กราบเรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 51 ปีมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาปั่นจักรยานเร็วๆ ได้ทำบอลลูนใส่ stent ไปหนึ่งตัวที่หลอดเลือด RCA เมื่อเดือน พค. 60 ต่อมาเมื่อต้นปีนี้ได้กลับมีอาการเจ็บหน้าอกอีก หมอได้ฉีดสีซ้ำแล้วไม่พบการอุดตันของขดลวดจึงไม่ได้ทำอะไรเพิ่ม ผมถามว่าแล้วทำไมหลังทำบอลลูนใหม่ๆอาการเจ็บหน้าอกของผมดีขึ้น แล้วอยู่ก็แย่ลงทั้งๆที่หลอดเลือดก็เหมือนเดิม คุณหมออีกท่านหนึ่งซึ่งรักษาโรคกระเพาะให้ผมบอกว่าอาจจะเป็นผลจาก placebo effect ที่ผมได้ทำบอลลูน ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าผลทางจิตวิทยามันมีมากขนาดนั้นเลยหรือ แล้วในกรณีของผมนี้ผมยังเจ็บหน้าอกทั้งๆที่ไม่มีที่จะให้ใส่สะเต้นท์แล้ว ผมควรจะทำอย่างไรต่อไป แล้วที่ผมทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไปแล้วนั้น ผมทำฟรีไปโดยไม่จำเป็นต้องทำใช่หรือไม่

…………………………………………..

ตอบครับ

     1. ถามว่าการหลอก (placebo effect) จะมีผลถึงขนาดทำให้หายเจ็บหน้าอกเลยหรือ มาถึงวันนี้มีงานวิจัยที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้วนะ งานวิจัยที่ว่านี้ทำที่อังกฤษ ชื่อว่า ORBITA Trial ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ซึ่งทำวิจัยแบบบ้าบิ่นมาก คือเอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือด 230 คน ที่มีรอยตีบเกิน 70% ในหลอดเลือดหนึ่งเส้นและมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดจริง อีกกลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดหลอก หมายความว่าเอาเข้าไปในห้องสวนหัวใจเหมือนกัน ทำทุกอย่างเหมือนกันหมด ฉีดยาชา จิ้มเข็มเข้าที่ขา เอะอะมะเทิ่ง ไม่มีคนไข้คนไหนรู้ว่าตัวเองได้ทำบอลลูนจริงหรือทำบอลลูนปลอม วิธีนี้วงการแพทย์เรียกว่าทำ sham surgery แล้วตามไปดูนาน 6 สัปดาห์ว่าใครจะมีผลบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกและสามารถออกกำลังกาย (exercise time) ได้ดีกว่ากัน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มต่างออกกำลังกายได้ดีขึ้น และออกกำลังกายได้ไม่แตกต่างกันเลยไม่ว่าจะได้ใส่สะเต้นท์จริง หรือไม่ได้ใส่สะเต้นท์เลย ผู้วิจัยสรุปว่าผลของการหลอก (placebo effect) ว่ามีผลบรรเทาอาการได้ไม่ต่างจากการทำบอลลูนใส่ขดลวดจริงๆเลย

     2. ถามว่าที่ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไปนั่นทำฟรีไปโดยไม่จำเป็นใช่ไหม ตอบว่าหากเอาตัวชี้วัดมาตรฐานที่วงการแพทย์ใช้คือ “อัตราตาย” ในระยะยาวเป็นตัววัด คำตอบก็คือใช่ครับ กรณีของคุณที่มีรอยตีบที่หลอดเลือดข้างขวา (RCA) เส้นเดียวนั้น ไม่จำเป็นต้องทำบอลลูนใส่สะเต้นท์เลย แต่อย่าถามผมนะว่าแล้วหมอทำให้คุณทำไม เพราะผมไม่ได้อยู่ตรงนั้นขณะนั้น ผมตอบแทนหมอเขาไม่ได้ ผมบอกท่านผู้อ่านได้เพียงแต่ว่าข้อมูลของ Medicaid บ่งชี้ว่างบประมาณดูแลสุขภาพประชาชนของ Medicaid (ที่สหรัฐฯ) นั้น 45% ของงบทั้งหมดใช้ไปกับการรักษาโรคห้วใจเพียงโรคเดียว ที่โรคนี้ล้างผลาญเงินของชาติได้มหาศาลขนาดนี้ก็เพราะเงินจำนวนมากหมดไปกับการรักษาที่ไม่จำเป็นต้องทำนี่แหละครับ

