เรียนคุณหมอสันต์
ผม… RDBY… นะครับ ลูกสาวอายุ 23 เรียนอยู่ที่อังกฤษ เป็นคนดูแลสุขภาพตัวเองอย่างดี เข้มงวดเรื่องอาหารการกิน กลับมาคราวนี้มีอาการอ่อนเพลียไม่มีเรี่ยวแรงแล้วผมดูซีดๆ อยู่บ้านก็ไม่ค่อยกินอะไร กินแต่น้ำแข็ง จึงพาไปตรวจร่างกายประจำปีเจาะเลือด หมอบอกว่าเป็นโลหิตจางเล็กน้อยน่าจะเป็นเพราะมียีนแฝงทาลาสซีเมีย ไม่ต้องรักษาอะไรเป็นพิเศษ ผมรบกวนคุณหมอดูผลเลือดและขอคำแนะนำด้วยครับ

Hb = 8.5 gm%
Hct = 26%
WBC = 9,260
WBC differential
Neutrophils = 72%
Eosinophils = –
Basophils = –
Lymphocyte = 21.0%
Monocyte = 6.0%
RBC = 3,8. ล้าน/microliter
MCV = 59.8 fl
MCH = 19.5 pg
MCHC = 30.5%
RDW = 17.2%
Platelet count = 541.0 พัน/ลบ.ซม.
Platelet smear: Slightly increase
RBC morphology
Anisocytosis = 2+
Macrocyte = few
Microcyte 2+
Hypochromia = 2+
Target Cell = -ve
Ovalocyte = few
Spherocyte = few

……………………………………….

ตอบครับ

ผลเลือด CBC ที่ให้มาเป็นโลหิตจางระดับรุนแรง ลักษณะที่เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก (MCV ต่ำ) น่าจะมีสาเหตุจากการขาดธาตุเหล็กหรือไม่ก็จากโรคทาลาสซีเมีย แต่การที่ไม่มีเม็ดเลือดชนิด Target Cell เลย จึงไม่น่าจะเป็นโรคทาลาสซีเมีย ดังนั้นผมเดาเอาว่าเป็นโรคโลหิตจางชนิดขาดธาตุเหล็ก อาการชอบกินน้ำแข็งหรือของเย็นๆเป็นอาการที่เรียกว่า pagophagia ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก 50% ของผู้ป่วยมักมีอาการนี้ แต่ก่อนจะทำการรักษา จะต้องยืนยันด้วยการเจาะดูระดับเหล็กในร่างกาย เพราะถ้าวินิจฉัยผิดแล้วให้กินเหล็กไปทั้งๆที่ผู้ป่วยเป็นโรคที่มีเหล็กมากเช่นทาลาสซีเมียก็จะได้รับพิษของเหล็ก ดังนั้นให้คุณพาลูกสาวกลับไปเจาะเลือดดูระดับเหล็ก โดยเจาะจงให้เจาะหา Ferritin ได้ผลแล้วส่งมาอีกที แล้วผมจะตอบให้

สันต์

…………………………………………

คุณหมอสันต์ครับ 

ได้ผลเลือดกลับมาแล้ว Ferritin 8 ng/ml

…………………………………….

ตอบครับ

     สรุปว่าการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายคือโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency anemia) ระดับรุนแรง สาเหตุผมเดาเอาว่าคงจะเกิดจากการเสียเลือดไปทางประจำเดือน

     วิธีรักษาให้ไปซื้อยาที่ร้านขายยา ยาวิตามินรวมอะไรก็ได้ที่อ่านฉลากแล้วมีอย่างน้อยต่อไปนี้ (ถ้าเม็ดเดียวมีไม่ครบก็ซื้อหลายเม็ด)

1. มีธาตุเหล็ก (เฉพาะตัวเหล็กนะ ไม่นับรวมธาตุอื่น) 15-20 มก. ต่อวัน แค่นี้ก็พอแล้ว สมัยก่อนการรักษาโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กต้องกิน Ferrous Sulfate 325 mg (มีตัวเหล็ก 65 มก.) วันละสามเม็ด ซึ่งกินแล้วคลื่นไส้ท้องเสีย งานวิจัยใหม่พบว่าเหล็กเพียง 15-20 มก.ต่อวันก็รักษาได้ผลดีเท่ากัน แถมยังลดความเสี่ยงจากพิษของเหล็กอีกด้วยในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นทาลาสซีเมีย

2. มีวิตามินซี.ขนาดประมาณ 500 มก. อยู่ด้วย เพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็กที่ให้

3. มีวิตามินบี.12 แยะๆ ปกติมักจะใส่กันแค่ 1-2 ไมโครกรัม ผมต้องการให้มีแยะๆระดับ 5 – 50 ไมโครกรัมโน่นเลย เพราะวิตามินบี.12 นี้เป็นส่วนสำคัญในการสร้างเม็ดเลือด ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาการดูดซึมถ้าให้ขนาดน้อยก็จะดูดซึมไม่ได้ ขนาด 50 ไมโครกรัมนี้เป็นขนาดสูงที่ใช้รักษาโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี.12 ชนิดที่มีปัญหาการดูดซึมในกระเพาะลำไส้ได้ด้วย

4. มีกรดโฟลิก (folic acid) ประมาณ 400 ไมโครกรัม เพราะกรดโฟลิกหรือโฟเลทนี้ก็เป็นส่วนสำคัญในการสร้างเม็ดเลือดแดงเช่นกัน

