สวัสดีค่ะ คุณหมอ คุณพ่อผ่าตัดเนื้องอกในสมองไปแล้วครั้งนึงที่รพ.ศูนย์จังหวัด … ตอนนี้มีแววว่าจะต้องผ่าตัดรอบสองอีก ดิฉันสงสารคุณพ่อจึงมาขอคำแนะนำปรึกษาอยากจะย้ายพ่อไปรักษาที่อื่น ซึ่งทราบมาว่าสถาบันประสาทวิทยาน่าจะดูแลคุณพ่อได้ดีกว่านี้คะ

     เรียนคุณหมอสันต์  ผลตรวจชิ้นเนื้อตั้งแต่ผ่าตัดวันที่ 25 มิ.ย. 63 จนถึงวันนี้ ยังไม่ทราบผลชิ้นเนื้อคะ ตามใบนัด แจ้งให้คนไข้มาฟังผลชิ้นเนื้อในวันที่ 29 ก.ค. 63 แต่เมื่อวานวันที่ 4 ก.ค. คุณพ่อมีอาการปวดหัวรุนแรงอีกครั้ง ร่วมด้วยมีอาการอาเจียน ดิฉันจึงพาพ่อหาหมอรพ.ตามสิทธิบัตรทองและรพ.เอ็กเรย์สมองพบว่ายังมีเนื้องอกหลงเหลืออยู่ และรพ.แจ้งว่าน้ำในสมองของคนใข้ไม่สามารถระบายออกได้ จะไปกดทับก้านประสาทหรือก้านสมองทำนองนี้คะ จะทำให้ช็อคและหยุดหายใจและเสียชีวิตทันที เลยส่งตัวคนไข้มาที่รพ.ศูนย์จ. … อีกครั้ง วันนี้รพ.ศูนย์ทำ MRI เพื่อให้ทราบตำแหน่งที่แน่ชัดของเนื้องอก และมีแนวโน้มจะต้องผ่าตัดรอบสองค่ะ ดิฉันรู้สึกไม่วางใจรพ.ศูนย์ … เลยค่ะ คิดว่าที่อื่นน่าจะดูแลคุณพ่อได้ดีกว่านี้ ต้องการทราบคำแนะนำจากคุณหมอค่ะ มีที่ไหนที่คุณหมอเห็นว่าทางรพ.ในกรุงเทพจะรับเคสพ่อไหมคะ(ที่เป็นรัฐบาล)? ดิฉันต้องตั้งคำถามกับหมอผ่าตัดคุณพ่ออย่างไรดีคะในเรื่องของแผนการรักษา กลัวหมอที่นี่ทำพ่อตายเร็วเกินคะ  และดิฉันเกิดคำถามในใจทำไมรพ.ศูนย์ … ไม่ MRI คุณพ่อตั้งแต่แรกก่อนผ่าตัด? ผ่าตัดเสร็จรีบให้กลับบ้าน คนไข้กลับบ้านไม่กี่วันมีอาการปวดหัวอีกครั้ง ร่วมด้วยนำ้ในสมองไม่สามารถระบายได้ จะทำให้เสียชีวิตกระทันหัน จะต้องกลับมาผ่าตัดรอบสอง?  ขอบพระคุณในความเมตตาคุณกมอสันต์ที่ตอบกลับประชาชนตัวเล็กๆที่ไม่ค่อยรู้ข้อมูลอะไร
ขอแสดงความเคารพ

………………………………………..

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม คุณพูดถึงประชาชนตัวเล็กๆ ผมขอนอกเรื่องเล่าเรื่องในอดีตเรื่องหนึ่งนะ เพราะแก่แล้วผมมักเผลอรำลึกอดีต สมัยเมื่อสามสิบปีก่อนหมอญี่ปุ่นขึ้นชื่อว่าภาษาอังกฤษเข้าใจยากที่สุด มีอยู่วันหนึ่ง ประมาณปีค.ศ. 1989 ผมทำงานเป็นขุนทาสอยู่ในโรงพยาบาลฝรั่งแห่งหนึ่ง ซึ่งจัดเป็นศูนย์ผ่าตัดหัวใจที่มีชื่อเสียงมากของโลก โดยเฉพาะเรื่องการผ่าตัดหัวใจเด็ก วันหนึ่งนายไม่ว่าง ผมต้องทำหน้าที่รับรองคณะหมอญี่ปุ่นที่มาเยี่ยมศูนย์ผ่าตัดหัวใจของเราแทน ในการคุยกันผมถามพวกเขาว่า

     “What do you do in Japan”
     “ที่ญี่ปุ่น คุณทำอะไรกันบ้างครับ”

     หมอญี่ปุ่นตอบว่า

     “We operate on small people”
     “เราทำผ่าตัดประชาชนตัวเล็ก”

     ผมถามว่า

     “How small?”
     “เล็กขนาดไหนละ”

     หมอญี่ปุ่นตอบว่า

     “2.5 kilograms”
     “สองกิโลครึ่ง“

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     คือหมอญี่ปุ่นจะคุยว่าเขาผ่าตัดหัวใจเด็กแรกเกิดได้ ซึ่งไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะการผ่าตัดเด็กแรกเกิดสมัยนั้นต้องเอาเด็กลงแช่น้ำแข็งให้ตัวเย็นจนหัวใจหยุดเต้นแล้วจึงจะเอาขึ้นมาผ่าตัด เสร็จแล้วก็ทำให้เด็กตัวอุ่นขึ้นมามีชีวิตใหม่ ใครทำได้ถือว่ามีฝีมือเพราะเป็นงานยาก แต่หมอญี่ปุ่นไม่รู้ว่าเด็กแรกเกิดเขาเรียกว่าอะไร จึงเรียกว่าประชาชนตัวเล็ก

     กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าหากไม่ชอบใจโรงพยาบาลที่ตจว.จะเข้ามารักษาในโรงพยาบาลของรัฐบาลในกทม.โดยใช้สิทธิบัตรทองแบบมาเองได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ จะต้องมาตามระบบส่งต่อผู้ป่วย (referral system)เท่านั้น ซึ่งเป็นระบบที่เขาวางไว้ดีที่สุดแล้ว คือแพทย์ต้นทางซึ่งเป็นผู้มีข้อมูลมากที่สุดเป็นผู้ใช้ดุลพินิจว่าผู้ป่วยจะได้ประโยชน์จากการรักษาที่ไหนมากที่สุด แล้วก็ตัดสินใจไปตามดุลพินิจนั้น ทุกคนในระบบจะต้องเคารพดุลพินิจแพทย์ต้นทาง ซึ่งผมเห็นด้วยล้านเปอร์เซ็นต์ แพทย์คนอื่นใครจะไปมีข้อมูลมากเท่าแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยอยู่เป็นไม่มี ผมจึงแนะนำว่าคุณควรทำตามคำแนะนำของแพทย์ต้นทาง ไม่ควรเดินทางเร่ร่อนไปหาที่รักษาเอง เพราะตามกฎรพ.ที่กรุงเทพเขาไม่สามารถรับคุณพ่อไว้รักษาได้ ดังนั้นการเร่ร่อนมา คุณมีแต่จะเสียมากกว่าได้

     2. ถามว่าแพทย์ที่รพ.ศูนย์ … ไม่น่าไว้ใจใช่ไหม เพราะผ่าตัดเสร็จแล้วให้กลับบ้าน แล้วไม่กี่วันก็มีอาการปวดหัวจนต้องกลับมาอีก มาทำ MRI แล้วบอกว่าอันตรายต้องผ่าตัดด่วน ทำไมไม่ทำ MRI เสียตั้งแต่แรก จะได้ไม่ต้องให้กลับบ้าน

     ผมตอบคุณอย่างตรงไปตรงมาไม่เอาใจใครนะ เรื่องราวที่คุณเล่ามาทั้งหมด คือผ่าตัดสมอง แล้วมีภาวะแทรกซ้อนเลือดออกในสมองจนเบียดเนื้อสมองให้โย้ไปต้องมารีบผ่าตัดแก้ไขด่วน เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้กับการผ่าตัดสมองที่ทุกแห่งในโลกนี้ กับหมอผ่าตัดสมองทุกคนในโลกนี้ แม้พระเจ้ามาทำผ่าตัดเองก็เกิดเรื่องแบบนี้ได้ ไม่ใช่หมอไม่ดี ไม่ใช่โรงพยาบาลไม่ดีครับ แต่มันเป็นเพราะวิธีรักษาของการแพทย์แผนปัจจุบันมันยังมีข้อจำกัดตรงที่เราไม่สามารถลดภาวะแทรกซ้อนให้เหลือศูนย์ได้ ส่วนการไม่ทำ MRI ตอนก่อนออกจากรพ.นั้นก็เพราะตอนนั้นมันไม่มีอาการบ่งชี้ว่าความดันในสมองเพิ่มขึ้น ถึงทำ MRI ไปในตอนนั้นก็ไม่เห็นอะไร แพทย์เลือกทำ MRI ตอนที่มีอาการบ่งชี้ชัดเจนแล้ว แพทย์ท่านทำของท่านถูกต้องดีมากแล้วนะครับ

     แล้วผมอยากจะให้ข้อมูลคุณเพิ่มอีกหน่อยว่าการผ่าตัดสมองในประเทศไทยนี้ไม่ว่ารพ.ศูนย์ที่จังหวัดไหน ปัจจุบันนี้ผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ประสาทและสมอง (neurosurgeon) ทั้งหมด สมัยก่อนสามสิบกว่าปีมาแล้วผมเป็นหมอผ่าตัดอยู่รพ.ศูนย์ตจว.แห่งหนึ่ง ผมผ่าตัดดะตั้งแต่ศีรษะถึงปลายเท้า เพราะหมอผ่าตัดสมัยนั้นมีจำนวนไม่พอใช้ ต้องจับแพะชนแกะกล้อมแกล้มทำงานแทนกันไปตามมีตามเกิด แต่สมัยนี้ไม่ต้องแล้ว ดังนั้นคุณพ่อของคุณได้ร้บการผ่าต้ดโดยศัลยแพทย์ประสาทและสมองที่มีคุณวุฒิตรงกับงานนี้แน่นอน ไม่ต้องกังขาเรื่องความรู้ความสามารถของแพทย์ ส่วนการที่แพทย์ซึ่งมีคุณวุฒิเท่ากันจะแยกย้ายกันไปอยู่ต่างจังหวัดบ้างอยู่กทม.บ้างนั่นเป็นความจำเป็นหรือความต้องการส่วนตัวของแต่ละคน มันไม่ใช่ว่าแพทย์ที่เก่งต้องอยู่กรุงเทพซึ่งไม่เป็นความจริงเลย และส่วนที่คิดว่าเครื่องมือผ่าตัดไม่เท่ากันนั้นก็ไม่จริง เพราะเครื่องมือทุกชิ้นทุกแห่งมีเหมือนกันหมด 

