เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ดิฉันติดตามอ่านบทความของคุณหมอเป็นประจำ และได้นำความรู้ไปแนะนำคุณแม่ (อายุ 70 ปี) ที่เป็นโรคเบาหวานและกระดูกพรุนให้รับประทานอาหารพืชเป็นหลัก และทานถั่วทุกชนิดรวมประมาณ
1 กำมือทุกๆวัน และยังเติมงาบดในเครื่องดื่มเช่นนมถั่วเหลืองอีกด้วย แต่เมื่อไม่นานมานี้พบว่าคุณแม่ดิฉันมีนิ่วในไตหลายเม็ด จึงรู้สึกสับสนในแนวทางการรับประทานอาหารค่ะ เนื่องจากทราบว่าในถั่วต่างๆ รวมถึงผักหลายชนิด มีออกซาเลตสูง มีผลให้เกิดนิ่วในไตเพิ่มขึ้น จึงต้องรบกวนขอคำแนะนำคุณหมอว่าคุณแม่สามารถทานถั่วในปริมาณเดิมได้หรือไม่ และควรปรับเปลี่ยนการทานอาหารอย่างไรบ้างคะ

…………………………………………………………….

ตอบครับ

     การแพทย์แผนปัจจุบันมีข้อดีมากมายก็จริง แต่ก็มีข้อเสียอย่างเอนกอนันต์อันหนึ่งก็คือการสร้างนิสัยที่ฝรั่งเรียกว่า reductionism หมายถึงมองอะไรแยกออกมาเป็นส่วนย่อยยุบยิบยับแล้วปักใจเชื่อว่าสัจจธรรมมีอยู่แค่นั้น คือไปทำให้คนเชื่อในข้อมูลที่ได้จากการศึกษาในห้องแล็บ (in vitro) แต่ในชีวิตจริงในร่างกายมนุษย์นี้มีความสัมพันธ์กับอาหารและสิ่งแวดล้อมอย่างซับซ้อน ทำให้ข้อมูลในคนจริงๆ (in vivo) เป็นคนละเรื่องกับข้อมูลในห้องแล็บ สิ่งซึ่งเคยโพนทะนาให้คนเชื่ออย่างเป็นตุเป็นตะวงการแพทย์เองต้องมาค่อยๆถอนคำพูดตามหลังเมื่องานวิจัยใหม่ๆชัดเจนขึ้น ทำให้สาธารณชนเกิดความงุนงงสงสัยว่ายังไงกันแน่ ยกตัวอย่างง่ายๆเช่นการสอนให้คนกินอาหารโดยแยกส่วนที่เรียกว่า nutrients เป็นโปรตีน คาร์โบไฮเดรท ไขมัน วิตามิน เกลือแร่ สอนไปหลายสิบปีมีคนจับเอาข้อมูลไปกระเดียดขายของว่าต้องกินนั่นถึงจะดีกินนี่ถึงจะเป็นซูเปอร์ฟูด แต่สุขภาพโดยรวมของผู้คนกลับแย่ลงๆ โรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น คนอ้วนเต็มเมือง จนวงการแพทย์เองก็เริ่มจะใส่เกียร์ถอยในเรื่องการแนะนำให้กิน nutrients อย่างเช่นคำแนะนำโภชนาการครั้งหลังสุดของสหรัฐก็เริ่มแนะนำให้กินอาหารตามแบบแผนอาหารที่ทำให้มีสุขภาพดี เช่นอาหารเมดิเตอเรเนียน อาหารมังสะวิรัติ โดยไม่ต้องไปเจาะลึกกับเรื่อง nutrients อย่างแต่ก่อนแล้ว ในเรื่องอาหารกับการเป็นนิ่วในไตนี้ก็เหมือนกัน มีประเด็นที่วงการแพทย์เองก่อความเข้าใจผิดและต้องตามแก้อีกมาก ซึ่งผมจะพูดถึงเท่าที่นึกได้ก็แล้วกันนะ

