เรียนคุณหมอค่ะ

ไปผ่าตัดเนื้องอกในมดลูกมาได้เดือนกว่าแล้ว แต่ประจำเดือนยังไม่มาเลยค่ะ น่าจะเป็นเพราะอะไรคะ และควรทำอย่างไรดี
ประจำเดือนมาครั้งสุดท้ายเมื่อ 15 ก.ย. และผ่าตัดไปเมื่อ 25 ก.ย. ค่ะ
………………………….

ตอบครั้งที่ 1.

โอ้.. แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย

ประเด็นที่ 1. คุณอายุเท่าไหร่แล้ว ใกล้เวลาเลือดจะไปลมจะมาหรือยัง
ประเด็นที่ 2. ทำไมคุณถึงต้องผ่าตัด เป็นเพราะมันมีอาการ หรือเป็นเพราะหมอบอกว่าเนื้องอกมันโตขึ้น ถ้าไปผ่าตัดเพราะอาการ เป็นอาการอะไร เป็นอาการผิดปกติของการมีประจำเดือนหรือเปล่า
ประเด็นที่ 3. คุณได้รับการผ่าตัดอะไรไป รังไข่ยังเหลืออยู่หรือเปล่า เหลือข้างเดียวหรือสองข้าง ซ้ำร้ายยิ่งไปกว่านั้น มดลูกของคุณยังอยู่ดีหรือเปล่า หรือหมอเขายกยวงออกไปหมดแล้ว
ประเด็นที่ 4. เนื้องอกที่หมอตัดออกมา ผลการตรวจทางพยาธิเขาบอกว่าเป็นอะไร
ประเด็นที่ 5. คุณเคยท้องไปกี่ครั้ง มีบุตรหรือยัง มีกี่คน แท้งไปกี่ครั้ง บุตรคนเล็กอายุเท่าไร
ประเด็นที่ 6. คุณเคยหรืออยู่ในระหว่างคุมกำเนิดหรือเปล่า ถ้าคุม คุมด้วยวิธีไหน
ประเด็นที่ 7. การอยู่กับแฟน หมายถึงการมีเซ็กซ์นะ เป็นอย่างไรบ้าง ครั้งตั้งแต่หลังผ่าตัดมีอะไรกันไปบ้างแล้วหรือยัง เมื่อไรบ้าง
คุณให้ข้อมูลทั้งเจ็ดประเด็นนี้มาก่อน ผมถึงจะเดาแอ็กได้ว่าโอกาสที่ประจำเดือนคุณไม่มาอาจจะเกิดจากอะไรได้บ้าง..โอเค้?

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เรียนคุณหมออีกครั้งค่ะ

ขอขอบคุณคุณหมอมากค่ะ และตามประเด็นที่คุณหมอแจ้งนั้น ขออธิบายเพิ่มเติมดังนี้ค่ะ

ประเด็นที่ 1 อายุ 43 น้ำหนัก 48-50 กก. สูง 154 ประจำเดือนมาช่วงวันที่ 10 กว่า ครั้งล่าสุดที่มาวันที่ 15 ก.ย. โดยเข้าผ่าตัดวันที่ 25 ก.ย. ค่ะ (คุณหมอตรวจฮอร์โมนให้ก่อนผ่าตัด เห็นว่ายังไม่ใกล้วัยหมดประจำเดือนค่ะ)

