Latest

ในที่สุดเราก็ชนะฝรั่ง (หมอสันต์บ่นสปสช.ผ่านสายลม)

     ไม่กี่วันนี้เอง อิมพีเรียลคอลเลจ มหาลัยลอนดอนได้ตีพิมพ์ผลการรวบรวมสถิติอัตราการตายจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ของทุกประเทศทั่วโลก และเพิ่งเป็นครั้งแรกที่กลุ่มประเทศที่เจริญแล้วในโลกซีกตะวันตก ได้สูญเสียความเป็นแชมป์ในเรื่องอัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังให้กับกลุ่มประเทศกำลังพัฒนาที่อยู่รอบๆเส้นศูนย์สูตรไปเสียแล้ว ประเทศไทยของเราก็มีสถิติการตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสูงกว่าประเทศฝรั่งแช้มป์เก่าในโลกซีกตะวันตกด้วยเช่นกัน เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจของพวกเราตาย 90 ต่อแสน แต่ของฝรั่งตาย 61 ต่อแสนเท่านั้น โรคอัมพาตของพวกเราตาย 49 ต่อแสน แต่ของพวกฝรั่งตาย 22 ต่อแสน แม้แต่โรคเบาหวานพวกเราก็กินฝรั่งขาด คือของพวกเราตาย 32 ต่อแสน แต่ของพวกฝรั่งตาย 11 ต่อแสนเท่านั้น อา นั่นหมายความว่าคำประกาศที่ฟังเหมือนไร้สาระขององค์การอนามัยโลกเมื่อเกือบ 20 ปีก่อนที่ประกาศว่าใน 25 ปีข้างหน้า (ค.ศ. 2025) 90% ของคนป่วยโรคหัวใจหลอดเลือดจะอยู่ในทวีปเอเซียคงจะเป็นความจริงอย่างไม่ต้องสงสัย

     ที่ฝรั่งเขาเสียแช้มป์ให้เรานี้ไม่ใช่เพราะฝรั่งเขาฝีมือตกนะครับ เพราะหากมองอัตราตายจากโรคต่างๆเปรียบเทียบกันในหมู่ของเขาเองแล้ว โรคไม่ติดต่อเรื้อรังก็ยังเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของเขาอยู่อย่างไม่เปลี่ยนแปลง แต่ที่เราแซงหน้าเอาชนะฝรั่งได้ก็เพราะเมื่อมาเปรียบเทียบกับเราแล้วอัตราตายของเราพุ่งแรงแซงหน้าแบบยั้งไม่อยู่ ยิ่งหากเราจะคาดการณ์ไปในยี่สิบปีข้างหน้า (โดยดูเอาจากปัจจัยเสี่ยงเช่นความดัน ไขมัน น้ำตาล ของคนเดินถนนในปัจจุบัน) แล้วก็ยิ่งน่าตกใจ ในสภาพที่ผู้ใหญ่วัยกลางคนที่เดินบนถนนในเมืองไทยวันนี้ 35% เป็นความดันเลือดสูง และเกือบ 50% เป็นไขมันในเลือดสูง อนาคตเราจะยิ่งเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่มีโรคหลอดเลือดเป็นพื้นฐานเช่น หัวใจ อัมพาต ความดัน กันมากยิ่งขึ้นอีกเป็นทวีคูณจนผมเชื่อว่าคนรุ่นลูกหลานของเราอาจจะมีอายุสั้นกว่าคนรุ่นเรา

     “เออ..ได้แต่บ่นแบบตาแก่แล้วมีทางแก้ปัญหาที่เป็นรูปธรรมไหมละลุ้ง..ง”

