เรียนคุณหมอสันต์
ผมชื่อ … ผมไปทำบอลลูนที่โรงพยาบาล … มา หมอใส่ stent ไว้หนึ่งเส้น เมื่อใส่แล้วมีอาการเจ็บหน้าอกเป็นช่วงๆ ผมต้องการเอา stent ออก เรียนถามคุณหมอว่ามีทางเอา stent ออกได้หรือไม่ ถ้าทำได้ควรติดต่อที่ไหนครับ.
ขอบคุณครับ
my iPhone

…………………………………………………..

     ถามว่ามีหมอที่ไหนรับจ้างเอาขดลวดถ่างหรือสะเต้นท์ (stent) ที่ใส่เข้าไปแล้วออกบ้าง ตอบว่าไม่มีหรอกครับ เพราะวิชานี้ยังไม่มีใครคิดอ่านทำขึ้นมา อีกอย่างหนึ่งการเล่นกับหลอดเลือดหัวใจที่เป็นโรคเขรอะแล้วมันง่ายซะเมื่อไหร่ละครับ ถ้ามันง่ายอย่างการทำแท้ง ถึงแพทย์แผนปัจจุบันไม่ทำป่านนี้ก็จะมีหมอเถื่อนรับจ้างทำกันเกร่อแล้ว

    ดังนั้นเมื่อใส่สะเต้นท์แล้วให้ทำใจเสียว่าได้ใส่แล้ว จะเกิดอะไรขึ้นก็เกิด ผมบอกให้คุณอุ่นใจได้อย่างหนึ่งว่าในระยะกลาง คือหลังจากปีที่หนึ่งถึงปีที่ห้า อนาคตของคนใส่สะเต้นท์ อย่างเลวที่สุดก็ไม่ได้เลวไปกว่าคนไม่ใส่สะเต้นท์ที่ทำตัวแบบเดียวกันดอกครับ นี่ไม่นับคนที่ทำตัวดี เลิกบุหรี่ หันไปออกกำลังกาย กินอาหารไขมันต่ำ กินผักกินหญ้า กินยาลดไขมันถ้าจำเป็นนะ เพราะการทำตัวดีอย่างนั้นใครๆก็ทำได้ไม่ว่าจะใส่หรือไม่ใส่สะเต้นท์มาก่อน และใครทำตัวดีก็จะได้ดีเสมอกันหมดแบบกฎแห่งกรรม หมายความว่าอัตรารอดชีวิตระยะยาวดีขึ้น อาการเจ็บหน้าอกลดลง ไม่ว่าจะใส่หรือไม่ใส่สะเต้นท์อยู่

     จบคำตอบสำหรับคนใส่สะเต้นท์มาแล้ว

     คราวนี้ผมจะให้ข้อมูลสำหรับคนที่ยังไม่ได้ใส่สะเต้นท์ เผื่อว่าครั้งหนึ่งในชีวิตแพทย์จะแนะนำให้เลือกวิธีรักษาด้วยการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์จะได้เอาข้อมูลนี้ไปใช้ได้ ความจริงข้อมูลเหล่านี้หมอเขาจาระไนให้ฟังก่อนทำอยู่แล้ว แต่คนไข้ก็ไม่ค่อยตั้งใจฟัง แถมหมอเขายังเขียนเป็นตัวหนังสือบรรยายไว้ในใบที่ให้คนไข้เซ็นยินยอมก่อนทำด้วย แต่คนไข้ก็ไม่อ่าน นี่หมอสันต์เอามาเขียนให้อ่านตอนที่ยังไม่ใช่เวลาหน้าสิ่วหน้าขวานด้วยความหวังว่าท่านที่ยังไม่ได้เป็นคนไข้จะอ่านเอาไว้เป็นความรู้ชั้นหนึ่งก่อน แต่หากท่านไม่อ่านก็ไม่เป็นไร วันหลังอย่าเขียนมาถามวิธีเอาสะเต้นท์ออกกับหมดสันต์ก็แล้วกัน หิ หิ

     ข้อมูลประโยชน์และความเสี่ยงของการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ มีด้ังนี้

     1. ประโยชน์ของการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ มีดังนี้

     กรณีที่ 1. เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบมีคลื่นหัวใจยก (STEMI) ยังมีอาการเจ็บหน้าอกต่อเนื่อง หากนับเวลาจากเริ่มเจ็บหน้าอกมายังไม่นานเกิน 24 ชม. การรีบสวนหัวใจลากเอาลิ่มเลือดออกแล้วทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กันแบบฉุกเฉิน จะทำให้อัตรารอดชีวิตในระยะยาวดีกว่าไม่ทำ เรียกว่าคนไข้กลุ่มนี้ได้ประโยชน์จากการทำบอลลูนมากและชัดเจน

