เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
     ได้ส่งผลตรวจเลือดและปัสสาวะของน้องสาวอายุ 36 ปีซึ่งเป็นเบาหวานและโรคไตเรื้อรังมาให้คุณหมอพิจารณาประกอบการวินิจฉัยนะคะ เมื่อตค.60 น้องได้เกิดอาการหูข้างซ้ายไม่ได้ยินเสียง ได้ไปหาหมอที่ รพ. … หมอวินิจฉัยว่าเส้นเลือดในสมองตีบเลยทำให้หูดับ และได้ให้กิน B Complex 60 , Aspirin 81 mg, Betahistine 12 mg ปัจจุบันหูกลับมาได้ยินเป็นปรกติ (ได้แนบใบส่งตัวมาด้วย) ค่า Creatinine และ eGFR แย่ลงเรื่อยๆ และเข้าขั้นแย่มากๆ (Cr2.8) ในการตรวจเมื่อวันที่  7 พ.ย.ที่ผ่านมา ค่าไตที่แย่ลงหมอบอกว่าเนื่องมาจากการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะที่เรื้อรังทำให้ไตแย่ไปด้วย ไขมันและความดันคุมไม่ได้ ความดันวัดตอนเช้าแกว่งอยู่ในช่วง 140-150/85-95 จะรบกวนปรึกษาคุณหมอดังนี้ค่ะ
1)  คุณหมอมีคำแนะนำอะไรเป็นพิเศษไหมคะ เพื่อให้ชลอการฟอกไตออกไปให้นานที่สุดค่ะ
2)  ในมุมมองคุณหมอการที่ค่าไตแย่ลงค่อนข้างไวมาก น่าจะเกิดจากอะไรได้บ้างคะ (ถามเจ้าตัวว่าตอนอยู่สุราษฏร์ กินอะไร อย่างไร เค้าบอกกินเหมือนที่เคยกินตอนอยู่กรุงเทพ ซึ่งถ้าเป็นเหมือนที่เค้าบอกจริง ก็กินผัก ผลไม้ ข้าวกล้อง ไม่ได้กินถั่วมากนัก และไม่ได้กินเนื้อสัตว์)
3) หมอที่ดูแลอยู่ให้เปลี่ยนยาความดันจาก Losartan 50mg เป็น Enalapril 5 mg ในความเห็นคุณหมอทำไมคุณหมอที่ดูแลอยู่ถึงให้เปลี่ยนยาคะ และควรเปลี่ยนไหมคะ
4) คนไข้ โปตัสเซี่ยมยังสูงอยู่ () ทำไมคุณหมอถึงสั่งงดยาจับโปตัสเซี่ยม (Kalimate) คะ
5) ในมุมมองของคุณหมอ การฟอกไตทางหน้าท้อง กับการฟอกไตผ่านเครื่องฟอก ถ้าตัดปัจจัยเรื่องค่าใช้จ่ายออกไป คุณหมอแนะนำแบบไหน เพราะอะไรคะ (ถามไว้เพื่อการเตรียมตัวหากต้องฟอกไต)
6) ถ้าถึงขั้นต้องฟอกไต มีความคิดจะปลูกถ่ายไตให้เค้าถ้าเนื้อเยื่อเข้ากันได้ จากลักษณะอาการและการดำเนินโรคหลายโรคที่เค้าเป็นอยู่ในมุมมองคุณหมอคุ้มที่จะทำไหมคะ
7) การติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะ คุณหมอที่ดูแลอยู่บอกว่าไม่สามารถ clear เชื้อได้ เพราะสาเหตุมาจากเบาหวาน เป็นอย่างนั้นจริงเหรอคะ หรือว่าเป็นเชื้อดื้อยา ตอนนี้หมอให้ใช้เบตาดีนผสมน้ำเกลือสวนเข้ากระเพาะปัสสาวะ วันละ 1 ครั้ง และสวนปัสสาวะวันละ 5-6 ครั้ง คุณหมอมีความเห็นอย่างไรบ้างคะ ควรต้องทำอย่างไรได้บ้างเพื่อให้เชื้อหมดไป
8) อาการเลือดจาง ตรวจ Ferritin เมื่อ 14/10/16 ได้ 383 ซึ่งไม่ขาดธาตุเหล็ก แต่ทำไมคุณหมอที่ดูแลให้เสริมธาตุเหล็กคะ ในมุมมองคุณหมอสันต์ควรกินหรือไม่ควรกินคะ
9) เส้นเลือดในสองตีบที่ทำให้หูดับ อาการหูดับหายไปแล้ว ควรต้องกิน Aspirin ต่อไหมคะ ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นคุ้มกับการกินเพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่จะทำให้ตีบซ้ำไหมคะ
หากคุณหมอมีคำแนะนำอะไรเพิ่มเติม ยินดีรับฟังทีสุดเลยคะ
ขอบคุณคุณหมอล่วงหน้ามากคะ
ด้วยความนับถือและเคารพอย่างสูง

……………………………………………………..

