ยา Bromocriptine กับอาหมวยนักเรียนนอกที่ภูเก็ต
สวัสดีค่ะ คุณหมอ
หนูพึ่งมาเจอบล็อกของคุณหมอวันนี้เองค่ะ อ่านแล้วได้ประโยชน์มาก เลยอยากจะขอปรึกษากะเค้ามั่ง หนูอายุ 28 ปีนะคะ เคยเห็นคุณหมอเขียนอธิบายเรื่องเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองที่สร้างฮอร์โมนโปรแลคติน หนูพยายามหาสาเหตุแต่ก็ยังไม่ทราบว่าเป็นเพราะอะไร อยู่ๆมันก็มาซะงั้น ทำ MRI ตอนแรกขนาดประมาณ 2.5 (หน่ายวัดจำไม่ได้ค่ะ) หนูเป็นมาประมาณ 3 ปีกว่าแล้วค่ะ เรียกได้ว่าเพื่อนคู่ใจคือ Bromocriptine วันละสองเม็ดก่อนนอนสวยๆ จริงๆคุณหมอศัลยกรรมประสาทเจ้าของไข้ที่โรงพยาบาลวชิภูเก็ตปัจจุบันท่านให้ทานเช้าสองเม็ด ก่อนนอนสองเม็ดเลย แต่หนูทานไม่ไหวค่ะ ทานตอนเช้าจะง่วงมาก ทำอะไรไม่ได้เลย เลิกทานกาแฟแล้วด้วยเพราะเป็นไมเกรน ทีนี้เลยไม่มีตัวช่วย เลยขอคุณหมอทานแค่สองเม็ดก่อนนอนค่ะ ส่วนปัญหาที่ก่อนหน้าประจำเดือนไม่มาเลยเกือบปีก็ได้ยาคุมกำเนิดช่วยอยู่ค่ะ ซึ่งตอนนี้ประจำเดือนก็มาปกติ แต่ถ้าหยุดยาก็จะไม่มีประจำเดือน
ประเด็นคือ ครั้งแรกที่ตรวจเจอระดับโปรแลคตินท่านพุ่งไปเจ็ดร้อยกว่า พอครบคอร์สแรกที่ทานยา เริ่มจากครึ่งเม็ดจนครบสองเม็ด 12 เดือน ไปตรวจเลือด มันก็ลดลงมาเหลือร้อยกว่าปลายๆค่ะ หมอเลยให้หยุดยาเป็นวันละเม็ดก่อนนอน พอหลังจากนั้นสามเดือนไปตรวจใหม่ ผลปรากฎว่าระดับฮอร์โมนพุ่งขึ้นมาเป็นสี่ร้อยกว่า เลยต้องกลับไปทาน dose เดิม คือสองเม็ดก่อนนอน แบบลดยาไม่ได้เลยมันดีดขึ้นตลอด ตอนนั้นคุณหมอเลยแนะนำให้ผ่าส่องกล้อง แต่หนูปอดแหกเพราะกลัวโรคแทรกซ้อน เลยตัดสินใจไม่ผ่าค่ะ -“-
ตอนนี้หนูเรียนปริญญาโทอยู่ต่างประเทศค่ะ พึ่งกลับไปเยี่ยมบ้านช่วงสองเดือนก่อน ก็ไปตรวจเลือด ทำ MRI ตามหมอนัด เจ้าโปรแล็คตินมันลดลงมาอยู่ที่ร้อยกว่า แต่ก็ยังเกินอยู่ดี ผลตรวจทั่วไปปกติแต่หมอบอกว่าระดับฮอร์โมนในเลือดต่ำเลยยังจะเป็นต้องทานยาคุมชนิดออร์โมนไม่สูงมากช่วยอยู่ค่ะ (Yasmin) ถึงตอนนี้ทานมาเกือบสองปีแล้ว
หนูกังวลอยู่เรื่องที่ต้องทานยาคุมต่อเนื่องและก็เจ้า Bromocriptine เพราะกลัวผลข้างเคียง เนื่องจากถึงตอนนี้ทานมาสามปีกว่าแล้ว ตอนนี้คุณหมอบอกว่าดูจากฟิล์มเอกซ์เรย์ล่าสุดมันเล็กมาก ไม่ถึง 1.2 ซึ่งคุณหมอบอกว่ามันเล็กเกินไปที่จะผ่า ไม่คุ้มเสี่ยง ทานยาเอาจะดีกว่า แต่หนูไม่อยากทานยาแบบนี้ไปตลอดชีวิตค่ะ คุณหมอพอจะมีคำแนะนำอะไรมั้ยคะ อย่างธรรมชาติบำบัดที่มันจะช่วยในระยะยาว ไม่ใช่แบบหยุดยาก็ขึ้นมาอีก จะได้ไปควบคุมที่ต้นเหตุมันค่ะ
ขอขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้าที่ตอบจดหมายนะคะ
(ลงชื่อ) ……………….