ประเด็นที่ 2-4 ปกติไม่เคยปวดท้องจากการมีประจำเดือนเลย และเป็นคนที่ประจำเดือนมาตรงกำหนด คือภายใน 28-30 วันค่ะ และใช้ผ้าอนามัยช่วงกลางวัน 2 แผ่น/วัน ค่ะ แต่อาการที่พบเมื่อช่วงเดือน มี.ค. – พ.ค. 2553 คือจะมีเลือดออกซึม ๆ กระปิดกระปอยในช่วงกลางของรอบที่จะมีประจำเดือน (ใช้ผ้าอนามัยแผ่นบาง ๆ 1-2 แผ่น/วัน) เลยทำให้รอบประจำเดือนคลาดเคลื่อนไป ปรึกษาสูตินรีแพทย์ในช่วงแรก ๆ (คุณหมอไม่ได้ตรวจอัลตราซาวด์ แต่กดหน้าท้องพบว่ามีก้อนเนื้อค่ะ) ประกอบกับให้ข้อมูลคุณหมอว่าเคยตรวจร่างกายประจำปี (3-5 ปีก่อน) พบเนื้องอก 1 ก้อน ขนาด 5 cm. คุณหมอก็วินิจฉัยว่าอาจเกิดจากความเครียดที่มีมากในช่วงนั้น หรือความผิดปกติของเนื้องอกที่เคยตรวจพบ และแนะนำให้ follow ดูก่อน แต่หลังจากนั้นเดือน มิ.ย. – ก.ค. ประจำเดือนจะมาเยอะมาก ใช้ผ้าอนามัยช่วงกลางวัน 3-4 แผ่น/วัน สีเลือดจะออกแดง ๆ เลยปรึกษาสูตินารีแพทย์และทำอัลตราซาวด์ พบเนื้องอกขนาดใหญ่ 5 cm. 1 ก้อน และ 2-3 cm. อีก 3 ก้อน จึงแนะนำให้ผ่าเนื้องอกแบบเปิดหน้าท้องค่ะ เข้ารับการผ่าตัดเมื่อ 25 ก.ย. ค่ะ (ตามข้อ 1) คุณหมอพบว่ามีก้อนเนื้อขนาดใหญ่ 5 cm. 1 ก้อน , ขนาด 2-3 cm. 3 ก้อน และเม็ดเล็กเม็ดน้อยหลายก้อน รวมที่ผ่าออกทั้งหมดเป็นเนื้องอก 11 ก้อน และซีสที่ท่อรังไข่ 1 ก้อน คุณหมอแจ้งว่าได้เคลียร์ออกให้ทั้งหมด โดยมดลูกและรังไข่ยังอยู่ครบค่ะ ผลการตรวจชิ้นเนื้อเป็นปกติดีไม่พบปัญหา หลังผ่าตัดได้ 2 อาทิตย์ (วันที่ 10 ต.ค.) คุณหมอนัดดูแผล ก็ไม่พบปัญหาอะไรค่ะ แผลสมานดี กดไม่เจ็บ ไม่มีอาการติดเชื้อหรืออักเสบ คุณหมอยังบอกว่าอีกเดือนนึงก็สามารถตั้งท้องได้แล้ว

ประเด็นที่ 5-6 แต่งงานมา 16 ปี ไม่เคยคุมกำเนิด แต่ยังไม่มีบุตร

ประเด็นที่ 7 หลังผ่าตัดยังไม่ได้มีอะไรกับแฟน
ตอนนี้ (10 พ.ย.) ประจำเดือนก็ยังไม่มาค่ะ

ขอบคุณค่ะ

ตอบครั้งที่ 2.

การที่ประจำเดือนหายไปนั้น ไม่ได้เกิดจากการตั้งครรภ์อย่างแน่นอน (แป่ว.ว..ว…ว) เพราะประจำเดือนครั้งสุดท้ายมา 15 กย. คุณไปผ่าตัด 25 กย. ซึ่งไข่ยังไม่ทันตก แล้วหลังผ่าตัดจากวันนั้นจนถึงวันนี้ คุณก็ยังไม่เคยมี พสพ. (ขออนุญาติใช้ศัพท์คนไข้วัยรุ่น) กับแฟนเลย จึงเป็นไปไม่ได้ที่คุณจะตั้งครรภ์

ปัญหาประจำเดือนไม่มา ทางหมอเราแบ่งออกเป็นสองแบบ แบบที่หนึ่งคือไม่เคยมาตั้งแต่เกิด เรียกว่า primary amenorrhea กับแบบที่สองคือเคยมาดีๆอยู่แล้วก็ไม่มา อย่างกรณีของคุณนี้ หมอเขาเรียกว่า secondary amenorrhea สาเหตุของแบบที่สองนี้ไล่เลียงลงมาตามกลไกของการเกิดเมนส์ ได้ดังนี้