     กรณีที่ 2. เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบไม่มีคลื่นหัวใจยก (non-STEMI) มีข้อสรุปในวงการแพทย์ว่าการรีบทำบอลลูนเช่นเดียวกับกรณี STEMI จะได้ประโยชน์คุ้มความเสี่ยง ยิ่งทำเร็วภายใน 90 นาทีหลังเจ็บหน้าอกได้ยิ่งดี ยกเว้นในรายที่มีคะแนนความเสี่ยง (TIMI หรือ GRACE score ต่ำซึ่งการรักษาโดยการไม่ทำบอลลูนอาจดีกว่า

   กรณีที่ 3. เมื่อเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันทุกชนิดที่รอดตายมาแล้วเป็นเวลานานเกิน 24 ชั่วโมง และหายเจ็บหน้าอกแล้ว การทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไม่มีประโยชน์อะไรและไม่ควรทำ (งานวิจัย OAT trial) ยกเว้นกรณีมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่ซึ่งการทำจะช่วยบรรเทาอาการ

    กรณีที่ 4. เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) หรือเจ็บเมื่อออกแรง พักแล้วหาย ที่มีประวัติว่าความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงไม่ถึง class III (จากทั้งหมด 4 class) การทำบอลลูนใส่สะเต้นท์จะมีโทษมากกว่าประโยชน์ ยกเว้นเฉพาะเมื่อ (1) อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงมากขึ้นรวดเร็ว (2) กินยาแล้วไม่ได้ผล (3) กล้ามเนื้อหัวใจทำงานแย่ลง เท่านั้น

    ผมขอเสียเวลาขยายความตรงนี้หน่อยนะ เพราะคนไข้ที่ถูกทำบอลลูนในเมืองไทยส่วนใหญ่ตกอยู่ในกลุ่มนี้ คือเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน ไม่มีกล้ามเนื้้อหัวใจตาย การที่คนไข้กลุ่มนี้ตัดสินใจทำบอลลูนโดยไม่มีข้อบ่งชี้เฉพาะสามข้อข้างต้นนั้นเป็นการเสียมากกว่าได้ คือข้อมูลแท้จริงเป็นอย่างนี้

     – งานวิจัย RITA-II trial เอาคนไข้แบบนี้ 1,018 คน สุ่มแบ่งครึ่งหนึ่งไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์อีกครึ่งหนึ่งไม่ทำ พบว่ากลุ่มทำบอลลูนมีอาการทุเลาลงมากกว่าแต่ขณะเดียวกันก็มีจุดจบที่เลวร้าย(ตัวคนไข้ตาย+กล้ามเนื้อหัวใจตาย) มากกว่า (6.3%)เมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ทำ (3.3%)

     – งานวิจัย AVERT ซึ่งเปรียบเทียบคนไข้แบบนี้ 341 คน พบว่ากลุ่มกินยาลดไขมันอย่างเดียวโดยไม่ทำบอลลูนกลับมาเจ็บหน้าอกใน 18 เดือน เป็นจำนวน13% ขณะที่กลุ่มทำบอลลูนกลับมาเจ็บหน้าอก 21% คือพวกทำบอลลูนกลับเจ็บหน้าอกมากกว่า

     – งานวิจัย COURAGE trial ซึ่งเลือกเอาเฉพาะคนที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือด (ยกเว้นโคนใหญ่ซ้าย LM) อย่างน้อย 70% หนึ่งตำแหน่งขึ้นไป ทั้งมีอาการเจ็บหน้าอก class I-II ทั้งวิ่งสายพานได้ผลบวกด้วย เอามาเปรียบเทียบติดตามนาน 4.6 ปี พบว่าทำบอลลูนกับไม่ทำมีการตายกับการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายในห้าปีไม่ต่างกันเลย

     – งานวิิจัย MASS ซึ่งนับเอาจุดจบเลวร้ายแบบรวมมิตร (คือนับทั้งตัว (1) คนไข้ตาย (2) กล้ามเนื้อหัวใจตาย (3) เจ็บหน้าอกแบบดื้อด้านหลังทำ) หลังจากการเปรียบเทียบกันไปสามปีพบว่ากลุ่มที่ทำบอลลูนมีจุดจบเลวร้ายมากกว่า (24%) เมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ทำ (17%)

     2. ความเสี่ยงของการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ แยกเป็นความเสี่ยงของการสวนหัวใจฉีดสี กับการทำบอลลูน ในกรณีที่ทำบอลลูนต้องเอาความเสี่ยงทั้งสองกรณีมารวมกัน ดังนี้

     2.1 ความเสี่ยงของการสวนหัวใจฉีดสารทึบรังสี (CAG)

