เรียนถามคุณหมอครับ

คุณพ่อของผมอายุ 72 สุขภาพทั่วไปแข็งแรง เดินได้ ขับมอเตอร์ไซด์ ขับรถยนต์ได้ ไม่กี่ปีก่อนยังปีนตึกช่วยลูกน้องเทปูนในงานก่อสร้างที่ชั้น 3 แบบห้อยโหนตัวได้ (พ่อเป็นผู้รับเหมางานก่อสร้าง) แต่ตอนนี้มีปัญหาโรคหัวใจครับ รายละเอียดเป็นดังนี้ครับ
– เป็นมาตั้งแต่ปี 2003 ด้วยอาการเจ็บหน้าอก
– ปี 2003 หมอ รพ.เอกชน ให้ตรวจสวนหัวใจแต่ไม่ได้ทำ
– ปี 2003 มาตรวจ xray คอมพิวเตอร์ 64-slice ที่ รพ.กรุงเทพ ไม่พบความผิดปกติ
– ปี 2011 เกิดอาการน้ำท่วมปอดระหว่างนั่งรถไฟกลับปักษ์ใต้ ต้องลงฉุกเฉินที่หัวหิน แล้วทานยาขับปัสสาวะก็หาย
– ปี 2016 เกิดอาการซ้ำในระดับเดียวกัน หรืออาจจะ หนักกว่านิดหน่อย มีภาวะความดันต่ำร่วมด้วย หมอให้ทานยาขับปัสสาวะแล้วนอน รพ. 4 คืน ก็ให้กลับได้
– ปี 2017 ตรวจกับแพทย์ที่ รพ.สงขลานครินทร์ หมอฉีดสีแล้วบอกว่าพ่อผมเป็นโรคหัวใจสั่นพริ้วแบบเต้นช้า ต้องใส่เครื่องกระตุ้นแบบ 3 สายจึงจะแก้เรื่องอาการเหนื่อยได้ แต่เคสนี้จะใส่ยาก เพราะหัวใจห้องที่จะใส่บางห้องไม่มีแขนงเส้นเลือดใหญ่ไปเลี้ยง ทำให้อาจจะต้องผ่าตัดใหญ่เปิดหน้าอก ผมอยากจะถามคุณหมอสันต์ว่า
– การฝังเครื่องจำเป็นไหมครับ
– ถ้าจำเป็นมีวิธีผ่าเล็กด้วยหุ่นยนต์ใช้ทดแทนการผ่าตัดเปิดหน้าอกในกรณีนี้ไหมครับ
– การฝังเครื่อง ฝังที่ รพ.ไหนดีครับ ที่ รพ.สงขลานครินทร์กับในกรุงเทพ ต่างกันไหม ถ้าดีกว่าแต่จ่ายแพงกว่าก็ยินดีครับ
– อยากจะให้คุณพ่อไปทดลองรักษาด้วยเครื่อง EECP ที่ รพ. … ครับ เป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยการนวด ไม่ทราบว่าเครื่องนี้เหมาะกับรักษาโรคของคุณพ่อไหมครับ มีลิงค์ของเครื่องนี้ตามนี้ครับ …

ขอขอบพระคุณคุณหมอมากๆครับ และขอให้คุณหมอและ ครอบครัว และคนที่คุณหมอรักทุกคนจะมีความสุขตลอดไปชั่วฟ้าดินสลายครับ

……………………………………

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออนุญาตนิยามศัพท์หรือแปลคำพูดบางคำของคุณให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นรู้เรื่องก่อนนะ