     เหอะน่า เดี๋ยวค่อยคุยกันเรื่องทางแก้นะ ขอบ่นต่ออีกหน่อย สังคมไทยเราทุกวันนี้กำลังมุ่งหน้าไปผิดทิศทางในเรื่องสุขภาพ มันไม่ใช่เพิ่งเริ่มเดินผิดทิศ แต่เราเดินผิดทิศกันมานานแล้ว บางจุดเปลี่ยนเช่นตอนที่เริ่มสร้างระบบสามสิบบาทรักษาทุกโรคขึ้นมา ดูเหมือนเราจะหันหน้าไปสู่ทิศทางที่ถูกต้อง แต่เดินไปๆเราก็ค่อยๆเดินโค้งกลับหลังหันซะเองโดยไม่รู้ตัว ทั้งนี้มันมีเหตุปัจจัยหลายอย่างทำให้เป็นเช่นนั้น ยกตัวอย่างเช่นการกำหนดทิศทางในการจัดการโรคหัวใจ เรื่องนี้เกิดขึ้นเมื่อประมาณปี พ.ศ. 2545-2550 เมื่อสปสช. (สำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ตั้งใจจะทำลงมืออะไรเกี่ยวกับโรคหัวใจจริงจังขึ้นมา ผมลุ้นให้จับทิศทางส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค แต่หวยกลับออกมาว่าสปสช.ไปเลือกทิศทางมุ่งรักษาโรค กล่าวคือลงทุนเปิดศูนย์หัวใจขึ้นมาอีกสิบกว่าแห่งทั่วประเทศเพื่อทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือทำบายพาสให้ทันความต้องการของคนไข้ที่คาดหมายว่าจะเพิ่มขึ้น และให้การทำการรักษาแบบรุกล้ำเหล่านี้ “เบิกได้ฟรี” โดยสะดวกขึ้นผ่านกระบวนการจ่ายตรงในแนวดิ่ง ทำไมสปสช.จึงก้าวผิดครั้งใหญ่ทั้งๆที่หมอที่ดูแลสปสช.เกือบทั้งหมดเป็นหมอทั่วไป (generalist) ซึ่งน่าจะเข้าใจแล้วเป็นอย่างดีว่าการป้องกันย่อมดีกว่าการรักษา ผมเดาเอาว่าที่หวยออกมาอย่างนี้เป็นเพราะหมอทั่วไปที่ดูแลสปสช.นั้น “ให้เกียรติ” หมอเฉพาะทางซึ่งในที่นี้ก็คือหมอโรคหัวใจ ถือว่าตัวเองมีความรู้เรื่องโรคหัวใจไม่มากจึงไปเชิญหมอเฉพาะทางโรคหัวใจมาให้คำแนะนำ การเดินนโยบายของชาติตามคำแนะนำของหมอเฉพาะทางซึ่งมีมุมมองหลักอยู่ที่การรักษาโรคของอวัยวะที่ตนเชี่ยวชาญผลก็เลยออกมาเป็นอย่างนี้ การจะแก้ปัญหานี้ต้องแก้ที่ใจ (mind set) ของหมอทั่วไป ไม่ใช่ไปแก้ที่ใจของหมอเฉพาะทาง เพราะหมอเฉพาะทางเขาต้องคิดอย่างนั้นอยู่แล้วเขาจึงจะเป็นหมอเฉพาะทางอยู่ได้ แต่การที่หมอทั่วไปไม่คิดอย่างหมอทั่วไปเนี่ยสี แล้วตัวเองจะเป็นหมอทั่วไปอยู่ต่อไปได้อย่างไร

     “โอเค. บ่นมากพอแล้วหรือยังละลุง”

     โอเค้. บ่นพอแล้วก็ได้ มาพูดถึงวิธีแก้ปัญหาบ้างดีกว่า นี่ไม่ใช่วิธีที่หมอสันต์คิดขึ้นมาเอง แต่มันมาจากผลวิจัยประสิทธิผลของการลดอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือดในระยะยาวว่าการเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิตด้วยตัวผู้ป่วยเองซึ่งวัดได้ด้วยตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวคือ (1) น้ำหนักตัว (2) ความดัน (3) ไขมันในเลือด (4) น้ำตาลในเลือด (5) จำนวนผักผลไม้ที่กิน (6) เวลาที่ใช้ออกกำลังกาย (7) การสูบบุหรี่ จะมีผลลดอัตราตายก่อนเวลาอันควรลงได้มากกว่าการมุ่งรักษาผ่าตัดทำบอลลูนถึง 2-3 เท่า สมาคมหัวใจอเมริกันเรียกตัวชี้วัดเจ็ดตัวนี้ว่า “ง่ายๆเจ็ดอย่าง” (Simple 7) นี่แหละ คือทางไปที่ถูกต้อง เราจะต้องกลับหลังหันจากการเดินทางโน้นมาเดินทางนี้ ชาติของเราจึงจะไม่ล่มจมไปเพราะเจ๊งกับค่ารักษาโรคหัวใจที่แพงแบบไร้สาระมากขึ้นทุกวัน

     ดังนั้น วันนี้ผมขอเสนอเพื่อนหมอทั่วไปด้วยกันที่ดูแลสปสช.หน่อย ว่าเราเพลาๆนโยบายลดแลกแจกแถมโปรโมชั่นการสวนหัวใจทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ลงสักหน่อยดีไหม ไม่ต้องทำอะไรรุนแรงมากดอก แค่จ้างหมอหัวใจผู้เชี่ยวชาญตัวจริงระดับบอกได้ว่าอะไรควรทำอะไรไม่ควรทำไปเยี่ยมสำรวจหรือตรวจคำขอเบิกค่าทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ของบรรดาศูนย์หัวใจทั้งหลายสักหน่อย อะไรที่ทำไปแบบซี้ซั้วไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เช่นมีหลอดเลือดตีบที่เส้นขวา (RCA) เพียงเส้นเดียวในคนไข้ที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนก็วางสะเต้นท์แล้วสปสช.ก็รีเจ๊คไม่ให้เบิกเสียดื้อๆ โดยวิธีนี้ก็จะลดการทำการรักษาแบบรุกล้ำโดยพร่ำเพรื่อลงไปได้มากโข ซึ่งผมเดาว่าอาจจะมากถึง 50%

