จดหมายฉบับที่ 1.
กราบสวัสดีครับอาจารย์
ผมชื่อหมอ … อดีตเป็นอาจารย์ที่คณะแพทยศาสตร์ … ปัจจุบันเป็นหมอ … ครับ ผมมีอาการกลืนไม่ลงมาสักเดือนกว่าครับ ทำ scope และ barium negative ครับ ตอนนี้มีอาการเหมือน LES ไม่มี peristalsis เป็นระยะๆครับ อาการเป็นมากขึ้นหากบรรยายมาก หรือพูดมากๆครับ อยากกราบเรียนปรึกษาท่านอาจารย์ครับ ไม่ทราบว่าจะเรียนรบกวนท่านอาจารย์ได้อย่างไรครับ
กราบขอบพระคุณล่วงหน้าครับ

………………………………………………..

ตอบครับ1.

ขอโทษที่ตอบจดหมายอาจารย์ช้าเพราะผมเพิ่งกลับมาจากเที่ยวใหม่ๆเลยยุ่งนิดหน่อย
อาจารย์ทำ CT chest ก่อนดีไหมครับ ถือว่าเป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับโรคของ mediastinum เกือบทุกโรค ได้ผลแล้วค่อยมาว่ากัน

สันต์

หมายเหตุสำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่ใช่แพทย์
scope: หมายถึง gastroesophagoscopy แปลว่าการส่องกล้องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
barium negative: การกลืนแป้งทึบรังสีแล้วเอ็กซเรย์ดูกลไกการกลืนผ่านหลอดอาหารได้ผลปกติ
LES ไม่มี peristalsis: หมายถึงกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร (lower esophageal sphynctor) ไม่ทำงานตามปกติ คือไม่หดตัวแล้วคลายตัวไล่ๆกันไปเป็นลูกระนาด
CT chest: การเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณทรวงอก
Mediastinum: ส่วนกลางของทรวงอกซึ่งเป็นที่ตั้งของหัวใจ หลอดลม และหลอดอาหาร

………………………………………………

จดหมายฉบับที่ 2. 
กราบขอบพระคุณครับ
ผมไป CT มาแล้วครับ ผลเป็น C4-5 spondylosis ยื่นเข้ากดหลอดคอและกดทับเส้นประสาท มีก้อนขนาด 3 มม. ที่ตับอ่อนส่วนหัวด้วย
กราบเรียนถามท่านอาจารย์ครับว่ามีข้อแนะนำอย่างไรครับ พรุ่งนี้ผมจะตรวจระดับ gastrin ครับ เนื่องจากผมมีอาการปวดอืดกระเพาะร่วมด้วยมาเป็นเวลาหลายเดือนครับ ส่ง case report มาให้อ่านด้วยครับ
กราบขอบพระคุณมากครับ

…………………………………………..

ตอบครับ 2.

ขอบคุณครับที่ส่ง Case Report เรื่อง spondylosis แล้วทำให้เกิดอาการกลืนลำบากมาให้อ่าน เป็นความรู้ใหม่สำหรับผม
move ต่อไปอาจารย์ก็คงต้องหารือ Neurologist ด้วยเป้าหมายจะผ่าตัดแก้ไขละมังครับ สำหรับผม เคสของอาจารย์เป็น interesting case เลยนะครับ
ส่วนเรื่อง mass ที่ตับอ่อนนั้น ผมไม่ค่อยให้น้ำหนักอะไรกับก้อนขนาด 3 mm ที่ตรวจพบโดย CT หรอกครับ อย่างดีผมก็จะติดตามดู double time ห่างๆเช่นทุก 6-12 เดือน ผมว่าโอกาสที่จะพบอะไรเป็นเนื้อเป็นหนังนั้นน้อยมาก อย่างไรก็ตามการที่อาจารย์ตรวจดู Gastrin ก็ไม่เสียหลายครับ ดีกว่าอยู่เปล่าๆ แต่ผมไม่คาดหมายว่ามันจะผิดปกติดอก

สันต์

หมายเหตุสำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่ใช่แพทย์
C4-5 spondylosis: กระดูกงอกหรือมีเงี่ยงเกิดขึ้นจากความชรา ที่ตำแหน่งกระดูกคอปล้องที่ 4-5
gastrin: หมายถึงฮอร์โมนที่ปกติผลิตโดยกระเพาะอาหาร แต่บางครั้งผลิตโดยเนื้องอกชื่อ gastrinoma ที่ตับอ่อน ทำให้เกิดกลุ่มอาการปวดท้องคลื่นไส้อาเจียนและเลือดออกในกระเพาะลำไส้บ่อย แพทย์เรียกกลุ่มอาการนี้ว่า Zollinger Ellision Syndrome  
Case Report: รายงานผู้ป่วยประหลาดๆที่แพทย์คนใดคนหนึ่งตรวจพบแล้วเขียนเล่าไว้ในวารสารการแพทย์
Neurologist: แพทย์เฉพาะทางประสาทวิทยา
interesting case: ผู้ป่วยที่มีความประหลาดพิศดารไปจากที่อธิบายไว้ในตำราแพทย์ปกติ
mass: หมายถึงก้อนเนื้องอก (ในกรณีนี้คือที่หัวของตับอ่อน)
double time: หมายถึงเวลาที่เนื้องอกใช้ในการขยายขนาดเป็นสองเท่าจากเดิม ซึ่งหากเวลานี้สั้นกว่า 6-12 เดือนก็บ่งชี้ไปทางว่าเนื้องอกนั้นโตเร็ว น่าจะเป็นเนื้องอกชนิดมะเร็ง

………………………………………………….

