เรียนคุณหมอสันต์

อายุ 64 เป็นมะเร็งเต้านม Ductal Carcinoma ผ่าตัดแล้ว เป็นระยะ 2 ไม่ไปต่อมน้ำเหลือง ไม่ไปเนื้อข้างๆ ไม่ต้องให้เคมีบำบัด แต่หมอยืนยันจะให้ทานยา Tamoxifen ฉันรับยามาแล้วยังไม่ยอมทาน เพราะอ่านดูแล้วเห็นว่าผลข้างเคียงของยามีมาก จึงคิดว่าจะไม่ทาน ขอคำแนะนำคุณหมอ ได้ส่งผลการผ่าตัดผลการตรวจชิ้นเนื้อและผลการตรวจแล็บมาด้วย
ขอบคุณค่ะ

…………………………………………………

ตอบครับ

     ผลการตรวจชิ้นเนื้อที่ส่งมาให้นั้นมีตัวรับฮอร์โมนได้ผลบวกระดับมากอยู่สองตัวคือตัวรับเอสโตรเจน (ER) และตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR) โอเค. มาตอบคำถามของคุณเลยนะ

     1. ถามว่าในเชิงตัวเลข ยาทาม็อกซิเฟนจะมีประโยชน์ต่อมะเร็งเต้านมมากแค่ไหน

     ตอบว่าการใช้ยา Tamoxifen รักษามะเร็งเต้านมที่มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (ER positive) อย่างกรณีคุณนี้ มีผลลดอัตราตายสมบูรณ์ (ARR) ใน 15 ปีข้างหน้าลงได้ 9.2% แปลไทยให้เป็นไทยคืองานวิจัยนี้ [1] เอาคนไข้มะเร็งเต้านมที่มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนคนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินทาม็อกซิเฟน อีกกลุ่มให้กินยาหลอก เป็นเวลานาน 5 ปีแล้วตามดูทั้งสองกลุ่มนี้ไป 15 ปี พบว่ากลุ่มที่กินยาทาม็อกซิเฟนตายไป 40.8% ส่วนกลุ่มที่กินยาหลอกตายไป 50% เท่ากับว่ากลุ่มกินยาทาม็อกซิเฟนลดการตายลงได้ = 50%-40.8% = 9.2%

     อย่าลืมว่าผมพูดในเชิงของอัตราเสี่ยงสมบูรณ์ (absolute risk reduction – ARR) ซึ่งคนทั่วไปเข้าใจได้ง่ายไม่ต้องแปล แต่วารสารการแพทย์และการวิจัยส่วนใหญ่จะพูดถึงความดีของยาในรูปของอัตราเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction – RRR) ซึ่งไม่เหมือนกัน ตัวอย่างเช่นถ้าท่านไปอ่านสรุปผลวิจัยเขาจะสรุปว่ายาทาม็อกซิเฟนลดความเสี่ยงตายในหนึ่งปีได้มากกว่าพวกใช้ยาหลอก 34% นั่นเขาพูดถึงอัตราเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR) นะ ไม่ใช่อัตราเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ที่ผมพูดไปข้างต้น

     ดังนั้นคุณต้องเข้าใจความแตกต่างของสองคำนี้คือระหว่าง ARR กับ RRR มิฉะนั้นคุณจะถูกชักใบให้เข้าใจน้ำหนักของประโยชน์ของยาผิดความจริงไปเยอะ ผมขออธิบายความเสี่ยงสัมพัทธ์หรือ RRR นี้หน่อยนะ สมมุติว่างานวิจัยทางการแพทย์เอาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมมา 2,000 คน มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มละ 1,000 กลุ่มหนึ่งให้กินทาม็อกซิเฟน อีกกลุ่มหนึ่งกินยาหลอก แล้วตามดูไปหนึ่งปี พบว่ากลุ่มกินทามอกซิเฟนตายไป 33 คน กลุ่มกินยาหลอกตายไป 50 คน คือยามอกซิเฟนลดการตายลงได้ 17 คน คิดเป็น 34% ของยอดคนตายของกลุ่มที่ใช้ยาหลอก หรือเขียนเป็นสมการคำนวณได้ว่า