     โรคหัวใจสั่นพริ้วแบบเต้นช้า แปลเป็นภาษาหมอว่า atrial fibrillation (AF) slow ventricular response ผมขอแปลเป็นภาษาไทยเสียใหม่ว่าภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัวโดยที่ห้องล่างเต้นตามช้ากว่าปกติ
     เครื่องกระตุ้นหัวใจสามสาย แปลเป็นภาษาหมอว่า biventricular pacemaker ผมขอแปลเป็นภาษาไทยเสียใหม่ว่าเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบกระตุ้นห้องล่างแยกกันสองห้อง
     EECP ย่อมาจากภาษาหมอว่า enhanced external counter-pulsation ผมแปลว่า “เครื่องเพิ่มการส่งเลือดออกจากหัวใจด้วยวิธีบีบขา” ไม่ได้หมายความว่าให้หมอนวดสวยๆมาบีบขานะ ให้เครื่องบีบ บีบทีก็ต้องบีบแรงจนตัวคนไข้สะดุ้งโหยงจนแทบจะเด้งขึ้นจากเตียง เป็นเครื่องที่พัฒนาขึ้นมาโดยคนจีนแล้วขายลิขสิทธิ์ให้ฝรั่ง ซึ่งบรรทัดนี้ผมต้องขอสดุดีแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ของประเทศจีนแผ่นดินใหญ่ด้วยว่า..ไม่ธรรมดา
     เขียนนิยามมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ท่านผู้อ่านทั่วไปอาจสงสัยว่าบีบขาแล้วหัวใจจะปั๊มเลือดออกเพิ่มขึ้นได้อย่างไร ถ้าบีบสูงกว่าขาละก็อีกเรื่อง (แหะ แหะ พูดเล่น) กลไกจริงๆมันลึกซึ้งถ้าเล่าละเอียดตรงนี้ก็จะเสียเวลา เอาเป็นว่าในคนไข้ที่หัวใจป้อแป้แล้ว หัวใจมักจะแพ้แรงดันในหลอดเลือดในจังหวะที่หัวใจบีบตัวส่งเลือดออกหรือความดันตัวบน (systolic pressure) คือยิ่งความดันตัวบนสูง หัวใจก็ยิ่งจะสู้ไม่ไหว ขณะเดียวกันหัวใจก็อยากได้ความดันในจังหวะหัวใจคลายตัวหรือความดันตัวล่าง (diastolic pressure) สูงๆ เพราะหลอดเลือดที่เลี้ยงตัวหัวใจเองนั้น เลือดจะเข้าไปได้ในจังหวะที่หัวใจคลายตัว วงการแพทย์จึงคิดทำบอลลูนยัดไว้กลางหลอดเลือดใหญ่ (intra aortic balloon pump – IABP) ซึ่งบอลลูนนี้โป่งในจังหวะหัวใจคลายตัวหรือขณะเกิดความดันตัวล่าง และแฟบในจังหวะหัวใจบีบตัวหรือขณะเกิดความดันตัวบน แบบว่าหัวใจเต้นตึ๊ก ตั๊ก ตึ๊ก ตั๊ก บอลลูนนี้ก็แฟบโป่ง แฟบโป่ง ฟับฟุบ ฟับฟุบ ซึ่งก็มีผลช่วยให้หัวใจที่ป้อแป้แล้วเบาแรงขึ้น จนหัวใจฟื้นตัวดีแล้วจึงค่อยเอาบอลลูนออก
     ต่อมาก็มีคนหัวใสว่าเฮ้ยจะไปฟุบฟับฟุบฟับในหลอดเลือดทำไมให้มันยุ่งยากละ เราบีบปล่อยบีบปล่อยที่ภายนอกร่างกายก็ได้นี่นา เพราะเมื่อร่างกายถูกบีบปล่อย บีบปล่อย หลอดเลือดก็จะพลอยถูกบีบปล่อย บีบปล่อย ไปด้วย ฉันใดก็ฉันเพล จึงได้เกิดเครื่อง EECP ขึ้น
 
     เราเพิ่งนิยามศัพท์กันไปเองนะ เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม ก่อนตอบคำถามของคุณผมขอให้การวินิจฉัยตามข้อมูลที่ให้มาก่อนนะว่าคุณพ่อของคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือด แล้วมีกล้ามเนื้อห้วใจตายเฉียบพลัน ควบกับหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบห้องล่างเต้นตามช้า แล้วเกิดหัวใจล้มเหลว (IHD, acute MI, AF with slow response, CHF)

    1. ถามว่าการฝังเครื่องกระตุ้น (pace maker) จำเป็นไหม ตอบว่าจำเป็นที่สุดครับ เพราะในกรณีของคุณพ่อคุณนี้การที่หัวใจห้องบนเต้นรัวในลักษณะห้องล่างเต้นตามช้า ไม่มีทางแก้ไขได้ด้วยวิธีอื่น นอกจากการใส่เครื่องกระตุ้นลูกเดียว นั่นประการหนึ่ง อีกประการหนึ่ง ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากการเต้นของหัวใจห้องล่างทั้งสองห้องเต้นไม่เข้าขากันอีกด้วย นึกภาพหญิงชายเต้นแทงโก้อยู่ด้วยกันชายจะเต้นหญิงจะหยุด มันดีไหมละ การใช้เครื่องกระตุ้นแบบ biventricular pacemaker จะช่วยแก้ปัญหาหัวใจล้มเหลวได้อีกทางหนึ่งด้วย เท่ากับยิงนกทีเดียว ได้สองตัว คือแก้ทั้งปัญหาอัตราการเต้น และการเต้นให้เข้าขากัน