ปล. ขอโทษนะคะ รบกวนคุณหมอลงเฉพาะชื่อเล่นนะค้าา
ขอบคุณค่ะ
ปล.2 ลืมเขียนถามเรื่องที่สำคัญไปค่ะ พึ่งเห็นว่าเขียนไม่ครบ ล่าสุดขนาดช่วงทานยาคุมกำเนิด 21 วันแรก ก็แอบมีเลือดออกกระปริบกระปรอย และตั้งแต่หนูเป็นโรคนี้มา จากคนผมดกตัวเล็ก กลายเป็นคนผมบางมากแล้วก็อวบระยะสุดท้ายค่ะ ไม่ทราบว่าเป็นเพราะยาที่ทานหรือฮอร์โมนที่มันผิดปกติคะ ขอประทานโทษที่ส่งเมล์รบกวนหลายรอบค่ะ
………………………..
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถาม ขอพูดถึงโรคเนื้องอกของต่อมใต้สมองสำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปให้ทราบเป็นแบ๊คกราวด์ก่อนนะ โรคนี้เกิดจากอยู่ๆเนื้อดีๆของต่อมใต้สมองก็กลายเป็นเนื้องอกแบบไม่ใช่มะเร็ง (adenoma) ขึ้นมาโดยไม่มีเล่าปี่ ไม่มีขงเบ้ง หมายความว่าไม่ทราบสาเหตุ บ้างก็โต (macro) บ้างก็เล็ก (micro) บ้างก็หลั่งฮอร์โมนเช่นโปรแล็คติน (functioning) ทำให้น้ำนมไหลและประจำเดือนหดหาย บ้างก็ไม่หลั่ง (non functioning) โรคนี้จะมีความหมายก็ต่อเมื่อเนื้องอกมันโตจนคับสมองแล้วกดเนื้อเยื่อข้างๆให้เสียการทำงานเช่นทำให้ตามัวมองอะไรไม่เห็น หรือเมื่อฮอร์โมนที่มันหลั่งออกมาก่อปัญหาจนชีวิตไม่เป็นปกติ ถ้ามันทั้งโตก็ไม่โต หลั่งก็ไม่หลั่ง ทางแพทย์ก็จะทิ้งเนื้องอกนั้นไว้เฉยๆโดยไม่ทำอะไร เพราะคนเดินดินกินข้าวแกงตามถนนถ้าจับมาตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) จะพบว่ามีเนื้องอกของต่อมใต้สมองชนิดเล็กและไม่หลั่งนี้เสียหนึ่งคนในทุกๆสิบคน
เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ
1.. ถามว่าโรคพี่ตุ๋ย (pituitary adenoma) นี้เกิดจากสาเหตุอะไร ตอบว่าไม่ทราบครับ แล้วคุณไม่ต้องไปตระเวณถามใครที่ไหนหรอก เพราะพระเจ้ายังไม่ทราบเลย
2.. ถามว่ากินยา Bromocriptine ไปนานๆจะมีผลเสียอะไรบ้างไหม ตอบว่าผลข้างเคียงของยานี้ส่วนใหญ่เป็นผลที่เกิดขึ้นทันที เช่น คลื่นไส้ ความดันเลือดตกหรือไม่ก็ความดันเลือดสูง ปวดหัว เวียนหัว ปวดท้อง ท้องผูก เบื่ออาหาร แน่นลิ้นปี่ เลือดออกในทางเดินอาหาร ง่วง ประสาทหลอน ที่หนักถึงขั้นโรคบ้าเก่ากำเริบก็มี (เพราะยานี้ออกฤทธิ์ตรงข้ามกับยารักษาโรคบ้า) นอกจากนี้อาจทำให้หัวใจเต้นช้า ชัก หลอดเลือดหด ปวดนิ้ว เป็นลม คัดจมูก ตะคริวกิน เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ถ้าไม่นับเรื่องความดันเลือดสูงและโรคบ้าแล้ว ผลเสียระยะยาวอย่างอื่นที่เป็นเนื้อเป็นหนังนั้นยังไม่เห็นมีใครรายงานไว้ครับ ดังนั้นเมื่อจำเป็นต้องกินก็กินไปเถอะ
3.. ถามว่ามียาอื่นทดแทน Bromocriptine ไหม ตอบว่า
