คุณหมอสันต์ที่เคารพ

     หนูอายุ 32 ปี มีปัญหาลมในท้อง ปวดท้อง ท้องอืด มาสองปี หมอส่องกล้องแล้ววินิจฉัยว่าเป็นแผลในกระเพาะมี H pylori กินยาครบไปแล้วสองชุด หายไปพักหนึ่งก็กลับมาอีก ส่องกล้องอีก คราวนี้ว่าเป็นกรดไหลย้อน ให้กินยา omeprazol และ gaviston ติดต่อกันมาแล้วปีกว่าก็ยังไม่ดีขึ้น ส่องทั้งหมดสามครั้ง ครั้งสุดท้ายไม่มีแผลแล้ว เปลี่ยนหมอทางเดินอาหารไปแล้วสองคน แต่ลมก็ยังมาก มีลมมากอยู่ตรงกลางท้อง แถวสะดือ ไม่ใช่ตรงกระเพาะ ลมมากจนดูเหมือนคนตั้งครรภ์ ท้องผูกมาก..ก ถึงมากที่สุด แล้วน้ำหนักก็ลดเอา ลดเอา จาก 47 เหลือ 42 ในเวลาปีกว่า ผอมลง ผอมลง หิวอยากจะกิน แต่กินมากก็ท้องอืด ท้องเฟ้อ บางครั้งก็ท้องเสียบ้าง หมอทางเดินอาหารเคยจับส่องตรวจลำไส้ใหญ่ก็ไม่พบอะไรผิดปกติ อยากทราบว่าถ้าเปลี่ยนมาทานอาหารแบบที่หมอสันต์แนะนำ (plant based whole food) จะดีไหมคะ จะไปเข้าแค้มป์ RDBY ของหมอสันต์ดีไหม

ขอบพระคุณค่ะ

……………………………………………..

ตอบครับ 

     คุณรักษาอยู่กับหมอทางเดินอาหารอยู่แล้วก็ดีแล้ว เขามีข้อมูลของคุณเต็มมือจากการส่องกล้องทั้งข้างบนข้างล่างและจากการให้ยาและดูการสนองตอบของร่างกายคุณ นั่นเป็นการรักษาที่ตรง ลึก และดีที่สุดแล้ว ที่คุณเขียนมาหาผมนี่อย่าลืมว่าผมเป็น GP นะ หมายความว่าแพทย์ทั่วไป ถ้าจะนับเป็นมวย ผมก็เป็นมวยวัด ได้แต่มองคุณในภาพใหญ่และให้ความเห็นในภาพใหญ่เท่านั้น จะเอาข้อมูลเจาะลึกอะไรกับ GP นั้นย่อมจะไม่ได้แน่นอน 

     ผมไม่รู้ว่าคุณเป็นโรคอะไรหรอก ถึงคุณมาเข้าแค้มป์ผมก็จะยังไม่รู้อยู่ดีเพราะขนาดหมอเฉพาะทางเขาส่องกล้องลงไปดูทั้งข้างล่างข้างบนตัดชิ้นเนื้อมาดูแล้วก็ยังไม่รู้ แล้วผมมือเปล่าอาศัยแต่ดูโหงวเฮ้งแล้วผมจะรู้ได้อย่างไร ดังนั้นไม่ต้องมาเข้า RDBY เพราะมาผมก็ช่วยอะไรคุณไม่ได้ 

    ผมรู้แต่ว่าคนไข้แบบคุณนี้มีอยู่จริง คือไม่ได้เป็นกรดไหลย้อน ไม่ได้เป็นแผลในกระเพาะอาหาร ไม่ได้เป็นลำไส้ใหญ่อักเสบ แต่มีอาการผิดปกติในทางเดินอาหารมาก โดยหนักไปที่อาการท้องเสียเรื้อรัง ลมในท้องมากแบบที่เรียกว่าอืด..ด บางรายก็ออกอาการแบบลำไส้ดูดซึมอาหารเข้าสู่ร่างกายไม่ได้ คือผอมพุงโรและมีอาการขาดวิตามินและแร่ธาตุต่างๆ ราวกับเป็นโรคป่วง (sprue หรือ ciliac disease ที่เกิดจากการแพ้โปรตีนในข้าวสาลี) แต่ก็ไม่ใช่โรคป่วง สรุปว่าไม่รู้ว่าเป็นอะไร รู้แต่ว่ามีคนไข้แบบนี้อยู่ 

