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่เนื่องจากราคา และผมเองก็ไม่รู้จริง พยายามถามหมอ onco ถึงตัวเลขว่ามันเพิ่มอัตรารอดชีวิตจากเท่าไหร่ไปเป็นเท่าไหร่ท่านก็ตอบลึกขนาดนั้นไม่ได้ จึงหวังพึ่งคุณหมอครับ ประเด็นที่ผมอยากถามคือ 1. ยาเคมีบำบัดรักษามะเร็งชนิดต่างๆนั้นมันเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้กี่เปอร์เซ็นต์ หรือกี่เดือน กี่ปี 2. เจาะลึกเฉพาะยา Erlotinib จะเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผมออกไปได้กี่เดือนกี่ปี

หวังพึ่งคุณหมอครับ

……………………………………………………

ตอบครับ

ผมไม่อยากตอบคำถามคุณเลยโดยความสัตย์จริง

ผมมีความเห็นใจผู้ป่วยมะเร็งและครอบครัวเพราะรอบตัวของผมก็มีคนเป็นมะเร็งอยู่ไม่น้อย คำตอบของผมจะส่งผลด้านลบต่อขวัญและกำลังใจของผู้ป่วยมะเร็ง เพราะถึงแม้จะไม่มีงานวิจัยในประเด็นนี้แต่ผมสรุปเอาจากความเห็นส่วนตัวของผมเองว่าในบรรดาวิธีพยุงทางจิตวิทยา (psychotherapy) แก่ผู้ป่วยมะเร็งที่มีอยู่ทั้งหมดในยุคนี้ การให้ยาเคมีบำบัดเป็นวิธีพยุงทางจิตวิทยาที่ให้ผลดีที่สุด คำตอบของผมจะทำให้ประโยชน์อันนี้ของยาเคมีบำบัดเสียไป ซึ่งไม่ใช่เรื่องที่ดีเลย แต่คุณถามหาข้อมูลความจริงจากหลักฐานทางการแพทย์ ถ้าแพทย์ไม่ตอบให้ แล้วคุณจะไปเอาข้อมูลนั้นจากไหนละครับ ผมจึงตอบให้

1.. ถามว่ามะเร็งในภาพรวมที่ให้ยาเคมีบำบัดยาล็อคเป้ากันอยู่ทุกวันนี้ มันได้ผลแค่ไหน ตอบว่างานวิจัยสรุปผลของยาเคมีบำบัดทั้งหลายที่ได้รับอนุมัติให้ใช้ที่ผ่านมา ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA Otolaryngo -Head & Neck Surgery สรุปผลว่ายาเคมีบำบัดในภาพรวมเพิ่มอัตรารอดชีวิต (mean survival) ได้เฉลี่ย 2.1 เดือนครับ

2. ถามว่ายา Erlotinib ที่แพทย์บอกว่าหากนำมาร่วมรักษามะเร็งตับอ่อนจะเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญนั้น มันเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้แค่ไหน ตอบว่ามันเพิ่มอัตรารอดชีวิตจาก 5.91 เดือนในกลุ่มผู้ใช้ยาหลอก ไปเป็น 6.24 เดือนในกลุ่มผู้ใช้ยา Erlotinib แปลไทยให้เป็นไทยว่าเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้ 0.33 เดือน แปลไทยให้เป็นไทยอีกทีได้ว่ามันเพิ่มอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยได้ 9.9 วัน หิ หิ ไม่ใช้ 99 วันนะ มีจุดทศนิยมด้วย 9.9 วัน ก็ตีเสียว่า 10 วันละกัน

ถ้าคุณถามว่าก็ถ้าอัตรารอดชีวิตมันเพิ่มน้อยแค่สิบวันอย่างนี้ทำไมงานวิจัยกลับบอกว่าเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญละ ผมก็จะตอบว่าคำว่า “มากกว่ากันอย่างมีนัยสำคัญ” นั้นมันเป็นภาษาสถิติ ซึ่งผมขออนุญาตไม่เจาะลึกเพราะมันดึกแล้ว เอาเป็นว่างานวิจัยนี้สามารถทำความแตกต่างกันที่มีนิดเดียวให้มีนัยสำคัญขึ้นมาได้ก็เพราะเขาใช้กลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ (569 คน) จึงเห็นนัยสำคัญของความแตกต่างได้ง่ายแม้จะต่างกันนิดเดียว ตรงนี้รายละเอียดเอาไว้ก่อนนะ เพราะการจะอธิบายวิชาสถิติการแพทย์ให้คนไข้ฟังมันเป็นเรื่องที่ไม่อยากเซด เพราะเซดแล้วปวดเฮด

