เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ
ผมเรียนแพทย์จาก … แต่สอบใบประกอบวิชาชีพสามครั้งแล้วไม่ได้ ครั้งสุดท้ายตกเคส ผมหมดกำลังใจและคิดจะเลิกอาชีพนี้อยู่แล้ว แต่มีอาจารย์ท่านหนึ่งซึ่งดูจะเมตตาผมมากเป็นพิเศษบอกว่าผมซักประวัติไม่เป็นจึงวินิจฉัยโรคไม่ได้ ให้ไปแก้ไขตรงนี้ ผมจึงเกิดลูกฮึดขึ้นมาจะสอบอีกรอบ อยากขอคำแนะนำจากอาจารย์ว่าทำอย่างไรผมจึงจะซักประวัติเก่ง

……………………………………….

ตอบครับ

     ที่คุณหมอสอบตกผมเข้าใจว่ามันไม่ใช่การซักประวัติอย่างเดียวหรอก แต่มันเป็นความอ่อนด้อยในการเข้าหา (approach) ผู้ป่วยเพื่อประเมินภาพรวมมากกว่า เพราะในการจะเป็นแพทย์นี้หากไม่เป็นมวยในเรื่องการเข้าหาผู้ป่วยก็เป็นอันจบข่าว คือเมื่อเข้าหาไม่เป็นก็จะได้ข้อมูลมาไม่ครบ ซึ่งจะนำไปสู่การวินิจฉัยผิด รักษาผิด แถมยังจะผิดใจกับคนไข้อีกต่างหาก เริ่มด้วยความตั้งใจที่ดีๆผลที่ได้กลายเป็นแย่

     การประเมินภาพรวมของผู้ป่วย นอกจากความตั้งใจดีแล้ว ยังต้องอาศัยความรู้พื้นฐานที่แน่น ทักษะการปฏิสัมพันธ์ที่ดี และความสามารถคิดวินิจฉัยข้อมูลที่หลั่งไหลเข้ามาได้อย่างพิศดารแบบวินาทีต่อวินาที วันนี้ผมมั่นใจว่าคุณมีความต้ังใจดีอยู่แล้ว มีทักษะการปฏิสัมพันธ์ที่ดีแล้ว และจะตั้งสมมุติฐานจากการที่คุณสอบผ่านข้อเขียนแล้วว่าคุณมีความรู้พื้นฐานที่แน่นดีแล้ว ดังนี้วันนี้ผมจะพูดกับคุณในประเด็นเดียว คือการพัฒนาความสามารถคิดวินิจฉัยข้อมูลที่หลั่งไหลเข้ามาได้อย่างพิศดารแบบวินาทีต่อวินาที

     ก่อนที่จะไปซักประวัติคนไข้ ผมแนะนำให้คุณหมอตั้งโครงวิธีใช้ความคิดวินิจฉัยขึ้นในใจ และท่องจำโครงนี้ให้ได้ก่อน โครงนี้ประกอบขึ้นจากการแบ่งการมองปัญหาของคนไข้ออกมาจากสี่มุมมอง แต่ละมุมมองคุณหมอต้องท่องจำหัวข้อที่จะไล่ไปในใจให้ได้ เพราะจะรอมาเช็คเอาจากสมุดโน้ตหรือจากเน็ทนั้นมันไม่ทันกิน มุมมองทั้งสี่ได้แก่

     มุมแรก: อาการวิทยา หมายถึงว่าเราจะต้องจำได้อย่างแม่นยำว่าอาการอะไรนำไปสู่โรคอะไร เมื่อหยิบอาการหนึ่งขึ้นมา ต้องไล่โรคเจ้าประจำที่ชอบนำเสนอด้วยอาการนั้นขึ้นมาในใจได้ทันที เช่นสมมุติว่าคนไข้มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกฉุกเฉิน เราจะต้องไล่ขึ้นมาในใจได้ทันทีว่าต้องนึกถึงสิบโรคตามลำดับก่อนหลังอันได้แก่ (1) หัวใจขาดเลือด, (2) กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (3) กล้ามเนื้อหน้าอกช้ำ, (4) กรดไหลย้อน, (5) panic disorder, (6) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, (7) ปอดบวม, (8) หัวใจล้มเหลว, (9) ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดในปอด, (10) aortic dissection อย่างนี้เป็นต้น

     มุมที่สอง: กายวิภาคและสรีระของอวัยวะ หมายถึงเราจะต้องมีความรู้อย่างทะลุปรุโปร่งอยู่ในใจว่าทุกอวัยวะในร่างกายแต่ละอันตำแหน่งมันอยู่ที่ไหนมันทำหน้าที่อะไร สัมพันธ์กันอย่างไร หากมันทำหน้าที่เพี้ยนขึ้นมาแล้วจะเกิดอะไรขึ้น อย่างน้อยในใจต้องสามารถไล่ลำดับระบบอวัยวะสิบสองระบบได้ทันที คือ (1) ผิวหนัง (2) กล้ามเนื้อ (3) กระดูก (4) ประสาท (5) การหายใจ (6) การไหลเวียน (7) ทางเดินอาหาร (8) ทางเดินปัสสาวะ (9) สืบพันธ์ (10) เลือด (11) น้ำเหลือง (12) ต่อมไร้ท่อ ไล่ไปถึงไหนก็คิดไปถึงนั่นว่าระบบนี้จะทำให้เกิดเรื่องแบบที่คนไข้กำลังเป็นอยู่นี้ได้หรือเปล่า

