สวัสดีค่ะ คุณหมอ
ขอส่งคำถามของสามีมาดังนี้ค่ะ ขอขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ
ผมชื่อ … อายุ 68ปี สูง 174 ซม น้ำหนัก 66กก ขณะนี้ ออกกำลังโดยการวิ่งตอนเช้า สัปดาห์ละ 4 วัน ระยะทาง 26 กม/สัปดาห์ (วันละ 5-7 กม) ความเร็วเฉลีย 8-9 นาที/กม โดยเริ่มวิ่งตั้งแต่ 20 สค 61 ผมมีปัญหาคือ ขณะวิ่งจะรู้สึกเจ็บหน้าอกซ้าย ทำให้ไม่สามารถวิ่งได้เร็วกว่า 7.5 นาที/กม ได้ ถ้าวิ่งช้าลงความรู้สึกเจ็บจะลดลง อยู่ในระดับแค่พอรู้สึกได้ ผมเคยลงวิ่ง  mini marathon ระยะ 10กม ทำเวลาได้ 1ชม 22นาที
ผมได้แนบผลการตรวจเลือดมาด้วยแล้ว ซึ่งปรากฎมีค่า cholesterol และ triglyceride  สูงกว่าค่ามาตรฐาน
ผมขอสอบถามว่า
1 อาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายเกิดจากอะไร
2 ผมควรจะออกกำลังอย่างไร วิ่งให้เร็ว ให้รู้สึกเจ็บแล้วค่อยลดความเร็วลง หรือวิ่งช้าๆ นานๆ แต่ไม่ให้รู้สึกเจ็บหน้าอกมาก
3 ควรมีการตรวจหัวใจอย่างไรบ้าง เพื่อให้ทราบสาเหตที่แท้จริง
4. อยากถามว่าในที่สุด การฉีดสีเป็นหนทางเดียวหรือเปล่าที่จะทำให้ทราบสภาวะของหัวใจที่แท้จริง
ปล. ผมเคยไปเช็คร่างกายและได้ทำการวิ่งสายพาน ผลออกมาว่ามีความผิดปรกติเล็กน้อย

………………………………………

ตอบครับ

     1. ถามว่าอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายเกิดจากอะไร ตอบว่า แพทย์จะวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายว่าเกิดจากโรคหัวใจขาดเลือด (หลอดเลือดหัวใจตีบ) ไว้ก่อนเสมอ เว้นเสียแต่จะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

     สาเหตุที่เป็นไปได้อื่นๆเช่น (1) เจ็บจากกล้ามเนื้อผนังหน้าอกขาดเลือดซึ่งมักเกิดในคนที่ร่างกายไม่ฟิต ไม่เคยออกกำลังกายมากๆเป็นประจำแล้วมาออกทีเดียวแรงๆ (2) เจ็บจากกระดูกหรือกระดูกอ่อนที่ผนังหน้าอกขยับหรือปลายที่บาดเจ็บอยู่ก่อนเสียดสีกันจากการออกกำลังกาย (3) เจ็บจากเยื่อหุ้มปอดที่อักเสบแล้วมีการขยับเยื่อหุ้มปอดมากเมื่อหายใจแรงหรือไอ (4) เจ็บจากหลอดอาหารเช่นเป็นกรดไหลย้อน เป็นแก้สในท้อง เป็นแผลในกระเพาะ (5) เจ็บจากความเครียด (stress) หรือกลัวเกินเหตุ (panic disorder) ซึ่งสมัยก่อนเรียกรวมๆกันว่าเป็นโรคประสาท เป็นต้น

     2. ถามว่าควรจะวิ่งอย่างไร ตอบว่าควรวิ่งตามวิธีออกกำลังกายแอโรบิกแบบมาตรฐาน คือมีการวอร์มอัพเบาๆก่อน แล้วค่อยๆเพิ่มความเร็วขึ้นไปจนถึงระดับหนักปานกลาง (หอบแฮ่กๆ ร้องเพลงไม่ได้) เอาแค่นั้นพอ ไม่ต้องเอาถึงระดับหนักมาก (คือพูดไม่ได้)