     2.1.1 โอกาสตาย 0.1% คือประมาณว่าทุก 1000 คนจะตาย 1 คน (ตัวเลขจากผู้ป่วย 2 แสนคน)
     2.1.2 โอกาสเกิดไตวายเฉียบพลัน (Cr เพิ่มเกิน 1.0 mg/dl) มี 5% ของผู้ป่วย แต่การทำงานของไตจะค่อยๆกลับเป็นปกติในไม่กี่วัน ที่จะกลายเป็นไตวายเรื้อรังจนต้องล้างไตมีน้อยกว่า 1 % 
     2.1.3 โอกาสเป็นอัมพาตเฉียบพลันภายใน 36 ชม.หลังทำ 0.1 – 0.6%
     2.1.4 โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการฉีดสี มีต่ำกว่า 0.1%
โอกาสติดเชื้อรวมทั้งติดเชื้อในกระแสเลือด มี 0.06% หากทำที่ขา และสูงถึง 0.6% หากทำที่แขน

     นอกจากนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนจิ๊บๆเช่นเลือดออกตรงที่แทงเข็ม เป็นต้น

    2.2 ความเสี่ยงจากการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์

     2.2.1 โอกาสตายในรพ. 1.4 – 2.6% ยิ่งรพ.เล็กทำบอลลูนน้อยยิ่งตายมาก
     2.2.2 โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบมีคลื่น 0.4%
     2.2.3 โอกาสตายในหนึ่งปีหลังจำหน่ายออกจากรพ. 0.4 – 2.4%
     2.2.4 โอกาสเกิดการถูกทิ่มทะลุหลอดเลือด 0.2-0.6%
     2.2.5 โอกาสเกิดสะเต้นท์อุดตันในหนึ่งปีแรก 10-20%
     2.2.6 โอกาสเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารขนาดหนักจากการกินยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว 2.9% ถ้าไม่ใช้ยา PPI ซึ่งลดเหลือ 1.1% ถ้าใช้ยา PPI

     นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงอื่นๆที่วงการแพทย์รู้ว่ามีอยู่แต่ยังนิยามอุบัติการณ์ไม่ได้ เช่น ความเสี่ยงที่เลือดจะออกในสมองจากการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว ความเสี่ยงที่จะเกิดไตวายเรื้อรังจากการใช้ยาลดการหลั่งกรด (PPI) นานๆ เป็นต้น

     กฎกติกาสากลคือการชั่งน้ำหนักของประโยชน์และความเสี่ยงแล้วตัดสินใจเลือก เป็นหน้าที่ของคนไข้ ส่วนการให้ข้อมูลอย่างครบถ้วนในภาษาที่คนไข้เข้าใจโดยไม่มีการเชียร์อย่างมีผลประโยชน์แอบแฝง เป็นหน้าที่ของแพทย์ หน้าที่ใคร หน้าที่มัน

     เมื่อได้ตัดสินใจแล้ว ทำไปแล้ว อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด เพราะมันเป็นเรื่องของดวง อย่าไปโทษตัวเองที่ตัดสินใจทำ หรือโทษแพทย์ที่พูดข่มขู่หรือชักจูงให้ทำ เพราะการตัดสินใจทำเรื่องใหญ่ขนาดนี้ แม้แต่พระเจ้ายังบังคับคุณไม่ได้เล้ย แถมมีพยานเอกสารว่าผู้ป่วยเซ็นรับทราบประโยชน์และความเสี่ยงแล้วและเซ็นยินยอมให้ทำไว้เป็นหลักฐานแล้วด้วย จะมากล่าวหาว่าแพทย์ซึ่งไม่มีปืนอยู่ในมือมาข่มขู่หรือชักจูงให้ทำนั้น ศาลไม่ฟังหรอกครับ

     แต่ที่สำคัญยิ่งกว่าการไปถึงจุดที่จะต้องตัดสินใจว่าควรทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือไม่ คือการบริหารสุขภาพตนเอง (Self Management) ให้โรคที่เป็นแล้วถอยกลับ ด้วยการจัดการปัจจัยเสี่ยงสุขภาพง่ายๆเจ็ดตัว (Simple7) ให้อยู่ในพิสัยปกติ คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมันในเลือด (4) น้ำตาลในเลือด (5) การกินผักผลไม้ต่อวัน (6) การออกกำลังกายต่อสัปดาห์ (7) การเลิกบุหรี่ ง่ายๆเจ็ดตัวแค่นี้ ท่านทำเองได้แน่นอนถ้าท่านจะทำ และหมอสันต์เชียร์สุดลิ่มว่าท่านควรทำซะตั้งแต่เดี๋ยวนี้ ตั้งแต่เมื่อยังไม่มีอาการป่วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม