เรียนคุณหมอสันต์
เมื่อเดือนพ.ค. 61 ผมมีอาการแน่นหน้าอกเข้าโรงพยาบาลฉุกเฉิน สวนหัวใจฉีดสี ขณะฉีดสีหัวใจหยุดเต้น หมอต้องปั๊มหัวใจ CPR รอดขึ้นมาได้ ฉีดสีพบว่ามีตีบ 100% LAD 99%RCA normal LM ได้ทำ PCI ใส่ stent หนึ่งอันที่ LAD ส่วน RCA ต้องรอใส่ครั้งหน้า หลังฉีดสีหัวใจล้มเหลว EF 40% และ Echo หมอสงสัยมี clot ใน LV และได้สั่งให้ยาวาร์ฟารินแต่ผมไม่อยากกินเพราะกินแล้วต้องเจาะเลือดบ่อยและกลัวเลือดออกในสมอง จึงไปหาหมออีกรพ. …(ที่สอง) และสองวันที่ผ่านมานี้ผมไปหาหมอ … ที่รพ….(ที่สาม) ทั้งสองแห่งทำเอ็คโคแล้วก็บอกว่าสงสัยมี clot เช่นกันแต่ไม่แน่ใจ ทั้งสามหมอแนะนำให้กินยาวาร์ฟารินเหมือนกันหมด บางท่านว่ากินไปตลอดชีวิตปลอดภัยที่สุด บางท่านว่ากินไปก่อนไม่มีกำหนดแล้วค่อยมาว่ากัน ผมได้ส่งผลเอ็คโคและผลการสวนหัวใจมาพร้อมนี้ รบกวนเวลาคุณหมอช่วยตอบด้วยนะครับ
ขอบพระคุณครับ

…………………………………………………..

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. หมอทำเอ็คโคแล้วสงสัยจะมีลิ่มเลือดอยู่ในหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular thrombus – LVT) ควรจะกินยากันเลือดแข็ง (วาร์ฟาริน) ไหม ตอบว่าเวลาคุณสงสัยว่าเจ้าหนุ่มคนนั้นจะมาแต๊ะอั๋งแฟนคุณแต่คุณจับไม่ได้คาหนังคาเขา คุณจะยิงเขาโป้งเลยไหมละ หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น ครือว่าการลงมือรักษาด้วยข้อกล่าวหาว่าเป็นผู้ต้องสงสัยเนี่ย ถ้าไม่หมดท่าจริงๆ ไม่มีหมอคนไหนทำหรอกครับ ขนาดที่ชัวร์ป้าดเลยการทำเอ็คโคอย่างที่คุณทำมานี้ (TTE) ยังมีความแม่นยำ (accuracy) ในการวินิจฉัย LVT แค่ 82% นี่ขนาดหมอบอกว่าชัวร์ป้าดเลยนะ ยังผิดได้ถึง 18% แต่ถ้าหมอบอกว่าแค่สงสัย ยังไม่กล้าฟันธงวินิจฉัยด้วยซ้ำ มันจะผิดได้ถึงกี่เปอร์เซ็นต์คุณลองคิดดู ตามหลักวิชาก็คือเมื่อยังวินิจฉัยไม่ได้ก็ยังไม่ต้องลงมือรักษา ยกเว้นว่าเป็นเรื่องด่วนคอขาด สำหรับกรณีของคุณนี้เป็นการวินิจฉัยลิ่มเลือด LVT หลังจากเกิดเหตุการณ์กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมาแล้วนานหนึ่งปี จึงไม่ใช่เรื่องด่วนคอขาดแน่นอน