     ประเด็นที่ 1. มีข้อมูลใหม่เรื่องออกซาเลท วงการแพทย์เคยแนะนำว่าอาหารอุดมออกซาเลททำให้เป็นนิ่วในไตมากขึ้น ซึ่งเป็นการแนะนำเอาตามกลไกการเกิดนิ่วในไตชนิดผลึกแคลเซียมออกซาเลทว่าหากมีออกซาเลทออกไปอยู่ในปัสสาวะมากขึ้นก็จะเป็นวัตถุดิบให้สร้างนิ่วแคลเซียมออกซาเลท ทำให้มีนิ่วมากขึ้น แล้วออกซาเลทจะมาจากไหนเสีย เชื่อกันว่าประมาณครึ่งหนึ่งมาจากอาหาร อีกครึ่งหนึ่งมาจากการเผาผลาญของร่างกายเอง จึงเหมาเอาว่าหากลดอาหารอุดมออกซาเลทลงก็จะเป็นนิ่วน้อยลง ทั้งนี้ยังไม่เคยมีผลวิจัยอุบัติการในคนจริงๆแม้แต่ครั้งเดียวที่จะยืนยันว่าคนกินอาหารอุดมออกซาเลทมีอุบัติการเป็นนิ่วมากขึ้น

     อย่างไรก็ตาม คำแนะนำที่ว่านั้นมาบัดนี้ได้เป็นหมันไปแล้วนับตั้งแต่ได้มีการทำวิจัยแบบถึงลูกถึงคนซึ่งทำโดยรพ.บริกแฮมของฮาร์วาร์ด [1] ตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตวิทยาอเมริกัน (CJASN) งานวิจัยนี้ได้เอาผู้ป่วยที่มีนิ่วในไตมา 3,348 คน มาตรวจสอบการกินอาหารอุดมออกซาเลทและตรวจระดับของออกซาเลทในปัสสาวะเทียบกับคนที่ไม่ได้เป็นนิ่วในไตจำนวนประมาณสองแสนคน ปรากฎว่าไม่ว่าจะเป็นผู้กินอาหารอุดมออกซาเลทหรือหลีกเลี่ยงอาหารอุดมออกซาเลท ทั้งสองพวกต่างก็มีระดับออกซาเลทในปัสสาวะแป๊ะเอี้ย คือเท่าๆกัน และต่างก็เป็นนิ่วในไตพอๆกัน นี่เป็นหลักฐานเด็ดขาดมากที่ลบล้างความเชื่อที่ว่าการกินอาหารอุดมออกซาเลทจะทำให้เป็นนิ่วในไตมากขึ้น กลไกการขับออกซาเลทออกมาในปัสสาวะที่แท้จริงอาจขึ้นอยู่กับการดูดซึมออกซาเลทที่ลำไส้และการเผาผลาญออกซาเลทซึ่งแตกต่างกันไปในตัวของผู้ป่วยแต่ละคน ไม่ใช่เกิดจากการกินอาหารอุดมออกซาเลทโดยตรง

     นอกจากนั้นงานวิจัยนี้ได้เปิดให้วงการแพทย์ตาสว่างขึ้นอีกหน่อยว่าบรรดาคนที่มีออกซาเลทในปัสสาวะสูงอย่างแท้จริงนั้นได้แก่พวกที่ (1) กินวิตามินซี.แบบยาเม็ดมากกว่าวันละ 1,000 มก. (ซึ่งถูกเปลี่ยนเป็นออกซาเลทในปัสสาวะได้) (2) กินแคลเซียมจากอาหารน้อย (3) อ้วน (4) เป็นเบาหวาน (5) ดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลมาก

     ประเด็นที่ 2. อาหารอะไรบ้างอุดมออกซาเลท อาหารอุดมออกซาเลทหมายถึงอาหารในกลุ่มผลไม้ ผัก ถั่ว นัท และชากาแฟ พูดง่ายๆว่าคืออาหารพืชทั้งมวล แต่ทุกครั้งเมื่อพูดถึงอาหารอุดมออกซาเลท แพทย์ (ฝรั่ง) มักจะเอ่ยตัวอย่าง รูบาร์บ ผักขม บีท ทำให้อาหารทั้งสามอย่างนี้กลายเป็นที่น่าหวาดกลัวสำหรับคนเป็นนิ่วในไตไป ทั้งๆที่ในความเป็นจริงอาหารผักผลไม้อื่นๆก็อุดมออกซาเลทไม่ต่างกัน