     3. ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ขอพูดต่อเสียเลยว่าอันที่จริงหลักฐานที่ว่าการทำบอลลูนใส่ขดลวดไม่มีประโยชน์กับผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนในแง่ของการลดอัตราตายและอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันนั้นมีมาก่อนหน้านี้แล้วจากงานวิจัยขนาดใหญ่หลายงานวิจัย เช่น

     งานวิจัย MASS-II ซึ่งเอาผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบหลายเส้นที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนมาสุ่มแบ่งกลุ่มรักษาสามแบบคือทำผ่าตัดบายพาส (CABG) ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ (PCI) และกินยา (OMT) แล้วตามดูไปสิบปี พบว่าอัตราตายของแต่ละกลุ่มคือ CABG = 25.1% PCI = 24.9%  OMT = 31.0% ซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (P=0.09)

     งานวิจัย COURAGE trial เอาผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบสองเส้นบ้าง สามเส้นบ้าง จำนวน 2,287 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาอย่างเดียว พบว่าอัตราตายกับอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะยาวไม่ต่างกัน

      งานวิจัย BARI 2D trial เอาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่สองซึ่ง 90% เป็นโรคหัวใจขาดเลือดแบบเจ็บหน้าอกชนิดไม่ด่วนอยู่ด้วย จำนวน 2,368 คน สุ่มแบ่งรักษาเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัดบายพาส อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาอย่างเดียว พบว่าอัตราตายและอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในห้าปีไม่ต่างกัน แต่หากเจาะดูเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคมาก กล่าวคือตีบสามเส้นหรือตีบที่โคนของแขนงซ้ายที่วิ่งลงด้านหน้า (proximal LAD) คนที่ทำผ่าตัดบายพาสจะมีอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันน้อยกว่า

     งานวิจัยข้างต้นนั้นใช้สะเต้นท์แบบไม่เคลือบยา ต่อมาได้มีการผลิตสะเต้นท์เคลือบยา (DES) ขึ้น จึงมีความหวังว่ามันจะให้ผลดีกว่าสะเต้นท์ไม่เคลือบยา แต่การทบทวนงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม 22 งานวิจัยซึ่งมีผู้ป่วยรวมถึง 9,470 คน และงานวิจัยระดับไม่ได้สุ่มตัวอย่าง 34 งานซึ่งมีผู้ป่วยรวม 182,901 คนกลับไม่พบว่าสะเต้นท์เคลือบยาให้ผลดีกว่าอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังแต่อย่างใด การจะอ้างเอาการมีสะเต้นท์เคลือบยามาสนับสนุนการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ว่าจะให้ผลดีกว่าผลวิจัยที่ใช้สะเต้นท์แบบไม่เคลือบยาก็ฟังไม่ขึ้น

     4.       ผลวิจัย BARI 2D ทำให้แพทย์เชื่อว่าการมีรอยตีบที่ proximal LAD เป็นกรณีที่ต้องทำบอลลูนหรือผ่าตัด ซึ่งก็เป็นเพียงความเชื่อ เท็จจริงจะเป็นอย่างไรไม่รู้ จึงได้มีการทำวิจัยอีกงานหนึ่งชื่อ ISCHEMIA trail ซึ่งจับคนไข้เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนระดับปานกลางขึ้นไปถึงระดับหนัก ลงทะเบียนเข้าวิจัยแบ่งกลุ่มเสียตั้งแต่ก่อนที่จะทำการตรวจสวนหัวใจ จึงไม่มีโอกาสทราบได้ว่าใครมีรอยตีบที่ proximal LAD บ้าง โดยตั้งใจจะลงทะเบียนคนร่วมวิจัย 5,000 คน ทำวิจัยใน 300 สถาบันใน 30 ประเทศทั่วโลก สุ่มแบ่งคนไข้เป็นสองกลุ่ม คือ (1) รักษาด้วยยาอย่างเดียว กับ (2) รักษาแบบรุกล้ำโดยใช้สะเต้นท์แบบเคลือบยาหรือทำผ่าตัดบายพาส หมายความว่าจะตีบที่จุดสำคัญไม่สำคัญก็ไม่สนใจ จับฉลากได้ตกไปอยู่กลุ่มไหนก็ต้องรักษาตามแบบของกลุ่มนั้น งานวิจัยนี้ทำเกือบเสร็จแล้ว แต่ตอนนี้ผลวิจัยนี้ยังไม่ออกมา

