คุณหมอสันต์ครับ

ขอบพระคุณสำหรับคำตอบครับ ในส่วนของหลักการนั้นชัดเจนแล้ว จะขอถามเพิ่มในแง่ในการปฏิบัติและการแนะนำคนไข้อีกนิด ในแง่ที่ว่า exercise training หลังจากเป็นโรคนั้น ไม่ทราบว่ามีหลักการอย่างไรหรือครับ พอจะระบุได้ไหมว่าแบบไหนถึงเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน ผมลองทบทวนดู guildline ที่เกี่ยวข้องแล้ว มีแต่บอกปริมาณการออกกำลังกายแต่ละชนิดว่ามีความหนักมากน้อยแค่ไหน ไม่เห็นมีบอกไว้เลยว่า จะต้องออกกำลังเริ่มจากหนักเท่านั้นเท่านี้ แล้วเพิ่มขึ้นเป็น 2-3 เท่าในเวลาเท่านั้นเท่านี้ สำหรับคนเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือว่าขึ้นกับพื้นฐานร่างกายเดิมของคนไข้แต่ละคน? เราต้องพิจารณาผู้ป่วยเป็นรายคนเลยไหมว่าแต่ละคนควรเริ่มความหนักของการออกกำลังกายเท่าไร (ซึ่งแต่ละคนไม่เหมือนกัน) และที่ระบุไว้ว่า ออกกำลังกายทุกวัน วันละ 30 นาทีนั้น แปลว่าเริ่มตั้งแต่หลังเป็นโรคได้เลยทันทีหรือไม่ หรือเป็นระดับสูงสุดหลังจากค่อยๆ เริ่มหัดออกกำลังกายไปเรื่อยๆ

สำหรับ risk stratification เท่าที่ใช้ได้ใน รพ. ของรัฐ (ทั่วๆไป) ก็เห็นจะมีแต่คะแนนฟรามิ่งแฮมเท่านั้น แต่ผมเคยเจอบางกรณีที่คะแนนฟรามิ่งแฮมอยู่ในระดับไม่เสี่ยงมาก แต่ตรวจด้วย CAC (ผู้ป่วยนำผลตรวจจากที่อื่นมาให้ดู) เท่าที่อ่านงานวิจัย เหมือนกับ CAC จะไวและจำเพาะ (sense-spec) มากกว่า แต่ติดที่ราคาแพงและไม่ได้ทำเป็นมาตรฐานใน รพ.รัฐ ในกรณีเช่นนี้ ควรทำอย่างไร? จะปล่อยให้ผู้ป่วยจำนวนนี้ (อาจจะน้อย) หลุดจากการประเมินไปหรือ? หรือว่าต้องทำ CAC ทุกคนไป ซึ่งก็จะแพงมาก

ประเด็น stable angina นั้น จะอยู่ภายใต้คำแนะนำเรื่องออกกำลังกายทุกวัน วันละ 30 นาที ด้วยไหมครับ? ปัญหาในทางปฏิบัติก็คือ ออกกำลังแล้วเจ็บหน้าอก ก็เลยจะไม่ออกกำลังกายต่อ เพราะเจ็บแล้วทรมาน แนวทางการออกกำลังในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรปรับเปลี่ยนจาก guildline หรือไม่?

ขอบขอบคุณครับ และขอบคุณแทนคนไข้ของผมด้วย

……………………………………….

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

1. เอาประเด็นเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายก่อนนะ เดี๋ยวผมจะลืม เพราะเดี๋ยวนี้ผมแก่แล้วลืมง่าย คืออาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกาย ก็เท่ากับการวิ่งสายพานตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) แล้วได้ผลบวกนั่นเอง เป็นการจัดชั้นความเสี่ยงโดยที่บอกผลมาเรียบร้อยแล้วว่าคนคนนี้จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ควรจะได้รับการตรวจสวนหัวใจทันทีโดยไม่ต้องไปตรวจคัดกรองจัดชั้นอย่างอื่นซ้ำซ้อนอีก เป้าหมายการสวนหัวใจในกรณีนี้คือเผื่อว่าหากพบจุดตีบใหญ่ที่ต่ำแหน่งสำคัญจะได้ขยายเสียเพื่อลดการเกิดจุดจบอันร้ายแรง เช่นตาย หรือคางเหลือง ในอนาคต