ตอบครับ

     1) ถามว่านอกจากสิ่งทีทำอยู่แล้ว จะมีอะไรช่วยยืดการฟอกไตออกไปได้บ้าง ตอบว่าเท่าที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์รองรับ สิ่งที่จะชลอการฟอกไตออกไป ได้แก่

1.1 อาหารที่ดี ซึ่งแพทย์เองก็นิยามกันไปหลายแบบ แต่ผมแนะนำตามผลวิจัยติดตามดูในคนจริงๆ (NHANES) ว่าควรเป็นอาหารแบบที่มีพืชเป็นหลัก

1.2 การออกกำลังกายทั้งแบบแอโรบิกและแบบเล่นกล้ามในระดับมากพอได้มาตรฐานการออกกำลังกายสำหรับคนทั่วไป

1.3 ในกรณีที่น้ำหนักเกิน ต้องลดน้ำหนัก ให้ดัชนีมวลกายลงมาอยู่ในระดับปกติ อย่าลืมว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังยิ่งผอมยิ่งดี เพราะยิ่งอ้วนไตยิ่งจะรับใช้ไม่ไหว

1.4 มีการนอนหลับและพักผ่อนที่พอเพียง

1.5 การหลีกเลี่่ยงยาที่มีพิษต่อไต (รวมทั้งยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะในกลุ่ม omepazol, ยาแก้ปวดแก้อักเสบของข้อในกลุ่ม NSAID, ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycoside) และสารที่เป็นพิษต่อไต (รวมทั้งการฉีดสีเพื่อการวินิจฉัยโรค และสมุนไพรที่ไม่ทราบว่าทำมาจากอะไร)

1.6 มีงานวิจัยที่สรุปได้ว่าการให้กินอาหารพืชล้วนๆแบบมีโปรตีนต่ำมากๆควบกับการกินสารในกลุ่มที่เรียกว่า ketoanalog (Ketosteril) พบว่าช่วยยืดการต้องล้างไตออกไปได้ เมื่อหมดทางเลือกอื่นแล้ว การลองสูตรนี้ดูก็ไม่เสียหลาย ในเรื่องนี้ผมขอขยายความนิดหนึ่ง
   ตัว Ketoanalog นี้มันเป็นโมเลกุลที่คล้ายกรดอามิโนจำเป็น แต่ไม่มีไนโตรเจน มันจึงไปจับไนโตรเจนในร่างกายแล้วกลายเป็นกรดอามิโนจำเป็นให้ร่างกายใช้ประโยชน์ได้ และช่วยขจัดไนโตรเจนที่คั่งค้างในร่างกายได้ด้วย
    ประเด็นสำคัญคืือเมื่อให้กิน Ketosteril จะต้องกินอาหารที่ไม่มีโปรตีน (หมายความว่ามีโปรตีนต่ำมากในทางปฏิบัติ) ถ้ากินอาหารแบบนี้ไม่ได้อย่างกินยานี้ดีกว่า เพราะตัว Ketosterril เข้าไปแล้วก็จะกลายเป็นโปรตีนด้วย หากกินโปรตีนจากอาหารมากอยู่ด้วย ก็จะกลายเป็นโปรตีนมากเกินไปจนเป็นภาระให้ไตต้องขับทิ้งมากกว่าเดิม
 
     2) ถามว่าการที่ไตเสื่อมลงอย่างรวดเร็วเกิดเพราะอะไร ตอบว่ามันเป็นสิ่งที่พบเห็นเป็นปกติในผู้ป่วยเบาหวานที่เมื่อโรคดำเนินไปมากถึงระยะหนึ่งแล้วไตจะเสื่อมลงอย่างรวดเร็วพรวดพราด โดยที่วงการแพทย์ก็อธิบายไม่ได้ว่าทำไม

     3) ถามว่าหมอที่ดูแลอยู่ให้เปลี่ยนยาความดันจาก Losartan 50mg เป็น Enalapril 5 mg ทำไม ควรจะเปลี่ยนไหม ตอบว่าผมไม่ทราบว่าทำไมเพราะผมไม่ทราบข้อมูลที่คุณหมอท่านทราบ แต่งานวิจัยพบว่ายาทั้งสองกลุ่มนี้ทั้ง ARB (Losartan) และ ACEI (Enalapril) เหมาะสำหรับใช้ลดความดันในโรคไตเรื้อรังระยะท้ายๆทั้งคู่ เพราะต่างก็มีผลช่วยลดอัตราตายได้ ดังนั้นเมื่อหมอที่ดูแลผู้ป่วยเห็นว่าควรจะเปลี่ยน ทางครอบครัวก็ควรจะยอมรับตามนั้นนะครับ เพราะหมอท่านที่ดูแลอยู่ตรงนั้นย่อมจะมีข้อมูลเชิงลึกมากกว่าใครเพื่อน

