สวัสดีค่ะ อาจารย์หมอสันต์ ที่เคารพ
         เนื่องจากคุณแม่เป็น diastolic heart failure อายุ80 น้ำหนัก 58 kg เริ่มมีอาการบวมที่ขาและเท้า ใบหน้า ได้รับยาdiuretic 2 ตัว มาตั้งแต่ มค 62 จนถึงปัจจุบัน มักมีปัญหา ภาวะโซเดียมต่ำhyponatremia (Na=123)และอาการบวม เมื่อทานอาหารรสเค็ม (admitted 2 ครั้งเพื่อเติมเกลือ,ไล่น้ำจาก CHF)
ต่อมาแพทย์ที่รักษาเพิ่ม salt tab 600 mgวันละ 1 เม็ด ผลคือความดันเพิ่มสูงขึ้นถึง 175/60  จึงงดไป ปัจจุบันก็ยังมีภาวะโซเดียมต่ำอยู่
เรียนปรึกษาอาจารย์ค่ะ เราพอจะแก้ไขภาวะน้ำเกิน ,โซเดียมต่ำ ด้วยตนเองโดยไม่ต้องพาไปร.พ อย่างไรคะ ถ้าคุณแม่แข็งแรงขึ้นอยากจะพาไปดูแลสุขภาพตามหลัก wellness ค่ะ ขอความกรุณาและขอบพระคุณมากค่ะ
(ชื่อ) …
 ความดัน 140-150/60 ,fbs 106 HbA1c=6.3 ค่าไตปกติ
Medication ล่าสุด
   1 .Lasix 40 mg.  1×1 pc เช้า
   2.aldactone 25 mg  1×1 pc เย็น
   3.diovan 80mg 1×2 pc
   4. Novasc 5 mg 1x1pc เช้า
   5. Dilatrend 6.25 mg  1×2 pc
   6.hydralazine 25 mg 1×2 pc
   7. Januvia 100 mg  ครึ่ง x 1 pc เช้า
ดื่มน้ำ 1.5 liter/ วัน
ผลตรวจecho

……………………………………………………………

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. การวินิจฉัยในกรณีทั่วไป  

     ดูสำบัดสำนวนน่าจะเป็นคนในวงการแพทย์ ไหนๆได้คุยกับคนในวงการเดียวกันแล้ว ขอพูดเจาะลึกถึงการวินิจฉัยหน่อยนะ มันร้อนวิชา นานๆจะมีคนคุยกันได้หลงทางมาที ประเด็นคือวงการแพทย์กำหนดว่าจะต้องวินิจฉัยโรคนี้ในสามประเด็นย่อยคือ

1.1 วินิจฉัยความรุนแรงของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ซึ่งแบ่งออกเป็นสามระดับตามผลความเข้มข้นโซเดียมในเลือดที่เจาะได้ คือ

ระดับเบา (130-135)
ระดับกลาง (125-129)
ระดับหนัก (ต่ำกว่า 125)

     กรณีเป็นเบาหวานต้องคำนวณแก้ค่าโซเดียมที่อาจเพี้ยนไปเพราะน้ำตาลในเลือดไปเบียดน้ำในเลือดทำให้ผลความเข้มข้นของโซเดียมต่ำทั้งๆที่จริงๆแล้วไม่ได้ต่ำ วิธีคำนวณแก้ความเพี้ยนนี้อาศัยสูตรพิศดารดังนี้
     ความเข้มข้นโซเดียมจริง = โซเดียมที่วัดได้ + 2.4 x ([กลูโค้ส -100]/100) mg/dL

1.2 วินิจฉัยว่าเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง  

    ถ้าเฉียบพลันก็คือเป็นมาไม่เกิน 48 ชั่วโมง
     ถ้าเรื้อรังก็คือเป็นมานานกว่า 48 ชม.