     ประเด็นที่ 2. แล้วมันมีวิธีวินิจฉัยลิ่มเลือด LVT ที่ดีกว่าการทำเอ็คโคธรรมดาไหม ตอบว่ามีครับ มาตรฐานทองคำของการวินิจฉัยลิ่มเลือด LVT ทุกวันนี้คือการใช้คลื่นแม่เหล็กตรวจหัวใจโดยฉีดสีร่วมด้วย (CE-CMR) ซึ่งมีความแม่นยำกว่าการทำเอ็คโคแบบธรรมดา (TTE) ทุกประตู ในกรณีที่หมอไม่ชัวร์การวินิจฉัยจากเอ็คโค การทำ CMR เป็นคำตอบที่ดีที่สุด ข้อดีของการทำ CMR อีกอย่างหนึ่งก็คือมันแยกแยะว่าลิ่มเลือดที่เป็นของเก่ามานานแล้วกับที่เป็นของใหม่ออกจากกันได้ซึ่งมีประโยชน์มากในการช่วยตัดสินใจรักษา เพราะหากเป็นลิ่มเลือดที่เพิ่งก่อตัวใหม่ ก็มีแนวโน้มจะได้ประโยชน์จากยากันเลือดแข็งในแง่ที่จะไม่ให้เกิดลิ่มเลือดพอกพูนเพิ่มขึ้นอีก พูดมาถึงตอนนี้ผมย้ำนิดหนึ่งนะว่ายากันเลือดแข็งไม่ได้เป็นญาติกับยาละลายลิ่มเลือด มันละลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้วไม่ได้ อย่างดีมันก็แค่ป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดเกิดขึ้นใหม่เท่านั้น โอกาสเกิตลิ่มเลือดใหม่ในหัวใจห้องล่างซ้ายแทบไม่มีเลยหากไม่เกิดเรื่องกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขึ้นซ้ำทำให้กล้ามเนื้อหัวใจบางส่วนนิ่งไม่กระดิก เพราะในหัวใจที่บีบตัวได้ดีๆปู้ด ปู้ด ปู้ด ตลอดเวลา ลิ่มเลือดจะไม่ก่อตัวขึ้นในนั้น

     ประเด็นที่ 3. ติ๊งต่างว่าคุณมีลิ่มเลือด LVT จริง ควรจะใช้ยากันเลือดแข็งรักษาไหม หิ หิ ตอบว่ายังไม่มีหลักฐานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่จะช่วยตอบคำถามนี้ได้เลย แต่วิทยาลัยโรคหัวใจและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) ก็ออกคำแนะนำมาตรฐานมาแล้วเรียบร้อยว่า “แม้จะไม่มีหลักฐาน (Level Of Evidence = C) แต่ในคนไข้ที่มีลิ่มเลือด LVT หล้งเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดที่คลื่นหัวใจยก (STEMI) การจะให้ยากันเลือดแข็งก็เป็นวิธีรักษาที่มีเหตุผล”  หิ หิ เล่นหลักฐานไม่ได้ก็ไปเล่นเหตุผลแทน มีอะไรมะ

     ความจริงหลักฐานในเรื่องนี้ก็มีอยู่นะ แต่หมอโรคหัวใจส่วนใหญ่มักจะมองข้ามไปเพื่อความสบายใจของตัวเอง หลักฐานที่ว่าคืองานวิจัยคลาสสิกที่ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JACC ซึ่งติดตามดูผู้ป่วยเป็นลิ่มเลือดแบบ LVT หลังการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ปฏิเสธไม่ยอมกินยากันเลือดแข็งจำนวนทั้งสิ้น 21 คนเป็นเวลานานสองปีเพื่อจะดูว่าอัตราการเกิดลิ่มเลือดปลิวกระจายไปเป็นอัมพาตหรืออะไรร้ายๆจะมีสักกี่เปอร์เซ็นต์ ผลปรากฎว่ามีเรื่องร้ายเกิดขึ้นคิดเป็นเปอร์เซ็นต์…แถ่น แทน แท้น… 0%

     “เออ คุณหมอครับ แล้วงี้จะให้ยากันเลือดแข็งไปทำพรื้อ”

     “ก็เพราะว่า..ในการรักษาโรค เราควรเลือกวิธีรักษาที่ทำให้เราสบายใจนะครับ”

     “สบายใจของใครครับ ของคุณหมอหรือของผม”