     4) ถามว่าคนไข้ โปตัสเซี่ยมยังสูงอยู่ ทำไมคุณหมอถึงสั่งงดยาจับโปตัสเซี่ยม (Kalimate) ตอบว่าผมดูผลแล็บที่ส่งมาให้ทั้งหมดแล้ว มันมีช่วงที่ระดับโปตัสเซียมลงไปต่ำจนต้องระวัง ผมเข้าใจว่าหมอเขาคงหยุดยา Kalimate ตรงจุดนั้น พอหยุดยาแล้วโปตัสเซียมมันก็สูงขึ้นมา

     5) ถามว่าในมุมมองของคุณหมอสันต์ การล้างไตทางช่องท้อง กับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ถ้าตัดปัจจัยเรื่องค่าใช้จ่ายออกไป คุณหมอแนะนำแบบไหน ตอบว่า แนะนำให้ล้างไตทางช่องท้อง (PD) มากกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) เพราะงานวิจัยผู้ป่วยประกันสุขภาพสหรัฐซึ่งเป็นงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดพบว่าการล้างไตทางช่องท้องมีอัตราตายรวมต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม แม้ว่าการวิจัยในผู้ป่วยเบาหวานจะพบว่าอัตราตายของการล้างหรือฟอกทั้งสองแบบไม่ต่างกันแต่หากเจาะข้อมูลลึกๆเอาเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานที่อายุน้อยกว่า 45 ปีมาดูจะพบว่าการล้างไตทางช่องท้องมีอัตราตายที่ต่ำกว่าอยู่ดี มีงานวิจัยใหม่อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่เดนมาร์คกับคนป่วย 12,095 คนก็พบว่าการล้างไตทางหน้าท้องมีอัตราตายต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครืื่องไตเทียมในทุกกลุ่มผู้ป่วย

     6) ถามว่าคุณหมอที่ดูแลอยู่บอกว่าไม่สามารถ clear เชื้อในทางเดินปัสสาวะได้ เพราะสาเหตุมาจากเบาหวาน เป็นอย่างนั้นจริงหรือ หรือว่าเป็นเชื้อดื้อยา ตอนนี้หมอให้ใช้เบตาดีนผสมน้ำเกลือสวนเข้ากระเพาะปัสสาวะ วันละ 1 ครั้ง และสวนปัสสาวะวันละ 5-6 ครั้ง หมอสันต์มีความเห็นอย่างไร ตอบว่าการรักษาที่ทำได้ถึงขนาดที่คุณเล่ามานั้นต้องเป็นฝีมือของหมอโรคติดเชื้อ หมอสันต์ไม่มีความเห็นอะไรจะเพิ่มเติมนอกเหนือไปจากนั้นหรอกครับ ถ้าหมอโรคติดเชื้อบอกว่าจนปัญญา หมอสันต์ก็จนปัญญา

     7) ถามว่าถ้าถึงขั้นต้องฟอกไต คุณซึ่งเป็นพี่สาวมีความคิดจะบริจาคไตให้น้องสาว ในมุมมองหมอสันต์คิดว่าคุ้มที่จะทำไหม ตอบว่าตัวกำหนดเบื้องต้นว่าจะเปลี่ยนไตได้หรือเปล่าก็คืือการกำจัดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะให้สิ้นทรากก่อนว่าทำได้หรือเปล่า ข่าวสุดท้ายที่คุณบอกมาคืือหมอประกาศว่าไม่สามารถเคลียร์เชื้อให้หมดได้ ดังนั้น..จบข่าว

     8) ถามว่าอาการเลือดจาง ตรวจ Ferritin เมื่อ 14/10/16 ได้ 383 ซึ่งไม่ขาดธาตุเหล็ก แต่ทำไมคุณหมอให้เสริมธาตุเหล็ก ตอบว่า เออ..แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย แต่คุณระวังปัญหาหญ้าปากคอกนะ ที่คุณมีข้อมูลว่า Ferritin 383 นั้นเจาะเลือดที่รพ.เดียวกันหรือเปล่า หมอที่สั่งให้กินเหล็กเสริมรู้ข้อมูลนี้หรือเปล่า บางครั้งเราไปเจาะเลือดอีกรพ.หนึ่งแล้วไปรักษากับหมออีกรพ.หนึ่ง หมอเขาก็ได้ข้อมูลไม่ครบถ้วน ตรงนี้ต้องระวัง คุณต้องขยันสื่อสารกับหมอเขา หาทางทำให้เขาได้ข้อมูลที่คุณมีอยู่ให้ครบถ้วน แล้วก็ปรึกษาหารือกับหมอเขา ในกรณีทั่วไปหลักการรักษาโลหิตจางในโรคไตเรืื้อรังมีอยู่ว่าให้ตรวจระดับเหล็กก่อน กรณีระดับเหล็กสูงอย่างน้องสาวของคุณนี้ ก็หันไปแก้ปัญหาโลหิตจางด้วยการฉีดฮอร์โมนกระตุ้นไขกระดูกแทนการให้กินเหล็ก