3.1 ในกรณีที่ผลข้างเคียงของยาอันเนื่องมาจากการกิน (เช่นคลื่นไส้) มีมาก ก็ให้เปลี่ยนไปใช้ยาเดียวกันนี้แต่เหน็บเข้าไปช่องคลอดแทนการกิน ซึ่งก็ได้ผลดีเท่ากับกิน
3.2 ในกรณีที่กินยานี้แล้วไม่ได้ผล พบว่า 70% ของคนที่กินยานี้แล้วไม่ได้ผลหากเปลี่ยนไปกินยาอีกตัวคือ carbergoline ซึ่งกินน้อยกว่าคือสัปดาห์ละ 2 ครั้งเท่านั้นพบว่าจะได้ผล แถมบางงานวิจัยพบว่าได้ผลดีกว่า Bromocriptine และมีผลข้างเคียงต่ำกว่าด้วย ยาตัวหลังนี้เมืองไทยไม่มีคนนำเข้ามาขายต้องซื้อที่อเมริกา
4.. คุณบอกว่าเป็นไมเกรนด้วย คุณต้องระวังไว้ด้วยนะว่ายา ergotamine (Carfergot) ซึ่งเป็นยายอดนิยมที่ใช้รักษาไมเกรนนั้นใช้ควบกับยา bromocriptine นี้ไม่ได้ เพราะมันเป็นยาที่มาจากพืชตัวเดียวกันและออกฤทธิ์แบบเดียวกัน ถ้าใช้ควบกันจะเจอพิษของยาได้ง่ายๆ
5.. ถามว่ามีสมุนไพร หญ้าแห้ง หรือวิธีการแบบหมอพื้นบ้านหรือการแพทย์ทางเลือกอื่นใดที่รักษาเนื้องอกในสมองนี้แทนยา bromocriptine แบบได้ผลด้วยไหม ตอบว่า..ไม่มีครับ
6.. ถามว่าทำไมจึงอ้วน คุณเรียกว่าอะไรนะ อวบเบอร์ใหญ่สุด (หิ หิ เพิ่งรู้ว่ามีหน่วยนับดัชนีมวลกายแบบนี้ด้วย) ตอบว่าความอ้วนในกรณีของคุณนี้มีเหตุที่ต้องจัดการเป็นสามขั้นตอนคือ
6.1 ต้องจัดการเรื่องดุลของแคลอรี่เช่นเดียวกับคนอ้วนทั้งหลาย คือความอ้วนเกิดจากดุลแคลอรี่เป็นบวก หมายความว่ากินเข้ามามากกกว่าที่เผาผลาญออกไป ต้องลดอาหารให้แคลอรี่ลง แล้วเพิ่มการออกกำลังกายและเล่นกล้ามเพื่อเผาผลาญให้มากขึ้น รายละเอียดผมเคยเขียนไปแล้วหลายครั้ง หาอ่านเอาได้
6.2 ต้องเจาะเลือดตรวจสถานะของฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ (FT4, TSH) เพราะคนเป็นโรคเนื้องอกสมองอาจมีฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ผิดปกติ เช่นฮอร์โมนต่ำ (ไฮโปไทรอยด์) ซึ่งเป็นเหตุหนึ่งของโรคอ้วน
6.3 ต้องตรวจสถานะของฮอร์โมนของต่อมหมวกไต (cortisol) เพราะเนื้องอกต่อมใต้สมองบางชนิดปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) ด้วย ทำให้ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอลมาก ทำให้อ้วนกลางตัวหน้ากลมเป็นพระจันทร์ หรือที่เรียกว่าเป็นโรคคุชิ่ง (Cushing disease)
7.. ถามว่าทำไมจึงผมร่วงจากดกเป็นบาง อันนี้ปกติฮอร์โมนโปรแลคตินไม่ได้ทำให้ผมร่วง และยา bromocriptine ก็ไม่ทำให้ผมร่วง แต่ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำที่พบร่วมในโรคนี้มักทำให้ผมร่วง ดังนี้การจะตอบคำถามนี้ก็ต้องไปเจาะเลือดตรวจสถานะของฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ให้ได้ก่อนครับ