     2. ถามว่ามีหุ่นยนต์ผ่าต้ดฝังเครื่องกระตุ้นโดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าอกไหม ตอบว่าไม่มีครับ มีแต่หุ่นยนต์กระป๋องที่โรงพยาบาลที่มีเงินหรือที่มีผู้บริหารชอบซื้อพากันซื้อมาแล้วเอาผ้าคลุมไว้เพราะนึกว่าเท่
     สำหรับผมไม่เห็นเรื่องแบบนี้เป็นเรื่องแปลก เพราะสมัยผมหนุ่มๆไปเป็นหมอทำงานที่รพ.นครศรีฯ สมัยนั้นรถวอลโว่เป็นของสูง พวกหมอรุ่นพี่นินทาพ่อค้าในตลาดคนหนึ่งให้ฟังว่าแกซื้อรถวอลโว่มาแล้วจอดเอาผ้าคลุมไว้ พอรถวอลโว่เปลี่ยนรุ่นแกก็ขายรุ่นเก่าซื้อรุ่นใหม่มาเอาผ้าคลุมไว้อีก ส่วนตัวแกนั้นเวลาจะไปไหนแกเดินไป เพราะขับรถไม่เป็น

    3. ถามว่าการฝังเครื่องที่รพ.สงขลานครินทร์กับในกรุงเทพ ต่างกันตรงไหน ตอบว่าต่างกันที่ค่าเครื่องบินและค่าโรงแรมครับ อย่างอื่นไม่ต่างกัน อีกทั้งเครื่องที่ฝังก็เครื่องยี่ห้อเดียวกัน

     4. ถามว่าจะให้คุณพ่อไปทดลองรักษาด้วยเครื่อง EECP ดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ การใช้เครื่องเพิ่มแรงดันต้านหัวใจ (counterpulsation) ไม่ว่าจะใส่เข้าไปในหลอดเลือดหรือบีบเอาจากข้างนอก จะใช้ก็ต่อเมื่อหัวใจป้อแป้มากจนหมดทางไปต้องนอนแหม็บแล้ว เพราะต้องไปนอนโรงพยาบาลตลอดเวลาที่เดินเครื่องซึ่งในงานวิจัยที่ทำกันนั้นต้องเดินเครื่องนานเป็นเดือน จึงไม่ใช่วิธีสำหรับผู้ป่วยที่ยังเดินเหินได้ สำหรับผู้ป่วยที่เดินเหินได้ วิธีรักษาหัวใจล้มเหลวที่ดีที่สุดคือการออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูหัวใจ

    5. ถามว่าถ้าจะปรับพฤติกรรมของตัวคุณพ่อเอง จะช่วยได้ไหมและต้องทำยังไง ตอบว่าช่วยได้แน่นอนและต้องทำดังนี้คือ

5.1 ถ้าอ้วน ให้ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23

5.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

5.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา

5.4 ลดเกลือจากอาหาร ไม่กินอาหารเค็ม กินยิ่งจืดยิ่งดี

5.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

5.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

5.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

5.8 เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ

5.8.1 มีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต

5.8.2 มีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ

5.8.3 หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ

5.8.4 มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

5.9 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยทุกวันจึงเป็นสิ่งที่ควรทำสำหรับคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว

5.10 เนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวมีส่วนหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับการขาดวิตามินบี1 (thiamine) ดังนั้นให้คุณพ่อกินวิตามิน B. Co ร่วมด้วยทุกวันก็ไม่เสียหลาย

     6. ถามว่ามีคอร์สที่ฝึกทางด้านการปรับตัวแบบนี้ไหม ตอบว่ามีสิครับ ก็คอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ของหมอสันต์ไง โถ คุณไปอยู่เสียที่ไหนมีรู้จักคอร์สนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีคนเป็นโรคหัวใจล้มเหลว ผมแนะนำอย่างแรงว่าควรมาเข้าคอร์สนี้ เพราะคนไทยที่เป็นหัวใจล้มเหลวเกือบร้อยทั้งร้อยถูกทิ้งให้อยู่ในมุมมืดกับความกลัว หมอบางคนถึงกับห้ามคนไข้ออกกำลังกายเพราะกลัวคนไข้เป็นอะไรไปแล้วจะมาโทษตน นักกายภาพก็ไม่อยากยุ่งด้วยเพราะกลัวคนไข้ตายคามือตัวเอง ญาติก็ไม่มีความรู้ ทั้งหมดนี้ตอกย้ำให้คนไข้กลัว กลัว กลัว จนไม่กล้าขยับทำอะไร ทั้งๆงานวิจัยครั้งแล้วครั้งเล่าสรุปได้เป็นเอกฉันท์และ guidelines มาตรฐานทุกอันก็แนะนำตอกย้ำเหมือนกันหมดว่าการออกกำลังกายเป็นทางไปทางเดียวของผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว

     คอร์ส RDBY4 จะเปิดปลายเดือนเมย. 2560 หากคุณสนใจก็พาคุณพ่อมาเข้าได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
3. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
4. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
5. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
6. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
7. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
8. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
9. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
10. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
11. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.