จดหมายฉบับที่3.
กราบขอบพระคุณอาจารย์ครับที่ให้ผมรบกวนปรึกษา ขอรายงานเพิ่มครับ ผมได้รับการผ่าตัดแล้วครับ เนื่องจาก spur น่าจะไป irritate nerve รอบๆ esophagus ครับ ผมมีอาการ Vagus agitation มากครับ จึงปรึกษาอาจารย์ … ซึ่งท่านสั่งแอดมิทและผ่าทันที หลังผ่าตัด อาการผมดีขึ้นครับ
ขอกราบขอบพระคุณอาจารย์ที่ช่วยให้คำปรึกษาครับ

………………………………………………….

สรุปเรื่อง

     แฟนบล็อกท่านนี้ มีอาการกลืนลำบาก ยิ่งพูดยิ่งสอนมาก ยิ่งกลืนอะไรไม่ลง อาการแบบนี้เป็นอาการคลาสิกของโรค Achalasia cardia ซึ่งไม่มีชื่อภาษาไทย ผมแปลชั่วคราวไปก่อนว่า “โรคหลอดอาหารท่อนปลายหดเกร็ง” ก็แล้วกัน มันคือภาวะที่เมื่อมีการกลืนอาหารแล้ว หลอดอาหารท่อนปลายไม่บีบตัวเป็นลูกคลื่น ร่วมกับกล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัวให้อาหารผ่านลงกระเพาะตามปกติ ทำให้อาหารส่วนหนึ่งไปค้างอยู่ที่ปลายล่างของหลอดอาหาร โดยลงไปไม่ถึงกระเพาะอาหาร ค้างอยู่จนหลอดอาหารส่วนล่างเป่งเป็นถุงหรือกระเปาะ ทำให้แน่นหน้าอกได้ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการเสื่อมของเซลประสาทที่หลอดอาหารท่อนปลายโดยไม่รู้ว่าทำไมมันถึงเสื่อม คนไข้โรคนี้จะมีอาการกลืนลำบาก ของเหลวกลืนยากกว่าของแข็ง อาเจียน เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบลิ้นปี่ นอกจากโรคนี้แล้ว โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกเสมอคือมะเร็งหลอดอาหาร อาการมะเร็งหลอดอาหารนั้นหากถึงขั้นกลืนลำบากจะกลืนของแข็งไม่ลงก่อน ส่วนของเหลวนั้นไม่มีปัญหา แต่ยังไงก็ต้องวินิจฉัยแยกมะเร็งเสมอ นี่เป็นมาตรฐานการตรวจวินิจฉัย

     แต่เมื่อแฟนบล็อกท่านนี้ไปโรงพยาบาล แพทย์ได้ทำการวินิจฉัยเพื่อยืนยันว่าเป็นโรค Achalasia cardia จริงหรือไม่โดยการให้กลืนแป้งทึบรังสี (barium swallow) แล้วเอ็กซเรย์ดูหลอดอาหารขณะแป้งเคลื่อนผ่านท่อนล่างของหลอดอาหาร ซึ่งหากเป็นโรคนี้จะเห็นว่าหลอดอาหารไม่บีบตัวเป็นละรอกแบบปกติ และหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพอง มีเศษอาหารค้างอยู่ แต่ผลการตรวจกลืนแป้งกลับพบทุกอย่างปกติ คือไม่ได้เป็นโรค Achalasia cardia แต่เป็นโรคอะไรไม่รู้

     นอกจากนั้นที่โรงพยาบาลยังได้ส่องกล้องลงไปตรวจดูหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (esophagogastroscopy) เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีความผิดปกติเช่นมะเร็งกระเพาะอาหารซึ่งมักเป็นเหตุให้หลอดอาหารไม่บีบตัวได้เหมือนกัน (pseudoachalasia) ผลการตรวจก็พบว่าไม่พบความผิดปกติแต่อย่างใด จึงเขียนจดหมายมา

     ผมได้แนะนำให้ตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณทรวงอก (CT chest) ซึ่งตรวจแล้วก็พบว่ามีกระดูกงอกจากปล้องกระดูกสันหลังที่คอระดับปล้องที่ 4-5 งอกออกไปกดเส้นประสาทรอบๆหลอดอาหาร ซึ่งนำไปสู่การผ่าตัดเอาเงี่ยงกระดูกนี้ออก หลังผ่าตัดแล้วอาการกลืนลำบากก็กลับหายเป็นปกติดี

     ผมเอาเรื่องนี้มาเล่าเพื่อให้ท่านผู้อ่านได้เรียนรู้ว่าเมื่อมีอาการกลืนลำบาก นอกจากโรค Achalasia cardia และโรคมะเร็งหลอดอาหารซึ่งเป็นสองโรคยอดนิยมที่ทำให้เกิดอาการกลืนลำบากแล้ว โรคกระดูกสันหลัง (ระดับคอ) งอกกดเส้นประสาทบริเวณนั้น หรือที่เรียกง่ายๆว่าโรคกระดูกคอเสื่อม ก็เป็นสาเหตุที่ก่ออาการกลืนลำบากได้เหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์