1. สาเหตุจากความผิดปกติของสมองส่วนไฮโปทาลามัสไม่ผลิตฮอร์โมนชื่อ GnRH ไปกระตุ้นต่อมใต้สมองให้ผลิตฮอร์โมนกระตุ้นโพรงในรังไข่ (FSH) ความเพี้ยนของไฮโปทาลามัสนี้อาจเกิดจาก
1.1 โรคกลัวอ้วนจนไม่ยอมกิน (anorexia nervosa) หรือกินแล้วอ๊วก กินแล้วอ๊วก (bulemia) กรณีของคุณ ดูจากดัชนีมวลกายของคุณซึ่งปกติอยู่ที่ระดับ 20.2 แสดงว่าคุณไม่ได้เป็นโรคนี้
1.2 โรคยอดหญิงนักกีฬา (female athlete triad) คือหญิงที่เล่นกีฬาบ้าเลือดควบกับการจำกัดอาหาร พฤติกรรมเกินพอดีเช่นนี้ทำให้ไฮโปทาลามัสนึกว่ากำลังเผชิญความเครียดขนาดหนัก จึงบล็อกประจำเดือน โรคนี้ที่เรียกว่า triad เพราะมีเอกลักษณ์สามอย่างคือ (1) มีความผิดปกติของการกิน (2) กระดูกพรุน และ (3) ไม่มีประจำเดือน
1.3 ความเครียดทางอารมณ์ก็ดี ทางร่างกายก็ดี ทำให้ไฮโปทาลามัสบล็อกประจำเดือนได้
1.4 โรคขาดอาหาร
1.5 การใช้ยาฉีดคุมกำเนิด

2. สาเหตุจากต่อมใต้สมองไม่ผลิตฮอร์โมนกระตุ้นโพรงในรังไข่ (FSH) มีหลายโรคเช่น
2.1 โรคฮอร์โมนกระตุ้นต่อมน้ำนมขึ้นสูง (hyperprolactinemia) ธรรมดาฮอร์โมนกระตุ้นต่อมน้ำนมหรือโปรแล็คตินนี้ผลิตมาจากหายที่ แต่ที่สำคัญคือจากต่อมใต้สมอง บางทีต่อมใต้สมองเกิดเนื้อตาย หรือมีเลือดออก หรือมีเนื้องอก ทำให้เพี้ยนไปได้ พอผลิตฮอร์โมนนี้ออกมามาก ร่างกายก็จะเข้าใจผิดว่านี่กำลังตั้งครรภ์เลี้ยงนมลูกอยู่ก็เลยหยุดผลิตฮอร์โมนกระตุ้นโพรงในรังไข่ โรคนี้พบบ่อยพอควร ดังนั้นผู้หญิงทุกคนที่ประจำเดือนไม่มาโดยไม่ได้ตั้งครรภ์ รวมทั้งตัวคุณเองด้วย ต้องตรวจพิสูจน์ว่าไม่ได้มีฮอร์โมนโปรแลคตินสูงเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นโรคนี้
.2.2 โรคความผิดปกติของต่อมใต้สมองจากสาเหตุอื่น เช่นสมองอักเสบ เนื้อต่อมใต้สมองตายหลังคลอด (Sheehan syndrome) เป็นต้น

3. สาเหตุจากรังไข่ผิดปกติ ทำให้ผลิตฮอร์โมนเพศไม่ได้ ซึ่งก็มีอีกหลายโรค ได้แก่
3.1 โรคถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS)
3.2 เนื้องอกรังไข่ที่ผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนมาลบล้างฮอร์โมนเพศหญิง
3.3 โรครังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร (premature ovarian failure) คำว่าก่อนวัยอันควรหมายความว่าก่อนอายุ 40 ปี มีอาการขาดฮอร์โมนเพศ เช่นผิวหนังแห้ง อวัยวเพศแห้ง เบื่อเซ็กซ์ เป็นต้น บางทีรังไข่ก็ล้มเหลวจากสาเหตุอื่นเช่นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ก็มี