     “ก็สบายใจของทั้งสองฝ่ายนั่นแหละ แต่ว่าถ้าคุณจะไม่รับยาก็ได้ แต่คุณต้องเซ็นไว้ก่อนว่าคุณเป็นอะไรไปแล้วจะไม่มาฟ้องผมนะ  เพื่อความสบายใจของทั้งสองฝ่าย หิ หิ”

     ประเด็นที่ 4. อ้าว ผ่านไปแค่สองปีอาจจะยังไม่มีเรื่อง แล้วหลังจากนั้นละ อาจจะมีเรื่องร้ายๆเกิดขึ้นก็ได้ไม่ใช่หรือ ตอบว่างานวิจัยที่จะตอบคำถามนี้ได้ดีที่สุดก็คืองานวิจัยตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JACC อีกฉบับหนึ่งซึ่งติดตามผู้ป่วย LVT สมัยที่โรคนี้ยังชุกชุมดกดื่นเพราะการรักษาโรคห้วใจสมัยนั้นไม่ได้เนี้ยบอย่างสมัยนี้ พบว่าในคนไข้ 119 คน เกือบทั้งหมดเกิดเรื่องลิ่มเลือดปลิวไปอุดโน่นอุดนี่ในเวลา 3-4 เดือนนับจากวันเกิดเรื่องกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หลังจากนั้นไปก็แทบไม่เกิดเรื่องเลย ดังนั้นการจะลงมือป้องกันการเกิดเรื่องก็ต้องรีบลงมือภายใน 3-6 เดือน ไม่ใช่รอมานานเป็นปีอย่างคุณนี้ มันเลยเวลาที่จะเกิดเรื่องมาแล้ว 

     ประเด็นที่ 5. ถ้าหากจะให้ยากันเลือดแข็ง ควรให้กินนานเท่าใด หรือว่าต้องกินตลอดชีพ ตอบว่าโห..แค่เรื่องจะกินหรือไม่กินดียังไม่มีหลักฐานเลย กินนานเท่าไหร่จะไปเอาหลักฐานมาจากไหนกันละพ่อคุณ คำแนะนำมาตรฐานบางสำนัก(ACC/AHA)ไม่พูดดื้อๆว่าจะให้นานเท่าไหร่ บางสำนัก(ACCP)ว่าให้นาน 3 เดือน บางสำนัก(ESC)ว่าให้นาน 6 เดือน ทั้งหมดนี้ล้วนเดาเอาทั้งนั้น สรุปว่าจะกินนานเท่าไหร่ก็เลือกเอาที่คุณชอบก็แล้วกัน

     “แล้วสรุปหมอสันต์ว่าผมควรกินยากันเลือดแข็งหรือไม่ครับ”

     อ้าว..นั่นมันเรื่องของคุณนะ ไม่ใช่เรื่องของผม ผมมีหน้าที่แค่ให้ข้อมูลคุณเท่านั้น อย่างไรก็ตามคุณเซ็นไว้เสียหน่อยก็ดีว่าไม่ว่าคุณจะเป็นอะไรไปจากการเลือกทางไหนก็ตามคุณจะไม่มาเอาเรื่องผม เพื่อความสบายใจของทั้งสองฝ่าย..หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Delewi R, Nijveldt R, Hirsch A, et al. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction as assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2012; 81: 3900–3904.
2. Meurin P, Brandao Carreira V, Dumaine R, et al. Incidence, diagnostic methods, and evolution of left ventricular thrombus in patients with anterior myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction: a prospective multicenter study. Am Heart J 2015; 170: 256–262.
3. Roifman I, Connelly KA, Wright GA, et al. Echocardiography vs. cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of left ventricular thrombus: a systematic review. Can J Cardiol 2015; 31: 785–791. 
4. Nihoyannopoulos P, Smith GC, Maseri A, et al. The natural history of left ventricular thrombus in myocardial infarction: a rationale in support of masterly inactivity. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 903–911. 
5. Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Dunning AJ, Roelandt J. Embolic potential of left ventricular thrombus after myocardial infarction: a two-dimensional echocardiographic study of 119 patients. J Am Coll Cardiol. 1985 Jun; 5(6):1276-80.