2. คนที่ออกกำลังกายแล้วเจ็บหน้าอก ถ้าแนะนำไปตรวจสวนหัวใจแล้วไม่ยอมไป (ที่ดื้อแบบนี้ก็มีแยะเหมือนกัน บางคนเป็นหมอด้วยนะ) คำแนะนำคือให้ออกกำลังกายไปให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะไม่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก โดยให้คนไข้ค่อยๆหัดเพิ่มปริมาณการออกกำลังกายมากขึ้นๆ ด้วยตัวเอง (โดยไม่ให้มีอาการเจ็บหน้าอก) ซึ่งคนไข้เขาจะเรียนรู้ของเขาเอง หมายความว่าเขาจะเรียนรู้อาการแสดงที่มีขึ้นก่อนจะเกิดกล้ามเนื้อขาดเลือด (เช่นจำระดับอัตราการหายใจที่จะทำให้เกิดอาการได้ เป็นต้น) โดยวิธีนี้คนไข้จะค่อยๆออกกำลังกายได้มากขึ้นๆ โดยไม่เจ็บหน้าอก

3. หลักการออกกำลังกายสำหรับคนเป็นโรคหัวใจแล้ว ก็คือหลักวิชาฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) นั่นเอง ซึ่งมีหลักสากล 8 ประการคือ

3.1 หลักตัวใครตัวมัน (individuality) หมายความว่าลางเนื้อชอบลางยา บางคนชอบเดิน บางคนชอบวิ่ง บางคนชอบว่าย ต้องเลือกวิธีหรือสไตล์ที่เหมาะกับความชอบแต่ละคน

3.2 หลักให้ความรู้ (health education) หมายความว่าก่อนเริ่มก็ต้องมีการปูพรมให้ความรู้กันก่อนพองาม

3.3 หลักฝึกออกแรง (exercise training) ตรงนี้อาจจะเป็นสิ่งที่คุณถามถึง ผมจะให้รายละเอียดเจาะลึกเล็กน้อย กล่าวคือมันแยกย่อยเป็นสามอย่าง

3.3.1 หลักแอโรบิกทั่วไป คือเริ่มวอร์มอัพ 5-10 นาทีด้วยการกางแขนกางขายืดไม้ยืดมือ ย็อกแย็ก ย็อกแย็ก (stretching calisthenic) แล้วก็เข้าสู่ช่วงแอโรบิกหรือช่วงเอาจริงเพื่อให้เหนื่อยจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่เป็นเพลง จะด้วยการ เดินเร็ว วิ่งจ๊อกกิ้ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ ก็แล้วแต่ นานประมาณ 30 นาทีหรือนานกว่า แล้วจึงเข้าระยะคูลดาวน์ซึ่งทำคล้ายๆกับช่วงวอร์มอัพอีก 5-10 นาทีเป็นเสร็จพิธี สำหรับระยะแอโรบิก 30 นาทีนี้เป็นระยะ “อย่างต่ำ” เป้าหมายต้องมุ่งให้ได้มากกว่านี้ แต่ไม่ได้หมายความว่าวันแรกก็จะให้หอบหน้าตั้งจนครบ 30 นาที การเริ่มต้นต้องขึ้นกับขีดความสามารถของหัวใจคนไข้ บางคนวันแรกได้ 5 นาทีก็จอดแล้ว ก็เอาแค่นั้น แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นทุกวันๆจนได้อย่างต่ำ 30 นาที

3.3.2 หลักตามดูตัวเอง (monitoring) เครื่องมือที่ใช้ตามอย่างเป็นทางการก็เช่น ชีพจร อัตราการหายใจ เป็นต้น ตัวผมเองไม่แนะนำให้ใช้ชีพจรเพราะไม่สะดวก (ยกเว้นกรณีวิ่งเครื่องที่บอกชีพจรให้เห็นอยู่แล้ว) ผมแนะนำให้สังเกตอัตราการหอบหน้าตั้งของตัวเองมากกว่า ถ้าหายใจปกติก็แสดงว่ายังไม่พอ แต่ถ้าเริ่มฟืดฟาดๆก็เริ่มใช้ได้

3.3.3 หลักรู้ว่าเมื่อไรจะผ่อนเบาลง เมื่อไรจะเร่ง เมื่อไรจะหยุด ถ้าชักหายใจฟืดฟาดมากเกินไปก็ผ่อนลง อย่างไรก็ตามต้องหยุดเมื่อมีอาการสำคัญเช่นเจ็บหน้าอก หรือโหวงเหวง (lightheadness) หรือเปลี้ยมาก หรือเหนื่อยจนหายใจไม่ทัน

3.4 หลักปรับโภชนาการ หมายความว่าการฟื้นฟูหัวใจไม่ใช่เอาแต่วิ่ง แต่ต้องปรับโภชนาการไปทางลดแคลอรี่และเพิ่มผักและผลไม้ด้วย

3.5 หลักช่วยให้เลิกบุหรี่ให้ได้สำเร็จ (ข้อนี้เฉพาะคนที่สูบบุหรี่)