     3. ถามว่าแล้วทำไมผ่าตัดแล้วจึงเหลือเนื้องอกบางส่วนทิ้งไว้ให้เกิดปัญหาอีก ตอบเป็นสองประเด็นนะ ประเด็นที่ 1. คือที่รายงานมาใน MRI มานั้นรายงานว่าเป็นก้อนเนื้อความทึบต่ำ (hypodensity mass) มันอาจจะเป็นเนื้องอกที่เหลืออยู่ หรืออาจจะเป็นเลือดที่แข็งตัวอัดเป็นก้อนก็ได้ MRI ไม่สามารถแยกตรงนี้ออกจากกันได้เพราะการตรวจในลักษณะฉุกเฉินแบบนี้ไม่เหมาะที่จะฉีดสารทึบรังสีดูเส้นเลือดที่เข้าไปเลี้ยงก้อนนั้นได้ หมอเอ็กซเรย์เขารายงานความเป็นไปได้ไว้ว่ามันอาจจะเป็นเนื้องอกที่เหลืออยู่ แต่ไม่ได้หมายความว่ามันต้องเป็นอย่างนั้น ของจริงต้องไปดูกันในห้องผ่าตัดครั้งที่สองนี่แหละ

     ประเด็นที่ 2. ถึงถ้ามันเป็นเนื้องอกที่เหลืออยู่จริง มันก็ขึ้นอยู่ว่าวัตถุประสงค์ของการผ่าตัดครั้งแรกคืออะไร หากประสงค์เพียงเพื่อลดปริมาตรก้อนเนื้องอก เขาก็จะเอาแต่ส่วนที่ไปกดทับเนื้อสมองส่วนใหญ่ออก แล้วเหลือส่วนที่ไม่กดไว้ บางครั้งวัตถุประสงค์อาจต้องการเอาเนื้องอกออกทั้งหมดแต่เอาเข้าจริงๆแล้วทำไม่ได้ เพราะบางส่วนเชื่อมติดกับเนื้อสมองส่วนสำคัญทำให้หมอต้องทิ้งเนื้องอกไว้บางส่วนเพื่อหลบภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่จะมีผลเสียต่อผู้ป่วยมาก เช่นการเป็นอัมพาตหรือพูดไม่ได้ เป็นต้น 

    4. ถามว่ามีความจำเป็นจะต้องผ่าตัดด่วนครั้งที่สองนี้ไหม ตอบว่าจำเป็นสิครับ เพราะเลือดมันกำลังออกและกำลังกดเนื้อสมองอยู่ ถ้าไม่แก้ไขและหากเลือดมันยังออกไม่หยุดก็มีโอกาสเด๊ดสะมอเร่

    กล่าวโดยสรุป ให้คุณเดินหน้าไปกับแนวทางการรักษาของแพทย์ท่านเดิม อย่าเพิ่งกังวลไปล่วงหน้าว่าคุณพ่อรักษาที่นั่นจะตายเร็ว รักษาที่นี่จะตายช้า เพราะเหล่านั้นเป็นเพียงความคิดไร้สาระในหัวของคุณ ให้คุณทิ้งความคิดเหล่านั้นไปเสีย ขยันอยู่เป็นเพื่อนคุณพ่อ ช่วยเหลือท่านไปวันต่อวัน ช็อตต่อช็อต อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด อะไรจะเกิดก็รับมันได้ทั้งนั้นอย่างสงบ ตายก็ตายไม่เห็นจะเป็นไร คนเราเกิดมาแล้วก็ต้องตายทุกคน ยอมรับตรงนี้เสีย โดยไม่ไปโทษคนอื่นเพียงเพื่อให้ตัวเองสบายใจ เพราะว่าการโทษคนอื่นเพื่อให้ตัวเองสบายใจ มีผลเสียสองเด้งนะ เด้งแรกตัวเราเองก็จะติดนิสัยอวยอัตตาของเราเองให้ใหญ่ขึ้นซึ่งรังแต่จะทำให้เราเกิดความทุกข์ในชีวิตมากขึ้น เด้งที่สองคนที่เขาตั้งใจที่จะช่วยเหลือคนไข้เต็มกำลังความรู้และประสบการณ์ของเขาอยู่ แต่พอถูกเราซึ่งเป็นครอบครัวของผู้ป่วยกล่าวโทษ เขาก็เสียใจนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์