     ยิ่งถ้าสปสช.นั่งประชุมผู้เชี่ยวชาญเพื่อทำข้อบ่งชี้การรักษาแบบรุกล้ำเสียใหม่ให้เป็นของสปสช.เอง โดยเอาผลวิจัยเปรียบเทียบการทำกับไม่ทำว่าให้ผลไม่ต่างกันจากงานวิจัยดีๆเช่น COURAGE trial, OAT trial, MASS-II trial, BARI-2D study, ORBITA trial เป็นต้นมาปรับเกณฑ์ข้อบ่งชี้เสียใหม่ ว่าหากทำกับไม่ทำได้ผลต่ออัตราตายหรือคุณภาพชีวิตเท่ากันแล้ว ถ้าใครรพ.ไหนจะทำการรักษารุกล้ำต้องจ่ายเงินเองนะ สปสช.ไม่จ่ายให้ วิธีนี้หมอสันต์เชื่อว่าการใช้เงินรักษาโรคหัวใจแบบรุกล้ำที่สปสช.จ่ายอยู่จะลดลงไปถึง 90% ผมเชียร์ให้ทำสุดลิ่ม

     อย่าไปสนใจว่าทำไมในอเมริกาเขายังทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กันโครมๆทั้งๆที่มีหลักฐานเหล่านี้มานานแล้ว เหอะน่า สปสช.จ๋า อเมริกาก็อเมริกา ที่นี่ประเทศไทย อุตสาหกรรมการแพทย์ในเมืองไทยไม่ได้ยิ่งใหญ่ทั้งบนโต๊ะใต้โต๊ะเหมือนในอเมริกา และแพทย์ไทยก็มีจิตใจไม่เหมือนแพทย์ฝรั่ง ที่จะไปลงขันจ่ายเงินเป็นสิบๆล้านเหรียญจ้างลอบบี้กฎหมายเพื่อให้เงินไหลเข้ากระเป๋าตัวเองนั้นแพทย์ไทยไม่ทำแน่นอน ดังนั้นเรื่องการเปลี่ยนโฉมหน้าการจัดการโรคหัวใจเสียใหม่นี้ ที่อเมริกาทำไม่ได้ แต่ผมมั่นใจว่าที่นี่ประเทศไทยเราทำได้ หมอส้นต์ขอเชียร์ให้สปสช.ทำ ทำเถิ้ด ทำเถิ้ด นี่มันเป็นเรื่องอนาคตของชาติ

     “อนาคตของชาติอยู่ในมือท่านแล้ว จงก้มลงดูเถิด” (ถ้าตอนนี้ท่านไม่ได้อยู่ในห้องน้ำ..หิ หิ)

     เมื่อทำแล้วก็จะมีเงินเหลือในระบบ จึงค่อยเอาเงินนั้นมาใช้กับงานส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรคหัวใจด้วยการกระตุ้นให้ประชาชนปรับเปลี่ยนอาหารและพฤติกรรมการใช้ชีวิตอย่างถึงลูกถึงคนผ่านเครื่องมือดีๆที่มีอยู่แล้วอันได้แก่รพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) และคลินิกแพทย์ประจำครอบครัวที่กระทรวงสธ.กำลังริเริ่มทำขึ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Imperial College London. Heart disease and cancer kill more people in developing nations. Accessed on 21 September 2018 at https://www.imperial.ac.uk/news/187411/heart-disease-cancer-kill-more-people/
2. Brewer LC, Redmond N, Slusser JP, Scott CG, Chamberlain AM, Djousse L, Patten CA, Roger VL, Sims M. Stress and Achievement of Cardiovascular Health Metrics: The American Heart Association Life’s Simple 7 in Blacks of the Jackson Heart Study. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 5;7(11). pii: e008855. doi: 10.1161/JAHA.118.008855.
3. Chiuve SE, McCullough ML, Sacks FM, Rimm EB. Healthy lifestyle factors in the primary prevention of coronary heart disease among men: benefits among users and nonusers of lipid-lowering and antihypertensive medications. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):160-7. Epub 2006 Jul 3.
4. Lin MP, Ovbiagele B, Markovic D, Towfighi A. “Life’s Simple 7” and Long-Term Mortality After Stroke. J Am Heart Assoc. 2015 Nov 20;4(11). pii: e001470. doi: 10.1161/JAHA.114.001470.
5. Folsom AR, Shah AM, Lutsey PL, Roetker NS, Alonso A, Avery CL, Miedema MD, Konety S, Chang PP, Solomon SD. American Heart Association’s Life’s Simple 7: Avoiding Heart Failure and Preserving Cardiac Structure and Function. Am J Med. 2015 Sep;128(9):970-6.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.03.027. Epub 2015 Apr 20.
6. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.

7. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL; Occluded Artery (OCT) Trial Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2395-407.

8. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949–957.
9. BARI 2D Study Group. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503–2515.
10. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.