     การลดอัตราตายสัมพัทธ์ (RRR) ในหนึ่งปี = (50-33) x 100 / 50  = 34%

     เราลองเปลี่ยนการลดอัตราตายสัมพัทธ์หรือ RRR ในหนึ่งปีซึ่งเท่ากับ 34% นี้ให้มาอยู่ในค่าการลดอัตราตายสมบูรณ์ (ARR) หนึ่งปีดูนะว่าจะได้เท่าไหร่

    การลดอัตราตายสมบูรณ์ (ARR) ในหนึ่งปี = (50 – 33) x100 / 1,000 = 1.7%

    เห็นไหมว่าตัวเลขต่างกันมาก 34% กับ 1.7% เพราะนิยามความหมายของแต่ละค่า (ARR กับ RRR) ไม่เหมือนกัน ถ้าท่านไม่เข้าใจประเด็นนิยามค่าสองค่านี้ลึกซึ้ง พอหมอบอกว่าใช้ยาจะลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ในหนึ่งปีได้ 34% ท่านกระโดดเข้าใส่เลยเพราะมันลดได้เยอะมาก แต่ถ้าหมอบอกว่ายาจะลดความเสี่ยงสมบูรณ์ในหนึ่งปีได้ 1.7% ท่านจะอิดออดว่าแหม มันลดได้น้อยไปหน่อยนะ ทั้งๆที่หมอเขาพูดถึงผลการลดความเสี่ยงตายของยาตัวเดียวกัน และข้อสำคัญหมอมักจะตัดปัญหาที่จะต้องมาอธิบายหลักสถิติ หมอมักพูดสั้นๆว่ามันลดความเสี่ยงในหนึ่งปีได้ 34% โดยทิ้งไว้ในฐานที่เข้าใจว่าท่านหมายถึงความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR) ไม่ใช่ความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR)

     2. ถามว่าในเชิงการรักษามะเร็งในภาพรวม ยาทาม็อกซิเฟนช่วยคนเป็นมะเร็งเต้านมมากไหม

     ตอบ ว่าถ้าเนื้องอกของผู้ป่วยมีตัวรับเอสโตรเจนได้ผลบวกยานี้ช่วยผู้ป่วยได้มากที่สุดในบรรดายาที่วงการแพทย์มีครับ จริงอยู่ถ้าท่านดูการลดอัตราตายแบบสมบูรณ์ได้ 9.2% ใน 15 ปีท่านอาจจะคิดว่าไม่มาก แต่ในทางการแพทย์ถือว่าการลดการตายได้ 9.2% ใน 15 ปีนี่ถือว่าหรูสุดแล้ว เพราะหากดูยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่ที่ใช้รักษามะเร็งทั้งหลายที่วงการแพทย์มีใช้ในตอนนี้ เกือบทั้งหมดไม่สามารถลดอัตราตายได้เลยหากนับเวลากันเป็นปีขึ้นไป การบรรยายสรรพคุณของยาเคมีบำบัดทุกวันนี้จึงนิยมใช้ตัวชี้วัดที่เรียกว่าอัตราการสนองตอบ (response rate) ซึ่งนิยามว่าคือการสามารถตรึงไม่ให้เนื้องอกโตขึ้นหรือแพร่กระจายมากขึ้น ไม่ได้ใช้อัตราตายเพราะยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่ลดอัตราตายไม่ได้หรือได้น้อยมาก ดังนั้นเมื่อเทียบกับยารักษามะเร็งด้วยกันแล้ว ยาทาม็อกซิเฟนนี้จึงเป็นยาระดับเจ๋งสุดยอด หมอทุกคนจึงแนะนำอย่างแข็งขันให้คนไข้มะเร็งเต้านมที่มีตัวรับออกซิเจนได้ผลบวกกินยาทาม็อกซิเฟน รวมทั้งตัวหมอสันต์เองก็แนะนำเช่นเดียวกันด้วย