     หมอรุ่นหลัง คือประมาณสิบกว่าปีมานี้ ได้ตั้งโรคใหม่ขึ้นมาโรคหนึ่งสำหรับคนที่เป็นแบบคุณนี้ เรียกว่า SIBO ย่อมาจาก small intestine bacterial overgrowth แปลว่าโรคแบคทีเรียในลำไส้เติบโตมากเกินไป โดยนิยามโรคนี้ว่าคือกรณีแบคทีเรียในลำไส้เล็กซึ่งปกติมีจำนวนไม่เกิน 103 ตัวต่อซีซี ได้เพิ่มจำนวนขึ้นมากถึง 105–106 ตัวต่อซีซี. ทำให้เกิดอาการผิดปกติ สุดแล้วแต่ว่าแบคทีเรียที่ขยายจำนวนขึ้นนั้นนิสัยเป็นอย่างไร เช่น ถ้าเป็นพวกแบคทีเรียที่ชอบย่อยน้ำดีก็จะทำให้น้ำดีทำงานไม่ได้ทำให้การย่อยอาหารไขมันเสียไปทำให้ท้องเสียเรื้อรัง ถ้าเป็นแบคทีเรียที่ชอบย่อยแป้งไปเป็นแก้สก็จะทำให้เกิดแก้สเต็มท้อง ท้องอืดตลอดกาล ถ้าเป็นแบคทีเรียที่ปล่อยพิษอย่างเช่นเชื้อ Klebsiella ก็จะทำให้เกิดเยื่อบุลำไส้อักเสบเสียหายจนดูดซึมอาหารไม่ได้คล้ายโรคป่วง (sprue) ไปเลย ทั้งนี้โดยตั้งสมมุติฐานว่าสาเหตุมักมาจากกรดในกระเพาะอาหารลดความเข้มข้นลง หรือจากการที่ลำไส้ไม่ค่อยได้เคลื่อนไหว เช่น กินยาระงับการเคลื่อนไหวของลำไส้ หรืออายุมาก หรือไม่ได้ออกกำลังกายดื้อๆ 

     ความจริง SIBO ยังไม่ถูกจัดชั้นเป็นโรคจริงๆนะ เพราะวงการแพทย์ยังตกลงกันไม่ได้ว่ามันมีอยู่จริงหรือเปล่า วิธีวินิจฉัยก็ยังตกลงกันไม่ได้ วิธีรักษาก็ย้งตกลงกันไม่ได้ แม้ระบบจำแนกโรค (ICD10) ก็ยังไม่ยอมรับให้ใส่โรคนี้ในสาระบบโรคของวิชาแพทย์ แต่ทั้งหมอไทยและหมอฝรั่งก็ชอบตรวจและวินิจฉัยโรคนี้กันเกร่อ 

     วิธีตรวจวินิจฉัย SIBO ที่ใช้กันทั่วไปมีอยู่สองแบบคือ (1) ส่องกล้องเอาแบคทีเรียไปเพาะเชื้อ ซึ่งเป็นวิธีที่ยุ่งยากพอควรไม่เป็นที่นิยม (2) ตรวจหาแก้สในลมหายใจออก เช่นให้กินแลคตูโลสแล้วตรวจหาไฮโดรเจน เป็นต้น  ทั้งสองวิธีนี้ถึงตรวจแล้วได้ผลแล้วแพทย์ก็ยังเถียงกันไม่ตกฟากอีกว่าอย่างไรจึงจะเรียกว่าผิดปกติ 