3.6 หลักพยุงทางจิตวิทยา ช่วยโอ๋ช่วยลุ้น ขู่บ้าง ปลอบบ้าง เพื่อไม่ให้เลิกกลางคัน

3.7 หลักจัดการความเสี่ยงสุขภาพเฉพาะคนอย่างอย่างเป็นระบบ (health risk management) หมายความว่าคนไข้คนหนึ่งก็จะมีโครงสร้างดัชนีสุขภาพ (น้ำหนัก ความดัน ไขมัน ฯลฯ) แบบหนึ่ง ต้องมีแผนจัดการของใครของมัน

3.8 หลักดูแลคนไข้เบาหวานเป็นการเฉพาะ (ข้อนี้สำหรับคนที่เป็นเบาหวานเท่านั้น)

4. การจัดชั้นความเสี่ยงของผู้ป่วยในรพ.ของรัฐ ซึ่งไม่มีวิธีตรวจแพงๆเช่น การตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (CAC) จะทำอย่างไรดี ตอบว่าไม่มีก็ไม่ต้องใช้สิครับ มีแค่ไหนก็ใช้แค่นั้น ไม่มีอะไรเลยใช้คะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮมอย่างเดียวก็ยังได้เลย ความหยาบความละเอียดจะต่างกันบ้าง แต่เป็นความแตกต่างที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกว่าแทนกันได้ ไม่ผิดกฎกติกา ไม่ผิดจริยธรรม คือคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่ยังไม่มีอาการอะไรให้เห็น ถ้าไม่มีโรคร่วมอื่นๆเช่นไขมัน ความดัน เบาหวาน สิ่งที่จะมีประโยชน์ต่อเขามีอยู่สามเรื่องใหญ่ๆ คือ

4.1 การฟื้นฟูหัวใจตามหลักแปดประการข้างต้น ซึ่งต้องทำทุกคน ไม่ว่าคนมีความเสี่ยงสูงหรือเสี่ยงต่ำ

4.2 การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดเช่นแอสไพริน ซึ่งควรทำเฉพาะคนที่มีความเสี่ยงสูงเพราะยาเองก็มีผลเสียไม่ใช่เล่น แต่หมอสมัยนี้ก็มักตัดสินใจให้ยานี้ด้วยดุลพินิจอิสระ ไม่ค่อยอิงชั้นของความเสี่ยงกันจริงจังนัก

4.3 การตรวจสวนหัวใจเพื่อค้นหาคนที่จะได้ประโยชน์จากการเปิดหลอดเลือด (ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์) เสียตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ซึ่งควรทำเฉพาะคนมีความเสี่ยงสูง

จะเห็นว่าถ้าเครื่องมือจัดชั้นความเสี่ยงไม่ไวมากพอ ประโยชน์ที่จะเสียไปจริงจังคือข้อสุดท้าย คือการได้ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดใส่สะเต้นท์เสียตั้งแต่ยังไม่มีอาการถ้าตัวเองมีจุดตีบใหญ่ที่ตำแหน่งสำคัญ ถามว่าคนไข้ที่เป็นแบบนี้ (หมายถึงคนไข้ที่มีจุดตีบใหญ่ที่ตำแหน่งสำคัญแต่ยังไม่มีอาการ) มีมากไหม ในงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ CASS study คนไข้แบบนี้มีเพียง 0.26% เท่านั้นเอง ดังนั้นความไวของเครื่องมือจัดชั้นความเสี่ยงที่แตกต่างกันบ้างจึงมีนัยสำคัญไม่มากและวงการแพทย์ปัจจุบันก็ยังถือว่าคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮมอย่างเดียวก็ยอมรับได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273–1278.

2. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99(9): 1173–1182.

3. Taylor HA, Deumite NJ, Chaitman BR, Davis KB, Killip K and Rogers WJ. Surgery Study (CASS) registry: Asymptomatic left main coronary artery disease in the Coronary Artery. Circulation 1989, 79:1171-1179

……………………..

22 พย. 54

ขอบคุณคุณหมอมากครับ

ประเด็นเรื่องการออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคหัวใจนี้ กระจ่างทุกประเด็น คิดว่าจะนำไปประยุกต์ใน รพ. ที่อยู่ด้วย คือจัดทำเป็นคู่มือหรือแนวทางแบบที่ให้คนไข้และกลุ่มผู้นำคนไข้อ่านรู้เรื่องและร่วมสอนกันเองโดยเราช่วยเริ่มต้นและแนะนำให้ เพราะถึงแม้ รพช. จะทำบอลลูนหรือใส่สเต้นท์ไม่ได้ และเคส IHD ก็ต้องรีเฟอร์ทั้งหมด แต่หลังช่วง acute แล้วยังกลับมา f/u ที่ รพช. เป็นจำนวนมากคิดว่าคงได้ประโยชน์ตรงนี้ ส่วนแหล่งอ้างอิงที่แนบมานั้นใช้ประโยชน์ที่ทำให้ผมไปอ่านต่อได้มาก ขอบคุณมากครับ