5. ยาวิตามินที่ซื้อกินเพื่อรักษาโลหิตจางไม่ควรมีแคลเซียมอยู่ในเม็ดเดียวกัน เพราะแคลเซียมจะขัดขวางการดูดซึมเหล็กเข้าสู่ร่างกาย

     ถ้าได้ตามสะเป๊คข้างบน กินวันละเม็ดเดียวก็พอ ถ้าไม่มีวิตามินรวมยี่ห้อไหนมีครบตามที่ผมระบุ คุณก็ซื้อหลายๆชนิดมากินร่วมกันก็ได้ การรักษาจะใช้เวลา 6 เดือน ดังนั้นให้ซื้อยาเผื่อเมื่อกลับไปเรียนหนังสือด้วย

     นอกจากการกินเหล็กและวิตามินเสริมที่จำเป็นข้างต้นแล้ว ในระหว่างการรักษาโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กควรปรับนิสัยการกินไปดังนี้

     1. ควรกินอาหารอุดมวิตามินซี.ปนเข้าไปในอาหารมื้อหลัก เพราะวิตามินซี.เป็นตัวการสำคัญในการช่วยดูดซึมเหล็กจากอาหารพืช

     2. ควรระวังอาหารที่จะรบกวนการดูดซึมเหล็กจากอาหารพืช โดยเฉพาะอย่างยิ่งแทนนินในชาหรือกาแฟ จึงไม่ความดื่มชาหรือกาแฟใกล้มื้ออาหาร ควรแยกให้ห่างกันเช่นหลังทานอาหารได้หนึ่งชั่วโมงไปแล้วค่อยดื่ม เป็นต้น

    3. หลีกเลี่ยงการกินแคลเซียมใกล้กับการกินเหล็ก เพราะแคลเซียมจะรบกวนการดูดซึมเหล็ก ยาบำรุงเลือดหลายชนิดมีแคลเซียมอยู่ด้วย จึงต้องระวังไม่ใช้ชนิดที่มีแคลเซียม

     4. ในระหว่างรักษาโลหิตจางไม่ควรงดเว้นอาหารเนื้อสัตว์อย่างเข้มงวดเกินไป เพราะโมเลกุลฮีมในอาหารเนื้อสัตว์มีข้อดีตรงที่จะนำเหล็กเข้าสู่ร่างกายได้โดยตรงโดยไม่ถูกรบกวนการดูดซึมจากสารอาหารอื่น ต่างจากเหล็กในพืชที่ต้องอาศัยวิตามินซี.ในการดูดซึม และมักจะถูกรบกวนการดูดซึมโดยสารอาหารอื่นๆเช่นแทนนิน

     ในการกินธาตุเหล็กหรือยาบำรุงเลือดเพื่อรักษาโลหิตจางจากการเสียเลือดประจำเดือนนี้ ผมย้ำอีกครั้งว่ามาตรฐานการรักษาแบบคลาสสิกเลยคือให้กิน Ferrous sulfate 325 มก. (มีเหล็ก 65 มก.) วันละสามเวลาหลังอาหาร แต่เหล็กสูงขนาดนั้นทำให้คลื่นไส้ท้องเสีย และเนื่องจากมีงานวิจัยที่ดียืนยันได้แน่นอนว่าการให้กินแค่ 15-20 มก.ก็ให้ผลดีเท่ากัน ดังนั้นผมจึงแนะนำให้กินเพียงวันละ 15-20 มก.

     นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยใหม่ๆที่แสดงให้เห็นว่าการให้กินเหล็กวันละหลายครั้งมีประโยชน์น้อย เพราะเหล็กที่ให้กินขนาดสูงๆในตอนเช้าจะไปเพิ่มระดับเฮพซิดิน (hepcidin) ในเลือดซึ่งสารตัวนี้จะระงับการดูดซึมเหล็กในมื้อต่อๆไป โดยผลการระงับนี้จะอยู่นานถึง 48 ชั่วโมง ดังนั้นการให้ขนาดต่ำๆวันละครั้งกลับจะดีกว่า

     ก่อนกลับไปเรียนหนังสือ (อย่างน้อย 3 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา) ให้กลับไปเจาะเลือด CBC  อีกครั้ง ระดับ Hb ควรจะสูงขึ้น 1-2 gm% ถ้าสูงขึ้นก็แสดงว่ามาถูกทาง ให้รักษาต่อไปให้ครบ 3-6 เดือน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hempel EV, Bollard ER. The Evidence-Based Evaluation of Iron Deficiency Anemia. Med Clin North Am. 2016 Sep. 100 (5):1065-75.
2. Hoffmann JJ, Urrechaga E, Aguirre U. Discriminant indices for distinguishing thalassemia and iron deficiency in patients with microcytic anemia: a meta-analysis. Clin Chem Lab Med. 2015 Nov 1. 53 (12):1883-94.
3. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014 Oct 2. 371(14):1324-31.
4. Rimon E, Kagansky N, Kagansky M, et al. Are we giving too much iron? Lowdose iron therapy is effective in octogenarians. Am J Med 2005;118:1142-7.
5. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63:183-90.
6. Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015 Oct 22. 126 (17):1981-9.
7. Okam MM, Koch TA, Tran MH. Iron deficiency anemia treatment response to oral iron therapy: a pooled analysis of five randomized controlled trials. Haematologica. 2015 Oct 30.