3.. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ ว่างานวิจัยพบว่า 76% ของยาเคมีบำบัดปัจจุบันได้รับอนุม้ติให้ออกมาใช้โดยไม่ได้ใช้ผลวิจัยที่วัดด้วยอัตรารอดชีวิต (survival rate) หรือคุณภาพชีวิต (quality of life) ซึ่งเป็นตัวชี้วัดมาตรฐานของการรักษาโรคทุกชนิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคมะเร็ง แต่เขาเลี่ยงไปใช้ตัวชี้วัดอุปโลกน์ (surrogate endpoint) เช่นอัตราการสนองตอบต่อการรักษาที่วัดการลดขนาดของก้อนเนื้องอก (tumor shrinkage) แทน โดยที่ตัวชี้วัดอุปโลกน์นี้มีความสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตน้อยมากเพราะมันมีปัจจัยกวนมาก ยกตัวอย่างเช่นเช่นพิษของยาเคมีบำบัดเองก็เป็นปัจจัยกวนที่เพิ่มอัตราตายได้แม้ก้อนเนื้อจะลดขนาดลง เป็นต้น สาเหตุที่มีการใช้ตัวชี้วัดอุปโลกน์แทนตัวจริงมีเหตุผลเดียว คือเพื่อร่นเวลาการวิจัยทางคลินิกซึ่งหากจะใช้อัตรารอดชีวิตซึ่งเป็นตัวชี้วัดมาตรฐานต้องทำวิจัยนาน 7.3-8.2 ปีหรือนานกว่านั้น แต่หากใช้ตัวชี้วัดอุปโลกน์ทำวิจัยเฉลี่ยนานแค่ 11 เดือนก็เอายาออกมาขายได้แล้ว

4.. การตอบคำถามนี้ผมไม่ได้มีอคติอะไรกับยาเคมีบำบัดนะ ในฐานะแพทย์แผนปัจจุบันคนหนึ่งผมลุ้นอยู่ทุกวันให้วงการแพทย์พบยารักษามะเร็งที่ได้ผล แต่ความจริงเท่าที่ผ่านมา ผลของมันก็อย่างที่ผมตอบไปข้างต้นนั่นแหละครับ จากข้อมูลนี้ คุณจะใช้ยา หรือจะไม่ใช้ยา นั่นเป็นดุลพินิจของคุณเอง ผมขอไม่เข้าไปยุ่งด้วย

     ส่วนคำแนะนำวิธีรักษาแบบการแพทย์ทางเลือกอื่นๆผมก็แนะนำให้ไม่ได้เพราะแพทยสภาเขาห้ามไม่ให้แพทย์แผนปัจจุบันไปยุ่งกับวิชาแพทย์แผนอื่นที่ตัวเองไม่ได้เรียนมา จึงเหลือที่ผมจะแนะนำคุณได้อยู่อย่างเดียว คือเมื่อเป็นมะเร็งแล้วควรจะกินจะอยู่อย่างไร ซึ่งผมขอแนะนำคุณตามสมาคมมะเร็งอเมริกัน (ACS)ซึ่งได้ออกแนวปฏิบัติ (guidelines) การรักษามาเร็งโดยใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ ให้ผู้ป่วยมะเร็งกินอยู่ดังนี้

     (1) จำกัดการทานเนื้อสัตว์ในรูปแบบไส้กรอก เบคอน แฮม (processed meat) และจำกัดการทานเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (red meat) เช่นเนื้อหมู เนื้อวัว 

     (2) กินผักและผลไม้ให้มากๆเข้าไว้

     (3) กินธัญพืชไม่ขัดสี (เช่นข้าวกล้องหรือขนมปังโฮลวีท) แทนธัญพืชขัดสี 

     (4) กินอาหารในปริมาณพอดีไม่ทำให้อ้วน ถือหลักผอมไว้เป็นดี เพราะความอ้วนสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น แต่ก็อย่าถึงกับผอมมากเกินไป เพราะจะทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง  

     (5) ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ

     นอกจากนี้ ผมแนะนำเพิ่มเติม อันนี้เป็นความเห็นส่วนตัวของผมเอง ว่าให้หาพืชที่หลากหลายมากินเป็นยาด้วย เช่นหาผักพื้นบ้านแปลกๆหาทานยากๆอย่างละนิดอย่างละหน่อยรวมทั้งเห็ดต่างๆตามฤดูกาลมากินสดบ้างปั่นบ้างตามสะดวก พืชอะไรที่เขาว่าดีก็เอามากินได้อย่างละนิดอย่างละหน่อย เพราะการได้ธาตุที่หายากและที่ร่างกายใช้น้อย (trace element) ซึ่งมักมีอยู่แต่ในพืชเท่านั้นจะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายซึ่งมีหน้าที่กำจัดมะเร็งทำงานได้ดีขึ้น จะทำผ่านกลไกการเพิ่มความหลากหลายของจุลินทรีย์ในลำไส้ หรือผ่านกลไกการลดอนุมูลอิสระก็แล้วแต่ เอาเป็นว่าอาหารพืชที่หลากหลายทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานดีขึ้นแน่นอนก็แล้วกัน

ดังนั้นในอีกด้านหนึ่งคุณต้องปลดปล่อยระบบภูมิคุ้มกันให้หลุดจากความเครียดทั้งมวลด้วย เพราะความเครียดเป็นตัวกดระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้เม็ดเลือดขาวไม่ขยันจับทำลายเซลมะเร็ง ความเครียดเกิดจากความคิด โดยเฉพาะความคิดลบ ซึ่งมักมาสองทาง คือ

     (1) การยึดติดถวิลหาหรืออยากได้สิ่งดีๆที่เคยได้ (attachment) ในรูปของความหวัง หรือความอยากได้

     (2) การอยากหนีสิ่งเลวๆที่กลุ้มรุมอยู่ตอนนี้ (non-acceptance) ในรูปของความกลัว

     การจะปลดความคิดลบทั้งสองให้เหลือศูนย์มีวิธีเดียว คือจะต้องยอมรับ (acceptance) หรือยอมแพ้ (surrender) ต่อทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่ ณ ปัจจุบันนี้อย่างไม่มีเงื่อนไขให้ได้ก่อน

     ความกลัวนั้นแน่นอนว่าเป็นสิ่งเลวร้าย ความกลัวพาจะคุณออกจากปัจจุบันไปอยู่กับอะไรที่ร้ายๆน่ากลัวๆในอนาคตซึ่งไม่มีอยู่จริง ความกลัวเป็นความคิดลบที่บงการคุณได้ ความกลัวทำให้เครียด ระบบภูมิคุ้มกันของคุณจะยังไม่เวอร์คหรอกหากคุณยังอยู่กับความกลัว

     การอยู่กับความหวังก็เป็นการแสดงถึงการไม่ยอมรับสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ถ้าเรายอมรับสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันได้ 100% เราก็ไม่ต้องไปตั้งความหวังอะไร เพราะที่มีอยู่ที่เป็นอยู่เรายอมรับได้หมดแล้ว ดีแล้ว พอแล้ว ไม่ต้องการอะไรอีกแล้ว ดังนั้นความหวังก็ไม่ต้องไปสร้างหรือฟูมฟักมันไว้หรอก เพราะความหวังเองก็เป็นตัวร้ายคอยพาเราลี้ภัยหนีออกจากปัจจุบันไปอยู่กับลมๆแล้งๆในอนาคตเช่นกัน

     ให้คุณวางความคิดทั้งหมดลงเสีย วิธีวางก็ด้วยการใช้เครื่องมือต่างๆที่ผมเขียนไปแล้วบ่อย เช่น แอบสังเกตดูความคิดแบบไม่เข้าไปคิดต่อยอด เมื่อถูกสังเกต มันจะฝ่อไปเอง

นอกจากวางความคิดทั้งหมดลงแล้ว ผมแนะนำว่าให้ทิ้งตัวชี้วัดใดๆไปให้หมดเสียด้วย ไม่ต้องตามดู อยู่ห่างๆหมอไว้ หันมาอยู่กับความรู้ตัวที่นี่ เดี๋ยวนี้ ทีละช็อต ทีละช็อต ยอมรับทุกอย่างที่มาถึง ณ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ แบบสดๆซิงๆ อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด ทิ้งความจำในอดีตทั้งมวลไปเสีย ทิ้งอนาคตไปเสียด้วย แล้วรับมือกับทุกอย่างซึ่งๆหน้า ตรงๆ ทีละช็อตในปัจจุบัน ในรูปแบบของความตื่นเต้นที่จะได้พบกับความท้าทายใหม่ๆที่เราไม่เคยรู้ไม่เคยเห็นมาก่อน เพราะในชีวิตหนึ่งนี้ใครจะไปรู้ได้ว่าช็อตต่อไปของชีวิตอะไรจะมา นี่แหละคือความท้าทายในชีวิต และนี่แหละคือการใช้ชีวิตแบบใหม่ๆสดๆ ทีละลมหายใจ ถ้าความตายจะมาถึงเวลาใดก็ยอมรับมันที่ ณ เวลานั้น ไม่วิ่งหนีอะไร ไม่วิ่งหาอะไร แค่ที่มีอยู่ เป็นอยู่ ณ เดี๋ยวนี้ มีอากาศหายใจ มีน้ำให้ดื่ม มีอาหารให้กิน มีความรู้ตัว ก็เพียงพอที่จะมีชีวิตอยู่อย่างมีคุณภาพและมีความหมายในช็อตนี้ได้แล้ว หากทำได้อย่างนี้ ใจจะนิ่ง ตื่นตัวอยู่ แต่สงบเย็น ระบบภูมิคุ้มกันของคุณจะทำงานได้ดีระดับท็อปฟอร์ม สำหรับโรคมะเร็งไม่ว่ามะเร็งที่อวัยวะไหน หากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายกลับมาทำงานดี อะไรดีๆก็เกิดขึ้นได้ทั้งนั้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR, Gallinger S, Au HJ, Murawa P, Walde D, Wolff RA, Campos D, Lim R, Ding K, Clark G, Voskoglou-Nomikos T, Ptasynski M, Parulekar W; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007 May 20;25(15):1960-6. doi: 10.1200/JCO.2006.07.9525.