     3. ถามว่าถ้าไม่เอายาทาม็อกซิเฟน มีตัวเลือกอื่นที่เสมอกันให้เลือกไหม

     ตอบว่า “ไม่มีครับ” ถ้าวัดกันตามสถิติ คือในเรื่องการรักษามะเร็งทุกชนิดนี้ผมพูดได้อย่างเต็มปากเต็มคำว่าวิธีของแพทย์แผนปัจจุบันอันได้แก่การผ่าตัดฉายแสงให้ยาเคมีบำบัดและยาล็อคเป้า เป็นวิธีการรักษาที่ให้อัตรารอดชีวิตดีที่สุดแล้วไม่มีวิธีไหนอื่นดีเท่า แม้ว่าวิธีอื่นดูเผินๆจะดีกว่าก็ตาม

     ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยของดร.เคลลี่ [2] ซึ่งสำรวจสัมภาษณ์ผู้หายจากมะเร็งจำนวนพันกว่าคน แล้วสรุปว่าปัจจัยที่ทำให้หายสูงสุดเก้าอย่างได้แก่

     1. เปลี่ยนอาหารที่เคยกิน ไปกินอาหารที่ไม่เคยกิน ซึ่งส่วนใหญ่เน้นเพิ่มการกินผักผลไม้ เลิกเนื้อสัตว์ น้ำตาล นมวัว แป้งขัดขาว

     2. หันมารับผิดชอบดูแลตัวเองจริงจังโดยไม่หวังพึ่งใครอีกต่อไปแล้ว

     3. เชื่อและทำตามปัญญาญาณ (intuition) ของตัวเองโดยไม่ฟังคำทัดทานทักท้วงใดๆทั้งสิ้น

     4. ใช้พืชสมุนไพรในการรักษา

     5. ปลดปล่อยอารมณ์ขุ่นมัวที่ค้างคาอยู่ในใจ

     6. สร้างความคิดบวกและอารมณ์บวก

     7. เปิดรับความเกื้อกูลทางสังคมจากคนอื่น

     8. หันกลับไปหารากเหง้าทางจิตวิญญาณของตัวเอง ไม่ว่าจะเป็นศาสนาหรือความเชื่อก็ตาม

     9. บอกตัวเองได้อย่างหนักแน่นว่าทำไมจะต้องมีชีวิตอยู่ ทำไมจะต้องไม่ตาย

     แต่ว่าทั้งหมดนั้นไม่มีสถิติในภาพใหญ่ยืนยันนะครับว่าทั้งเก้าวิธีนั้นลดอัตราตายได้จริงหรือเปล่า หากลดได้จริงลดได้กี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นผมในฐานะแพทย์แผนปัจจุบันจึงไม่อาจแนะนำให้ใช้วิธีการเหล่านี้แทนวิธีมาตรฐานคือผ่าตัดฉายแสงและเคมีบำบัดหรือยาล็อคเป้าได้ เพราะเมื่อไม่มีสถิติแล้วจะไปรู้ได้อย่างไรว่าอะไรดีกว่าอะไร อย่างดีที่สุดผมก็แค่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีร่วมรักษาถ้าผู้ป่วยชอบ หมายความว่ารักษาด้วยวิธีมาตรฐานผ่าตัดฉายแสงเคมีบำบัดล็อคเป้าแล้วค่อยไปเสาะหาวิธีอื่นมาร่วมรักษาด้วย อย่างนี้พอแนะนำกันได้เพราะไม่ขัดกับการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ซึ่งเป็นแก่นกลางของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน

     กล่าวโดยสรุป ผมแนะนำว่าคุณจะได้ประโยชน์ (ในแง่การลดอัตราตาย) จากการกินยาทาม็อกซิเฟนมากว่าไม่กิน คุณจึงควรกินยานี้ ส่วนทางเลือกอื่นถ้าคุณชอบก็ทำไปด้วยกันได้นี่ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 May 14-20; 365(9472):1687-717.
2. Turner, KA. Radical Remission: Surviving Cancer against All Odds. New York: HarperOne, 2014.