1.3  วินิจฉัยว่าเป็นแบบโซเดียมต่ำจริงหรือต่ำปลอม  

     1.3.1 ถ้าต่ำจริงเรียกว่า hypotonic hyponatremia คือค่าความข้นของเลือด (osmolality) ไม่เกิน 275 mOsm/kg.
     เมื่อได้วินิจฉัยว่าเป็นต่ำจริงหรือ hypotonic hyponatremia แล้ว ก็ต้องมาวินิจฉัยแยกอีกว่ามีสาเหตุจากอะไร ด้วยการตรวจดูค่าความเข้มข้นของปัสสาวะ (urine osmolarity) กล่าวคือ
     1.3.1.1 ถ้าปัสสาวะไม่ข้น (ไม่เกิน 100 mOsm/kg) ก็แสดงว่ามีสาเหตุมาจากกินน้ำเข้าไปมาก (polydypsia) โดยที่โซเดียมในร่างกายมีปริมาณปกติ
     1.3.1.2 ถ้าปัสสาวะเข้มข้นเกิน 100 mOsm/kg ก็ต้องมาวินิจฉัยแยกสาเหตุต่อไปอีก โดยการตรวจดูความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ กล่าวคือ
     1.3.1.2.1 ถ้าโซเดียมในปัสสาวะไม่เกิน 30 mmol/L ก็วินิจฉัยว่าเป็นเพราะร่างกายมีน้ำน้อยไป
     ถ้าโซเดียมในปัสสาวะข้นเกิน 30 mmol/L ก็ต้องไปหาดูอีกสองที่ คือ
     1.3.1.2.1.1  ดูว่าผู้ป่วยกินยาขับปัสสาวะหรือยาใดๆที่มีผลต่อการขับโซเดียมทิ้งหรือเปล่า ถ้ากินก็แสดงว่าเป็นเพราะยาที่กิน
     1.3.1.2.1.2 ดูว่าร่างกายบวมน้ำ มีน้ำค้างอยู่มากหรือเปล่า ถ้ามีก็ต้องไปดูว่าเป็นเพราะหัวใจล้มเหลวหรือว่าเป็นเพราะไตเสียการทำงาน คำว่าไตเสียการทำงานนี้ไม่ได้หมายความว่าเป็นโรคไตเรื้อรังเสมอไป ไตอาจขับของเสียอื่นได้แต่เก็บโซเดียมคืนไม่ได้ เรียกโรคอย่างนี้ว่าโรคไตเสียเกลือ (salt losing nephropaty)

     1.3.2 ถ้าต่ำปลอมเรียกว่า non-hypotonic hyponatremia เช่นกรณีเป็นเบาหวานทำให้กลูโค้สมาทำให้ค่าโซเดียมเพี้ยนไป ดังนั้นเวลาเป็นเบาหวานอยู่ด้วยอย่ารีบกระต๊ากกับค่าโซเดียมที่ต่ำ มันอาจจะเป็นต่ำปลอมก็ได้

     ประเด็นที่ 2 การวินิจฉัยกรณีคุณแม่ของคุณ
   
     คุณเห็นแมะว่าการจะวินิจฉัยสาเหตุโซเดียมในเลือดต่ำได้ นอกจากค่าความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดแล้ว อย่างน้อยผมต้องการข้อมูลจำเป็นพื้นฐานอีกสามข้อ คือ

(1) ความเข้มข้นของเลือด (serum osmolality)

(2) ความเข้มข้นของปัสสาวะ (urine osmolality) และ

(3) ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ (urine sodium concentration)

    คุณเขียนจดหมายมาโดยไม่ให้ข้อมูลทั้งสามอย่างนี้มาเลยสักตัวเดียว แล้วผมจะตอบจดหมายคุณได้ไงละครับ แต่เอาเถอะ เขียนมาแล้วผมก็ตอบไปแกนๆตามข้อมูลที่มีนะ เพราะผมเป็นคนตอบได้ทั้งน้้น ไม่มีข้อมูลผมก็ตอบให้ได้ โดยวิธีนั่งเทียน ผมเดาเอาว่าคุณแม่ของคุณเป็นโซเดียมต่ำแบบต่ำจริง จากเหตุ หรือการประชุมแห่งเหตุต่อไปนี้ คือ

สาเหตุที่ 1.  อาจเป็นเพราะยาที่กิน อย่างน้อยยาที่กินและทำให้โซเดียมต่ำหนักๆได้คือ

     1.1 ยา Thiazide ซึ่งเป็นส่วนประกอบอยู่ในยา Diovan นั้น เป็นยาขับปัสสาวะที่ขึ้นชื่อลือชาว่าทำให้โซเดียมต่ำจนมีหมอฝรั่งบางคนโวยวายลงทางวารสารการแพทย์ว่ามันจะกลายเป็นโรคระบาดอยู่แล้ว

     1.2 ยา Losartan ซึ่งเป็นอีกส่วนหนึ่งอยู่ในยา Diovan นั้น เป็นยาปิดปั๊มเอาโซเดียมออกจากไต มีผลให้โซเดียมต่ำโดยตรง เรื่องนี้หมอที่ใช้ยาโลซาร์ทานอยู่ทั่วไปมักไม่ค่อยคิดถึงเพราะมันเกิดน้อย แต่มันเกิดได้แน่นอน ตัวอย่างเช่น ในรายงานการสำรวจของอย.สหรัฐ (FDA) จากผู้ได้รับผลข้างเคียงของยาโลซาร์ทาน  11,735 คน ในจำนวนนี้พบว่ามี 92 คนที่เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำถึงระดับมีอาการผิดปกติ

     1.3 ยา Amlodipine (Norvasc) ก็มีผู้รายงานว่าทำให้เกิดโซเดียมต่ำเรื้อรังทางวารสารการแพทย์เป็นครั้งคราวมาแต่โบราณกาลแล้ว เมื่อปีสองปีมานี้ก็มีรายงานเรื่องนี้ที่แคลิฟอร์เนีย

     สาเหตุที่ 2. อาจเป็นเพราะหัวใจล้มเหลว

     สาเหตุที่ 3. อาจเป็นเพราะไตเสียการทำงานแบบ salt losing nephropathy

     ประเด็นที่ 3. แผนการรักษา

     เนื่องจากผมไม่มีข้อมูลจำเป็นพื้นฐานสามข้อข้างต้นจึงไม่สามารถแยกแยะสาเหตุ แผนการรักษาของผมจึงต้องเป็นแผนแบบรูดมหาราช คือรักษาไปแบบเดาเอาว่ามันเกิดจากทุกสาเหตุ ดังนั้นผมแนะนำให้คุณทำดังนี้

     1. หยุดกินเกลือ

     2. ขอหมอหยุดยา Diovan และยา Norvasc ก่อน มียาลดความดันให้เลือกได้เยอะแยะแป๊ะตราไก่ ไม่จำเป็นต้องมาผูกติดอะไรกับยาที่อาจจะเป็นสาเหตุของโรคซึ่งอาจทำให้ตายทันทีได้

     3. จำกัดน้ำ ชั่งน้ำหนักทุกวัน นี่เป็นมาตรการรักษาหัวใจล้มเหลว วันหนึ่งน้ำหนักต้องเพิ่มได้ไม่เกิน 1 กก. ถ้าเพิ่มมากกว่านั้นแสดงว่าน้ำท่วม ต้องไปโรงพยาบาลเพื่อรีดน้ำออก

     4. จับคุณแม่ลุกขึ้นมาเดินออกกำลังกายทุกวัน หมดแรงก็ให้นอนแผ่ มีแรงก็ออกเดินใหม่ นี่เป็นวิธีรักษาหัวใจล้มเหลวที่ตรงจุดที่สุด เพราะการออกกำลังกายเป็นปัจจัยเดียวที่จะทำให้หัวใจทำงานดีขึ้นและทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

     5. เปลี่ยนอาหารไปกินอาหารลดความดัน (DASH diet) หรืออาหารมังสะวิรัติแบบไม่ใช้น้ำมันผัดทอด วิธีนี้เป็นการลดความดันที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีมากและทำได้เองที่บ้าน

     6. เมื่อระดับโซเดียมกลับเป็นปกติแล้ว ให้ลดเกลือในอาหารลงจนเหลือระดับจืดสนิท เพื่อให้การควบคุมความดันเลือดง่ายขึ้นโดยไม่ต้องพึ่งยา

     7. ถ้าทำทุกอย่างตามนี้แล้วยังไม่ดีขึ้น ก็ต้องกลับเข้ารพ.อีก แล้วปรึกษาคุณหมอเรื่องการสืบค้นต่อไปถึงความเป็นไปได้ที่จะมีสาเหตุอื่นซ่อนอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง

     7.1 โรคต่อมหมวกไตเสียการทำงาน (Addison’s disease) โดยการเจาะเลือดดูฮอร์โมนของต่อมหมวกได้ เพราะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนซึ่งออกแรงปั๊มเอาโซเดียมจากปัสสาวะกลับเข้าสู่ร่างกายนั้น ผลิตที่ต่อมหมวกไตนี่เอง

      7.2 โรคไฮโปไทรอยด์ (hypothyrodism) โดยการเจาะเลือดดูฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) และระดับฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) ถ้ามากเกินก็แสดงว่าต่อมไทรอยด์ไม่ทำงาน ต้องแก้ไขโดยการให้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทน

    7.3 โรคสมองหลั่งฮอร์โมนระงับฉี่โดยไม่เหมาะสม (SIADH) ซึ่งจะทราบเบาะแสได้ตั้งแต่ขั้นตอนการตรวจความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะเทียบกับความเข้มข้นของเลือดแล้ว ส่วนการรักษาก็ขึ้นอยู่กับว่าอะไรเป็นสาเหตุให้เกิด SIADH ก็รักษาไปตามสาเหตุนั้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Mann SJ. The silent epidemic of thiazide-induced hyponatremia. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Jun;10(6):477-84.
2. FDA. Review: could Losartan potassium cause Hyponatraemia?. Accessed on August 6, 2014 at http://www.ehealthme.com/ds/losartan+potassium/hyponatraemia
3. Malaterre HR, Kallee K, Daver LM. Hyponatremia and amlodipine therapy. Cardiovasc Drugs Ther. 1999 Apr;13(2):171-2.