4. สาเหตุจากความผิดปกติของต่อมหมวกไต เช่นมีเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต ผลิตฮอร์โมนสะเตียรอยด์หรือแอนโดรเจนออกมามาก หรือเป็นโรคคุชชิ่ง (Cushing disease) คือมีเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองโน่น ทำให้ต่อมใต้สมองปล่อยฮอร์โมนมากระตุ้นต่อมหมวกไตมาก ต่อมหมวกไตก็เลยผลิตฮอร์โมนสะเตียรอยด์มาก ก็เลยบวมฉุหน้ากลมเป็นพระจันทร์

5. สาเหตุจากต่อมไทรอยด์ไม่ผลิตฮอร์โมน (ไฮโปไทรอยด์)

6. สาเหตุจากตัวมดลูกเองผลิตประจำเดือนไม่ได้แล้ว เช่นอักเสบจนเยื่อบุหลอมติดกันไปหมด (Asherman’s syndrome)

ทีนี้จะทำอย่างไรดี แนะนำให้คุณทำเป็นขั้นตอนดังนี้นะครับ

ขั้นที่ 1. เนื่องจากเพิ่งผ่าตัดมาใหม่ ควรรอดูเชิงไปก่อนสัก 3 เดือน ในระหว่างที่รอนี้มี พ.ส.พ. กับ ส.ม. ได้ตามปกติ ฟูมฟักสุขภาพให้ดี ปรับโภชนาการให้ถูกต้อง ออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐานทุกวัน นอนหลับให้พอเพียง ครบสามเดือนแล้วถ้าเมนส์ยังไม่มา ก็ค่อยไปทำขั้นที่ 2

ขั้นที่ 2. กลับไปหาหมอ คราวนี้นอกจากจะหาหมอสูติแล้วยังต้องไปหาหมอเฉพาะทางต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ด้วย โดยบอกหมอว่าอย่างน้อยขอตรวจระดับฮอร์โมนโปรแล็คติน ฮอร์โมนไทรอยด์ และสะเตียรอยด์ แล้วทำใจไว้เลยนะ ว่าถ้าข้อมูลด้านฮอร์โมนบ่งชี้ แพทย์อาจแนะนำให้ตรวจ MRI ของสมองเพื่อหาสาเหตุที่ไฮโปทาลามัสหรือต่อมใต้สมอง หรือทำ CT ช่องท้องเพื่อดูต่อมหมวกไต ทั้งหมดนี้ถือว่าเป็นการตรวจวินิจฉัยที่มีเหตุผล ไม่ใช่หาเรื่องตรวจเอาเงิน เพราะโรคที่หมอเขาค้นหานั้นเป็นโรคที่มีอันตรายต่อชีวิต ไม่ใช่แค่ทำให้ไม่มีประจำเดือน

ขั้นที่ 3. ถ้าตรวจทั้งหมดนั้นแล้วพบว่าระดับฮอร์โมนก็ปกติหมด ตรวจสมองก็ไม่มีเนื้องอกที่สมอง ตรวจซีที.ท้องก็ไม่มีเนื้องอกที่รังไข่และต่อมหมวกไต คราวนี้ถือว่าเหตุที่ซีเรียสนั้นไม่มีแล้ว คุณจะหยุดทุกอย่างอยู่แค่นี้ ใช้ชีวิตที่เหลือแบบ “ทำใจ” ก็ถือว่าโอเค. แต่ถ้าคุณยังไม่แล้วใจ คือคุณอยากมีลูกจริงจังใจจะขาด ก็ต้องไป

ขั้นที่ 4. ผมแนะนำให้ไปคลินิก Fertility Clinic ผมจำไม่ได้ว่าเขาเรียกชื่อไทยว่าอะไร พูดง่ายๆว่าคลินิกทำลูกก็แล้วกัน ซึ่งแน่นอนว่าหมอเขาจะต้องส่องกล้องตรวจมดลูก (colposcopy) เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้มีความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกแบบ Asherman ‘s syndrome ถ้าส่องแล้วพบว่าโพรงมดลูกปกติดี หมอเขาก็จะใช้ฮอร์โมนช่วยกระตุ้นการตกไข่เพื่อให้มีประจำเดือนและมีลูกได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์