     ส่วนอาการเจ็บหน้าอกนั้น ถ้าถึงระดับหนักปานกลางแล้วมันไม่เจ็บ ก็ดีแล้ว ไม่ต้องไปพยายามออกให้หนักขึ้นเพื่อให้มันเจ็บ ไม่จำเป็น แต่ถ้าแค่ออกในระดับหนักปานกลางแล้วเจ็บแน่นหน้าอก ต้องชลอลงมาอยู่ในระดับที่ไม่มีอาการเจ็บ และต้องอยู่ระดับที่ไม่เจ็บนี้ไปอีกหลายวัน อย่างน้อยสองสัปดาห์ จึงจะค่อยๆขึ้นไปลองให้ถึงระดับหนักปานกลางใหม่ ถ้าเจ็บอีก ก็ถอยอีก ถอยสักสองสัปดาห์แล้วค่อยๆลองขึ้นไปแหยมใหม่ คือเอาอาการเจ็บหน้าอกเป็นตัวบอกว่าอย่าออกให้ถึงระดับนี้ อาศัยยุทธศาสตร์ขี่ม้าเลียบค่าย หลายๆวันถ้าอาการเจ็บหน้าอกเผลอก็ลองแหยมดูสักที ถ้ายังเจ็บก็ถอยลงมาเลียบค่ายใหม่ วิธีนี้จะทำให้หลอดเลือดฝอยสำรองที่มีอยู่มากมายทั่วหัวใจถูกเปิดใช้งานเพื่อให้เลือดไหลเบี่ยงหรือไหลอ้อมจุดตีบได้มากจนพอแก่ความต้องการได้ แน่นอนว่าการออกกำลังกายจะต้องใช้ควบคู่กับการปรับอาหารไปเป็นกินพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำเพื่อให้รอยตีบนั้นกลับมาโล่งขึ้นด้วย

      อย่าไปวิ่งแบบต่อสู้กะเอาชนะอาการเจ็บหน้าอกแบบซึ่งๆหน้าตรงๆเด็ดขาด เพราะวิธีนั้นมีความเสี่ยงที่หัวใจจะขาดเลือดมากจนกระตุ้นให้เกิดหัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) อันเป็นสาเหตุให้เด๊ดสะมอเร่ ทันที ณ ที่เกิดเหตุ ได้

     3. ถามว่าควรตรวจหัวใจอย่างไรบ้าง เพื่อให้ทราบสาเหตที่แท้จริง ตอบว่าต้องแบ่งเป็นสองกรณี

     กรณีที่ 1. หากอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายเป็นไม่มาก ไม่รบกวนคุณภาพชีวิตถึงขั้นที่จะต้องทำการบรรเทาอาการด้วยการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูนหรือบายพาส) ควรจำกัดการตรวจวินิจฉัยไว้แค่การตรวจที่ไม่รุกล้ำถึงเลือดตกยางออก เช่นตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ตรวจหัวใจขณะวิ่งสายพาน (EST) ตรวจคลื่นเสียงหัวใจ (Echo) ตรวจแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (CAC) หรืออย่างมากก็ตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CTA) ก็พอแล้ว จะไม่ตรวจอะไรเลยก็ยังได้ เพราะลำพังแค่อาการเจ็บหน้าอกขณะออกแรงบวกกับการมีปัจจัยเสี่ยงเช่นไขมันในเลือดสูงก็เป็นข้อมูลที่เพียงพอที่จะวินิจฉัยแบบกึ่งเดา (provisional diagnosis) ว่าคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือดได้แล้ว และเริ่มจัดการโรคด้วยการลดปัจจัยเสี่ยงด้วยการปรับการใช้ชีวิตและการกินอาหารได้แล้ว หากทำแล้วปัจจัยเสี่ยงยังไม่กลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติก็ใช้ยาช่วย (เช่นยาลดไขมัน ยาลดความดัน ถ้ามีข้อบ่งชี้) ถึงคุณตรวจเพิ่มเติมไปได้ข้อมูลมาแยะ การจัดการโรคก็ทำแค่นี้ คือข้อมูลที่ได้มาไม่ได้มีผลเปลี่ยนแปลงแผนการจัดการโรค