     ประเด็นที่ 3. อะไรบ้างที่จะช่วยป้องกันนิ่วในไตได้จริง เท่าที่มีหลักฐานวิจัยในคนจริงๆรองรับถึงปัจจุบันนี้ สิ่งที่จะช่วยลดการเกิดนิ่วในไตได้อย่างแท้จริงได้แก่

     1. ดื่มน้ำให้มากๆ เพราะน้ำลดโอกาสการตกตะกอนของผลึกนิ่ว

     2. กินแคลเซียมจากอาหารธรรมชาติให้พอเพียง เพราะยิ่งแคลเซียมในอาหารน้อยยิ่งไม่มีอะไรไปจับกับออกซาเลทในอาหารเพื่อขับทิ้งเสียตั้งแต่ตอนอยู่ในลำไส้ ทำให้ออกซาเลทถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายมาก แคลเซียมจากอาหารมีทั้งในอาหารพืชและอาหารเนื้อสัตว์ แต่ควรหลีกเลี่ยงแคลเซียมเสริมเป็นเม็ด เพราะงานวิจัยพบว่าหากกินยาเม็ดแคลเซียมกลับพบว่าทำให้เป็นนิ่วในไตมากขึ้น [2]

      3. ลดเกลือในอาหารลง เพราะโซเดียมเป็นตัวเพิ่มการขับแคลเซียมออกไปในปัสสาวะทำให้มีโอกาสเกิดนิ่วมากขึ้น

      4. จำกัดการกินเนื้อสัตว์และนมเนย เพราะเนื้อสัตว์จะเพิ่มการขับกรดยูริกไปก่อตัวเป็นผลึกที่กรวยไต ผลึกนี้จะเป็นตัวดึงให้ตะกอนผลึกชนิดอื่นมาพอกจนกลายเป็นนิ่วแบบนิ่วลูกผสม

     5. กินพืชแยะๆ เพราะสารที่ชื่อฟอสเฟตในสัตว์ซึ่งในพืชเรียกว่าไฟเตท (phytate) มีมากในถั่วต่างๆและธัญพืชไม่ขัดสี ไฟเตทระงับการก่อนิ่วในห้องทดลองได้ และสัมพันธ์กับการเป็นนิ่วในคนจริงๆน้อยลง [2-4] งานวิจัยการกินอาหาร DASH ซึ่งเป็นอาหารที่ได้แคลอรี่จากพืชผักผลไม้ถั่วและนัทมาก พบว่ามีความสัมพันธ์กับอุบัติการของการเป็นนิ่วลดต่ำลง [5]

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Taylor EN, Curhan GC. Determinants of 24-hour urinary oxalate excretion. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1453–1460.
2. Grases F, March JG, Prieto RM, Simonet BM, Costa-Bauzá A, García-Raja A, Conte A. Urinary phytate in calcium oxalate stone formers and healthy people-dietary effects on phytate excretion. Scand J Urol Nephrol. 2000;34:162–164. [PubMed] [Google Scholar]
3. Grases F, Costa-Bauzá A. Phytate (IP6) is a powerful agent for preventing calcifications in biological fluids: usefulness in renal lithiasis treatment. Anticancer Res. 1999;19:3717–3722. [PubMed] [Google Scholar]
4. Grases F, Isern B, Sanchis P, Perello J, Torres JJ, Costa-Bauza A. Phytate acts as an inhibitor in formation of renal calculi. Front Biosci. 2007;12:2580–2587.
5. DASH-style diet associates with reduced risk for kidney stones. Taylor EN, Fung TT, Curhan GC
J Am Soc Nephrol. 2009 Oct; 20(10):2253-9.