     9) ถามว่าเส้นเลือดในสมองตีบที่ทำให้หูดับ อาการหูดับหายไปแล้ว ควรต้องกิน Aspirin ต่อไหมคะ ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นคุ้มกับการกินเพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่จะทำให้ตีบซ้ำไหมคะ ตอบว่าการกินแอสไพรินเพื่อลดอุบัติการณ์หลอดเลือดทางสมองหลังจากที่เคยเกิดมาแล้ว เป็นมาตรฐานที่วงการแพทย์ใช้อยู่ ทั้งนี้ถือว่าหากไม่มีพิษของยาแอสไพรินให้เห็น (เช่นถ่ายเป็นเลือด) ก็ถือว่าประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยงครับ

     10. ถามว่ามีอะไรที่หมอสันต์จะแนะนำไหม ตอบว่ามีแต่เรื่องเล็กๆน้อยๆที่อาจไม่สำคัญ เช่น

     10.1 ยาจับฟอสเฟตที่กินอยู่ (calcium carbonate) เป็นชนิดที่ใช้แคลเซียมเป็นเบส ซึ่งงานวิจัยเมตาอานาลัยซีสซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ไม่นานมานี้พบว่าทำให้คนกินตายมากกว่ายาที่ไม่ได้ใช้แคลเซียมเป็นเบส ตัวนี้จึงควรเปลี่ยนเสีย แต่จะเปลี่ยนไปเป็นที่ใช้อลูมิเนียมเป็นเบสเช่น aluminium hydroxide ก็ไม่ค่อยดีนะ เพราะพวกนั้นใช้ไปนานเนื้อสมองพัง (encephalopathy) ได้เหมือนกัน ต้องเปลี่ยนเป็นยาที่ใช้พลาสติกหรือโพลิเมอร์เป็นเบส เช่นยา sevelamer

     10.2 ผลเลือดที่ให้มา ไม่มีระด้ับวิตามินดี.และระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) ครั้งหน้าควรหาโอกาสเจาะเลือดดูระดับวิตามินดีและฮอร์โมน PTH ก่อนเพื่อตัดสินใจว่าต้องให้วิตามินดี.ทดแทนหรือเปล่า ในกรณีที่ต้องให้วิตามินดี.ทดแทน ควรใช้วิตามินดี.ในรูปที่แอคทีฟซึ่งมีชื่อว่า calcitriol หรือวิตามินดี3 หากไปให้รูปที่ไม่แอคทีฟ (วิตามินดี 2) จะไม่เวอร์ค เพราะไตเปลี่ยนดี2 ไปเป็นดี3 เองไม่ได้แล้ว

บทส่งท้าย

    คุณเป็นพี่สาวที่สุดประเสริฐ แค่ได้ฟังเรื่องราวที่คุณรักและใส่ใจดูแลน้องสาวของคุณ ผมก็มีความรู้สึกอิ่มเอมในหัวใจแล้ว คนที่มีชีวิตอยู่เพื่อสิ่งที่ไกลออกไปจากตัวเองอย่างคุณนี้ ไม่ว่าชีวิตจะพบกับอะไร ทุกสิ่งที่คุณพบไม่ว่ามันจะดูดีหรือดูร้าย ท้ายที่สุดวิธีสนองตอบของคุณจะทำให้มันนำพาคุณเข้าถึงความสงบเย็นในตัวเองได้เร็วขึ้น ขอให้คุณเดินหน้าไปกับชีวิตที่นี่เดี๋ยวนี้ทีละช็อตๆ โฟกัสที่การกระทำ อย่าไปโฟกัสที่ผลลัพธ์ ผลลัพท์นั้นให้ทำใจไว้ก่อนว่ามันจะเป็นศูนย์ก็ไม่เป็นไร แต่ขอให้โฟกัสที่การกระทำ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ ทีละช็อต ทีละช็อต แล้วคุณจะได้ทุกสิ่งทุกอย่างที่ชีวิตคนเกิดมาชีวิตหนึ่งควรได้

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression. J Am Soc Nephrol. 2016 Jul;27(7):2164-76. doi: 10.1681/ASN.2015040369. Epub 2016 Jan 28.
2. Vonesh EF1, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int. 2004 Dec;66(6):2389-401.