8.. ถามว่าที่เลือดออกกะปริบกะปรอยขณะทานยาคุมกำเนิดหมายความว่าอย่างไร ตอบว่า เกิดได้จากสองอย่างคือ
8.1 เกิดจากการคุมระดับโปรแลคตินยังไม่ดี คือประจำเดือนไม่มา ประจำเดือนมาน้อย ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ เป็นเอกลักษณ์ของคนมีฮอร์โมนโปรแล็คตินสูง การกินยาคุมกำเนิดอาจช่วยกลบปัญหานี้ได้เพียงบางส่วน
8.2 เกิดจากตัวยาคุมเอง เพราะยาคุมกำเนิดเป็นฮอร์โมนจากภายนอก เมื่อกินไปนานๆก็จะมีผลข้างเคียงเช่นประจำเดือนหายไปเลย หรือเลือดออกกะปริบกะปรอยเป็นประจำ แต่ในเมื่อจำเป็นต้องกินเพื่อทดแทนฮอร์โมนที่หายไปก็กินไปเถอะโดยทำใจยอมรับผลเสียของมันเสีย
ผมจึงอาสากับเจ้าของโรงแรมว่าให้พนักงานคนหนึ่งไปกับผม ไปดูกันว่าปัญหามันคืออะไร เมื่อมาถึงศาลากลางจังหวัด โอ้โฮ มันยุ่งเหยิงแบบที่คนเหนือเรียกว่า “สุนอ๊ะสุนอาน” ทางศาลากลางจังหวัดจัดโต๊ะแยกออกเป็นประเทศๆ มีฝรั่งมารอขอความช่วยเหลือเยอะมาก อีกด้านหนึ่งก็มีชาวบ้านไทยที่อพยพหนีคลื่นยักษ์มาอยู่ที่นี่เป็นการชั่วคราวเพราะไร้ที่อยู่ มีชาวภูเก็ตที่เอาของมาบริจาคบ้าง เข้ามาช่วยงานบ้างเป็นจำนวนมาก ผมเพิ่งเห็นประจักษ์กับตาว่าคนภูเก็ตเป็นคนมีน้ำใจงามจริงๆ ยามนี้ความเห็นอกเห็นใจกันยิ่งมีมากเป็นทวีคูณ ถ้ามีฝรั่งคนหนึ่งค้นหาเหรียญสิบบาทมาจ่ายเงินค่าธรรมเนียม คนไทยรอบๆ จะแห่กันส่งเหรียญสิบบาทของตัวเองมาให้จากทุกทิศทุกทางนับได้สี่ห้าเหรียญ ถึงคนภูเก็ตน้ำใจงามอย่างนี้ แต่ส่วนใหญ่ก็ไม่รู้จะช่วยอะไรได้ เพราะไม่มีผู้ประสานงานให้การแก้ปัญหาขับเคลื่อนไปอย่างเป็นกระบวน มีผู้ชายอาวุโสคนหนึ่ง ดูจากการแต่งกายคงจะเป็นเจ้าหน้าที่ระดับสูงของจังหวัด ยืนสูงเด่นเป็นสง่าอยู่ ดูเขาจะใหญ่กว่าทุกคนในนี้ ทุกคนไม่ว่าจะเป็นข้าราชการจากหน่วยอื่นหรือประชาชนผู้หวังจะมาช่วย ต่างไปขอคำแนะนำจากเขาว่าจะให้ทำอะไรบ้าง บ้างก็บีบเอาคำตอบจากเขา บ้างก็รบเร้าเขา มีอยู่จุดหนึ่งเขาก็น็อตหลุด โพล่งออกมาด้วยเสียงอันดังว่า
“คุณรับมอบภารกิจอะไรมาก็ไปทำภารกิจนั้นเอาเอง อย่ามาเพิ่มภารกิจให้ผม เพราะของผมก็เต็มที่อยู่แล้ว”
ฟังเนื้อความที่เขาโพล่งออกมาแล้ว เขาคงจะเต็มกลืนกับสถานการณ์แล้วจริงๆ เป็นเรื่องชัดเจนว่าไม่มีใครสามารถบริหารจัดการสถานการณ์ขณะนี้ได้
แต่ในความวุ่นวายนั้นผมก็สังเกตเห็นว่ามีเด็กสาวหน้าตาสะสวยแบบอาหมวยคนหนึ่ง อายุประมาณยี่สิบปลายๆ สวมกางเกงบลูยีนส์ และเสื้อยืดคอกลมสีขาวเอวลอยพ้นสะดือซึ่งเป็นแฟชั่นปกติของสมัยนั้น เธอปฏิบัติงานอย่างคล่องแคล่ว รับปัญหาของฝรั่งจากทางนี้ เดินไปหาโต๊ะโน้นโต๊ะนี้ แล้วก็ดูเหมือนจะสำเร็จจนฝรั่งพอใจ เดี๋ยวเธอพูดอังกฤษ เดี๋ยวเธอพูดเยอรมัน แล้วเธอก็ไปรับงานจากฝรั่งคนอื่นมาอีก จนฝรั่งหลายคนมายืนต่อคิวใช้บริการจากเธอเพราะเห็นว่าเธอมีประสิทธิภาพสูงเชื่อถือได้ พอได้จังหวะผมจึงเข้าประกบและถามเธอว่า