     กรณีที่ 2. หากอาการของโรคมันเป็นมากถึงระดับทำให้คุณภาพชีวิตเสียไปจนใช้ชีวิตปกติไม่ได้ สมควรที่จะใช้วิธีรักษาแบบรุกล้ำ (คือทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหรือผ่าตัดบายพาส) เพื่อบรรเทาอาการนั้น ควรจะมุ่งไปทำการตรวจสวนหัวใจ (CAG) เลยทันที โดยหากผลตรวจยืนยันว่าเป็นโรคจริงก็ทำบอลลูนหรือบายพาสต่อไปเลยแบบม้วนเดียวจบ

     ขอย้ำตรงนี้หน่อยนะว่า หากคุณไม่อยากเอามือไปซุกหีบ กรณีที่อาการของคุณไม่มากถึงขั้นต้องรักษาแบบรุกล้ำ ลำพังข้อมูลอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายร่วมการมีปัจจัยเสี่ยงก็เพียงพอที่จะวินิจฉัยโรคนี้และจัดการโรคนี้ได้แล้ว การไปตรวจหัวใจเพิ่มเติมจะไม่เปลี่ยนแปลงแผนการรักษา อย่าไปตรวจหัวใจไม่ว่าจะเป็นการตรวจ EST, CTA หรือแม้กระทั้งการสวนหัวใจ (CAG) เพียงเพื่อจะรักษาโรคประสาท หมายความว่าไปตรวจเพื่อหวังว่าจะได้ผลปกติ แล้วจะได้สบายใจว่าหัวใจยังดีอยู่ จะได้กินสบายอยู่สบายแบบเดิมๆต่อไป การทำอย่างนั้นคุณมีความเสี่ยงที่จะตกลงไปในสถานะการณ์น้ำตก (cascade phenomenon) คือเหมือนคนตกน้ำตกเจ็ดสาวน้อย ตกไปชั้นหนึ่ง แล้วก็จะไหลไปตกอีกชั้นหนึ่งๆๆๆ แล้วไปจบตรงที่คุณคิดไม่ถึงว่าจะจบอย่างนั้นได้ ยกตัวอย่างเช่นตรวจวิ่งสายพานแล้ว ผลไม่แน่ใจ ไม่ชัด สวนหัวใจดีกว่านะ เอ้า สวนหัวใจดู สวนหัวใจแล้ว..เอ๊ะมีรอยตีบอยู่นะ ใช้บอลลูนขยายใส่ขดลวด (stent) ค้ำไว้ดีกว่า ทำไปแล้ว..อ้าว ลิ่มเลือดอุดตันที่ขดลวด หรือทำแล้วบังเอิญสายสวนทะลุหลอดเลือด ต้องผ่าตัดบายพาส เอ้า ผ่าตัดแล้ว..บังเอิญมีภาวะแทรกซ้อนไตเสียการทำงาน ต้องล้างไต อะไรอย่างนี้เป็นต้น คือแค่ตั้งต้นด้วยการจะรักษาโรคประสาทของตัวเองเท่านั้นเอง แต่กระแสน้ำตกจะพาคุณไปได้ไกลอย่างคุณคาดไม่ถึง และในบางกรณี ไกลจนกู่ไม่กลับ

     4. ถามว่าในที่สุดการฉีดสีเป็นหนทางเดียวหรือเปล่าที่จะทำให้ทราบสภาวะของหัวใจที่แท้จริง ตอบว่าปัจจุบันนี้วงการแพทย์ยอมรับให้การตรวจสวนหัวใจ (ฉีดสี) เป็นมาตรฐานทองคำ (gold standard) ในการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด เฉพาะโรคนี้โรคเดียวนะ ไม่เกี่ยวกับโรคหัวใจแบบอื่นๆซึ่งการสวนหัวใจไม่ใช่เป็นเครื่องมือวินิจฉัยโรค เช่นโรคลิ้นหัวใจและโรคกล้ามเนื้อหัวใจพิการก็ต้องวินิจฉัยด้วย Echo โรคหัวใจเต้นผิดปกติก็ต้องวินิจฉัยด้วย EKG เป็นต้น