     5. ยังมีผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งคือผู้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) ซึ่งวงการแพทย์ยังไม่ทราบว่าหากจะรักษาด้วยการกินยาและปรับเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายแทนการทำผ่าตัดบายพาสแล้วจะได้ผลดีเท่ากันหรือไม่ ปัจจุบันนี้วงการแพทย์ถือเอาตามงานวิจัยเก่าหลายสิบปีมาแล้วชื่อ CASS study ซึ่งให้ข้อมูลว่าผู้ป่วยที่มีรอยตีบที่ LM อย่างมีนัยสำคัญ การรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาสให้ผลดีกว่าวิธีไม่ผ่าตัด แต่ว่านั่นเป็นงานวิจัยที่ทำในสมัยที่ยังไม่มีความรู้ในเรื่องโภชนาการดีเท่าปัจจุบันนี้ และยังไม่มียา statin ซึ่งลดไขมันได้ดีอย่างปัจจุบันนี้ ข้อมูลจาก CASS study จึงน่าจะพ้นสมัยและใช้การไม่ได้แล้ว แต่วงการแพทย์ก็ยังไม่มีความรู้ใหม่ที่ดีกว่านี้มาแทน

     ประเด็นก็คือผู้ป่วยต้องตัดสินใจเลือกวิธีรักษาเสียตั้งแต่ก่อนที่จะทำการตรวจสวนหัวใจ มิฉะนั้นเมื่อตรวจสวนหัวใจไปแล้วโอกาสจะหลุดรอดไปจากการถูกใช้บอลลูนขยายและใส่สะเต้นท์นั้นแทบไม่มี ดังนั้นผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนและไม่ต้องการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แต่ขณะเดียวกันก็กลัวเสียชีวิตเร็วกรณีที่มีรอยตีบที่ LM ผมแนะนำว่าอย่าเพิ่งตรวจสวนหัวใจ แต่ให้ใช้วิธีตรวจคัดกรองรอยตีบที่ LM ก่อนโดยการตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ (coronary CTA) หากได้ผลว่าไม่มีรอยตีบที่ LM ก็ปฏิเสธการทำบอลลูนหรือบายพาสได้ด้วยความสบายใจ หากมีรอยตีบที่ LM ก็ไปผ่าตัดเสีย
   
     อย่างไรก็ตาม ผมเคยเห็นมีเหมือนกันที่ผู้ป่วยมีรอยตีบที่ LM ปฏิเสธการทำผ่าตัดบายพาสแต่มาเลือกการดูแลตนเองด้วยอาหาร การออกกำลังกาย และกินยาแทน การตัดสินใจเช่นนั้นทำได้เพราะเป็นสิทธิของผู้ป่วย แต่ยังไม่มีหลักฐานวิจัยทางการแพทย์สนับสนุนให้ทำเช่นนั้นเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.
2. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949–957.
3. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.
4. BARI 2D Study Group. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503–2515.
5. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation. 2009;119(25):3198–3206.
6. Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, Aaberge L, Myreng Y, Nygård O, et al. NORSTENT Investigators Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med. 2016;375(13):1242–1252.
7. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) [2018 Feb 15]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522.

8. Chaitman BR, Ryan TJ, Kronmal RA, Foster ED, Frommer PL, Killip T. Coronary Artery Surgery Study (CASS study): comparability of 10 year survival in randomized and randomizable patients. J Am Coll Cardiol. 1990 Nov;16(5):1071-8.