“คุณมาจากกระทรวงไหนหรือครับ”
“เปล่าค่ะ หนูแวะมากเยี่ยมบ้าน เห็นเขายุ่งกันอยู่จึงมาช่วย”
อ้อ เป็นนักเรียนนอก เผอิญกลับมาบ้านช่วงเทศกาลปีใหม่นี่เอง
“แล้วทำไมคุณรู้ระเบียบขั้นตอนดีจัง” ผมอดกังขาไม่ได้
“หนูไม่รู้หรอกค่ะ ก็เพิ่งเรียนเอาจากรายแรกๆ พอรายต่อๆมา ก็พอจับทางได้ว่าควรแก้ปัญหาอย่างไร”
เธอตอบ
ความแตกต่างของสาวน้อยคนนี้กับข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ท่านนั้นอยู่ตรงนี้นี่เอง คือความสามารถในการคลำหาทางแก้ปัญหาที่ไม่เคยเจอมาก่อน ความแตกต่างนี้ยิ่งชัดเจนขึ้น เมื่อผมกับพนักงานโรงแรมเข้าไปติดต่อขอทราบปัญหาอุปสรรคการออกหนังสือเดินทางทดแทนของฝรั่งที่โรงแรมกับข้าราชการผู้ใหญ่ที่สุดท่านนั้น
“ทำพาสสปอร์ตทดแทนทำอย่างไรผมไม่เคยทำ ท่านรัฐมนตรีให้สัมภาษณ์ทางวิทยุว่าให้ทำพาสสปอร์ตทดแทน แต่เบื้องบนก็ไม่บอกว่าทำอย่างไร จะให้ผมเซ็นหรือ จะเซ็นไปได้อย่างไร กฎหมายบอกชัดอยู่แล้วว่าใครถึงจะมีอำนาจเซ็น ผมเซ็นไป ตม. เขาก็ไม่ผ่านให้อยู่ดี เพราะมันผิดกฎระเบียบ..”
นั่นคือคำอธิบายที่ทำให้ผมถึงบางอ้อ รัฐมนตรีซึ่งเป็นนักการเมืองสั่งการโดยพูดออกวิทยุกระจายเสียง (ช่วงซูนามิโทรศัพท์เข้าภูเก็ตไม่ได้เลย) โดยให้แนวทางแก้ปัญหาเฉพาะหน้าว่าให้ออกหนังสือเดินทางทดแทนไปก่อน แต่ข้าราชการประจำทำให้ไม่ได้เพราะไม่มีระเบียบปฏิบัติที่ชัดเจน ต้องรอให้เบื้องบนบอกวิธีปฏิบัติที่ชัดเจนมาก่อน ความสามารถที่จะคลำหาทางแก้ปัญหาไม่ต้องไปถามถึง เพราะราชการทำกันไปตามระเบียบปฏิบัติ ไม่ใช่ทำกันแบบค้นหาทางแก้ปัญหา
ผมนึกเปรียบเทียบภาพของข้าราชการชั้นผู้ใหญ่กับสาวน้อยเสื้อเอวลอยอยู่ในใจ ข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ทำงานได้ก็ต่อเมื่อมีคำสั่งหรือระเบียบปฏิบัติที่ชัดเจน ตามหลักวิชาการบริหารจึงนับเขาเป็นเพียง “พนักงานธรรมดา” แม้เครื่องแบบและความภูมิฐานของเขาจะบอกว่าเขาเป็นใหญ่ที่สุดในนี้ก็ตาม แต่อาหมวยสาวน้อยเสื้อเอวลอยคนนั้น ทำงานแก้ปัญหาได้สำเร็จ แม้ไม่ไม่มีกฎระเบียบหรือไม่เคยรู้เคยเห็นปัญหาเช่นนี้มาก่อนก็คลำทางเอาเองได้ ตามหลักวิชาการบริหารต้องจัดเธอเป็น “มืออาชีพ” โดยสมบูรณ์ เพราะคำว่า “มืออาชีพ”ก็หมายถึงผู้ที่สามารถแก้ปัญหาได้เสร็จสมบูรณ์ไม่ว่าในสถานการณ์เช่นใด
นาทีนั้น ผมก้มหัวให้เกียรติแก่สาวน้อยชาวภูเก็ตผู้เป็น “มืออาชีพ”ด้วยความเคารพนับถือเต็มหัวใจ
นพ. สันต์ ใจยอดศิบป์