……………………

ตอบครับ (3)

ผมติดใจที่ท่านเล่ามาคำหนึ่งว่า “ที่รพช. เคส IHD ต้องรีเฟอร์ทั้งหมด”

คอนเซพท์นี้จะกลายเป็นปัญหาระดับชาติเลยนะครับ เพราะโรคหัวใจขาดเลือดกำลังจะกลายเป็นโรคสามัญประจำบ้านของชนบทไทยเราแทนโรคติดเชื้อต่างๆ ถ้ารพช.มีคอนเซ็พท์ว่าโรคนี้ต้องรีเฟอร์ ระบบโดยรวมจะล่มแน่นอน เพราะรพศ.จะทำงานจริงๆของเขา คืองาน advaned secondary care ไม่ได้ ผมเสนอว่าที่รพช.เราทำแบบหมอประจำครอบครัวฝรั่งเขาได้ไหมครับ เขาทำแบบนี้

1. ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรง พักแล้วหาย (stable angina) เขาจะบอกว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดแล้ว ทางเลือกในการรักษาที่มีอยู่คือ ทางที่ 1. ใช้ยาและปรับวิถีไป ทางที่ 2. ตรวจสวนหัวใจเพื่อค้นหาจุดตีบที่ใหญ่และสำคัญ ถ้าพบก็ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือทำผ่าตัดหัวใจแล้วแต่กรณี แล้วถามคนไข้ว่าจะยอมรับการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัด(ถ้าทำบอลลูนไม่สำเร็จ) ได้ไหม ถ้ายอมรับได้จึงจะส่งไปสวนหัวใจ แต่ถ้าคนไข้ไม่ยอมรับการทำบอลลูนและผ่าตัด ก็ไม่ต้องส่งไปสวนหัวใจ ให้อยู่รักษาด้วยยาและปรับวิถีชีวิตที่รพช.นั่นแหละ ตามประมาณการจากคนไข้ของผมเอง (คนไทย) ถ้าอธิบายอนาคตกันให้ชัดเจนแล้ว ครึ่งหนึ่งจะไม่เอาการรักษาที่รุกล้ำ แม้จะได้ฟรีก็ตาม ดังนั้นหมอเราต้องแม่นยำในการให้ข้อมูลเรื่องความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษาแบบรุกล้ำต่างๆ

2. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ แต่ผลการจัดชั้นความเสี่ยง (โดยแพทย์ประจำครอบครัว) พบว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง ก็จะพูดแบบเดียวกับกลุ่มที่ 1. ว่าการจะส่งไปตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมนี้ ไม่ว่าจะเป็น EST, CAC, stress Echo, Cath มีเป้าหมายอย่างเดียวคือเพื่อคัดเลือกไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัด ถ้าไม่สมัครใจที่จะทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัด ก็ไม่ต้องไป ชวนให้รักษาต่อที่รพช.นั่นแหละ เท่าที่ผมมองย้อนจากคนไข้ของผมเองสมัยที่ดูแลคนไข้ 30 บาท คนไข้ในกลุ่มนี้มีไม่ถึง 5% ที่จะยอมรับการรักษาที่รุกล้ำ แม้แต่คนไข้ที่เป็นหมอก็ยังไม่ยอมรับเลยครับ

3. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ และผลการจัดชั้นความเสี่ยงพบว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ อันนี้ไม่ต้องส่งไปแน่นอน

ถ้าแยกผู้ป่วยทั้งสามกลุ่มนี้ออกแล้ว ที่เหลือต้องส่งไปจึงมีคนไข้สองพวกเท่านั้นเอง คือ (1) คนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน แบบว่าเจ็บหน้าอกมาทำอย่างไรก็ไม่หาย และมี ECG เปลี่ยน (2) คนไข้ความเสี่ยงสูง หรือมีอาการเจ็บหน้าอกแบบพักแล้วหาย ที่สมัครใจยอมรับการรักษาแบบรุกล้ำ ซึ่งจำนวนคนไข้ทั้งสองพวกนี้ปัจจุบันมีไม่มาก ไม่ไป load รพศ.มากเกินไป

อย่าลืมว่าความก้าวหน้าสำคัญๆในวิชาโรคหัวใจที่ผ่านมาในอดีต มาจากผลงานของแพทย์ชนบททั้งสิ้นนะครับ คุณหมอ Braunwald ที่เป็นบก.หนังสือ Textbook of Cardiology ก็เป็นหมอบ้านนอก ปัญหาโรคหัวใจในเมืองไทยซึ่งกำลังจะเป็นปัญหาของชาตินี้ ไม่มีทางจะแก้ไขได้เลยถ้าหมอชนบทไม่เอาเป็นธุระเสียก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์