     มุมที่สาม :การไล่เลียงสาเหตุของโรค ตรงนี้หมายความว่าโรคทั้งหลายในวิชาแพทย์นี้จำแนกตามสาเหตุแล้วก็มีอยู่เก้ากลุ่มสาเหตุเท่านั้น ซึ่งเราจะต้องไล่กลุ่มสาเหตุพวกนี้ในใจทีละสาเหตุจนครบทุกสาเหตุเวลาที่ประเมินปัญหาคนไข้ อันได้แก่ (1) ติดเชื้อ (2) อักเสบ (3) บาดเจ็บ (4) เนื้องอก (5) เป็นแต่กำเนิด (6) เกิดจากการเผาผลาญ (7) ภูมิต้านทาน (8) ฮอร์โมน (9) ผลจากการรักษา (หมายความว่าโรคหมอทำ)

     มุมที่สี่ :พยาธิวิทยา หมายถึงความรู้เรื่องโรคแต่ละโรคทีละโรค เมื่อเราหยิบโรคๆหนึ่งขึ้นมาเพื่อวินิจฉัยแยกจากโรคอื่น เราจะต้องรู้ในใจทันทีว่าต้องเอาอาการอะไร หรือการตรวจพบอะไรมายืนยันว่าเป็นโรคนี้ หรือมาคัดค้านว่าไม่ใช่โรคนี้

    เมื่อได้ตั้งโครงที่ประกอบด้วยสี่มุมมองนี้ไว้ในใจแล้ว เมื่อใดก็ตามที่เริ่มต้นซักประวัติคนไข้ พอได้ยินอาการสำคัญของคนไข้แล้ว ใจเราจะต้องเอาอาการสำคัญที่ได้ยินมาไปไล่เทียบกับโครงที่ตั้งไว้นี้ทีละมุมมอง และเชื่อมโยงข้อมูลจากสี่มุมมองเข้าหากันและสลับจากมุมโน้นไปมุมนี้อย่างพิศดารแบบวินาทีต่อวินาที ก็จะเห็นความเป็นไปได้รอบแรกว่ามันน่าจะเป็นโรคอะไรได้บ้าง นั่นจะเป็นที่มาของคำถามที่สองที่เราจะถาม พอเราถามและได้รับคำตอบของคำถามที่สองแล้ว เราก็เอาคำตอบไปไล่เทียบกับโครงที่ตั้งไว้อีก เราก็จะได้ภาพความน่าจะเป็นไปได้ที่ชัดขึ้นอีก และจะเป็นที่มาของคำถามที่สามว่าควรจะถามอะไร ต่อๆกันไปอย่างนี้จนสามารถวินิจฉ้ัยโรคได้หรืออย่างน้อยก็เรียงลำดับโรคที่น่าจะเป็นออกมาได้ไม่กี่โรค นี่แหละคือวิธีซักประวัติผู้ป่วยแบบรอบคอบและรัดกุม

     อนึ่ง ในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยนี้ คุณหมอต้องระวังความเชื่อผิดๆสองอย่าง คือ

     ความเชื่อผิดอย่างแรก คือความเชื่อที่ว่าเราจะตรวจวินิจฉัยได้เร็วขึ้นถ้าเรามุ่งเน้นการตรวจทางแล็บหรือการตรวจพิเศษต่างๆก่อน

     ความเชื่อผิดอย่างที่สอง คือความเชื่อที่ว่ายิ่งเรารีบไปตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีที่ซับซ้อนด้วยเครื่องมือสูงๆได้เร็วเท่าไหร่ ก็ยิ่งวินิจฉัยโรคได้เร็วเท่านั้น

     ทั้งสองอย่างนี้ไม่เป็นความจริงเลย ในความจริงนั้นไม่มีวิธีวินิจฉัยโรควิธีไหนที่จะเร็วไปกว่าการรวบรวมข้อมูลมาให้ได้มากที่สุดจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย แล้วเอาข้อมูลเหล่านั้นมาสังเคราะห์ด้วยการมองออกมาจากสี่มุมข้างต้น

     สิ่งที่สำคัญในชีวิตจริงคือการที่เราสามารถเอาปัญหาของคนไข้ขึ้นมาตั้งแล้วสามารถแก้ปัญหาให้เขาได้อย่างเป็นขั้นเป็นตอนและเป็นระบบตามหลักวิชาของเรา ไม่ใช่การสามารถฟันธงชื่อโรคได้หนึ่งโรคทันทีโดยไม่ทราบบริบทของการเจ็บป่วยในตัวผู้ป่วยคนนั้น เพราะโรคเป็นเพียงนิยามของการเจ็บป่วยแบบใดแบบหนึ่งเท่านั้น แต่ในการรักษาที่แท้จริงเราไม่ได้รักษาแต่โรค เราต้องแก้ปัญหาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวมซึ่งจะทำได้ก็ต่อเมื่อเราได้ซักประวัติได้ข้อมูลครบถ้วนเท่านั้น