     ส่วนการรักษาโรค SIBO นี้ ที่ตกลงกันได้ดิบดีแล้วมีสามขั้นตอน คือ 

(1) แก้ไขสาเหตุ 

(2) เสริมอาหารถ้าขาดอาหาร 

(3) ใช้ยาปฏิชีวนะ (เช่นยา refaxamin) ลดจำนวนแบคทีเรียถ้าจำเป็น แต่ส่วนใหญ่ก็ได้ผลแค่ระยะสั้นๆและต้องใช้ยาซ้ำซาก 

ยังมีการร่วมรักษาอีกสองแบบที่ยังตกลงกันไม่ได้ บ้างว่าควรทำบ้างว่าไม่ควรทำ คือ

(1) ให้กินโปรไบโอติกส์ (แบคทีเรียชนิดดี) ยังสรุปผลได้ไม่ชัดเจนว่าได้ผลหรือไม่

(2) การให้หลีกเลี่ยงอาหารแป้งย่อยยาก (FODMAP = ferementable oligo, di, mono-saccharide and polyols) หมายถึงพืชที่มีโมเลกุลที่ร่างกายมนุษย์ไม่มีเอ็นไซม์ย่อยต้องอาศัยแบคทีเรียย่อยให้ ซึ่งว่ากันว่าหากหลีกเลี่ยงพืชเหล่านี้ได้จะลดอาการ SIBO ได้มากกว่าไม่หลีกเลี่ยง แต่ก็ใช่ว่าจะเป็นวิธีรักษาที่มาตรฐานเพราะงานวิจัยทั้งหมดล้วนทำกันในระยะสั้น ขณะที่ในความเป็นจริงแล้วอาหารพวกที่เรียกว่า FODMAP นี้หากตื๊อกินไปนานๆหลายเดือนร่างกายก็จะปรับตัวทำให้อาการท้องอืดลดลงไปได้เองโดยไม่ต้องหลีกเลี่ยงอาหารใดๆเลย

ตัวอย่างของอาหารแป้งย่อยยาก หรือ FODMAP ก็เช่น

oligosacharides เช่น ข้าวสาลี ข้าวไรน์ ถั่วต่างๆ ผลไม้ ผักบางชนิดเช่นหัวหอม กระเทียม

disaccharides เช่นนมวัว โยเกิร์ต ชีส 

monosaccharides เช่น ผลไม้ต่างๆ มะเดื่อฝรั่ง มะม่วง และน้ำผึ้ง

polyols เช่นลิ้นจี่ แบล็คเบอรี่

     ดังนั้น จะเห็นว่าอาหารพืชเกือบทุกชนิดมีแป้งย่อยยากหรือเป็น FODMAP หมด ถ้าจะหลีกเลี่ยงกันจริงๆก็จะไม่เหลืออะไรให้กินเลยเสียละกระมังนอกจากแป้งขัดขาวและน้ำตาล ดังนั้นเรื่องอาหาร FODMAP นี้คุณอย่าเพิ่งไปจริงจังตุตะมาก เดี๋ยวจะมาตายด้วยโรคขาดอาหารเสียก่อน

     ถามว่าถ้าจะลองรักษา SIBO ด้วยอาหารพืชเป็นหลักแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (plant based, whole food) และไขมันต่ำจะดีไหม ตอบว่างานวิจัยทางการแพทย์ที่จะสรุปมาตอบคำถามนี้ยังไม่มี แต่มีหลักฐานระดับเรื่องเล่าว่ามันได้ผลดีทีเดียวนะ เชื่อถือได้แค่ไหนยังไม่รู้เพราะเป็นแค่เรื่องเล่า คือเมื่อไปประชุมที่เมืองโอ๊คแลนด์ (แคลิฟอร์เนีย) เมื่อครั้งล่าสุดผมได้ฟังเรื่องราวของนักโภชนะบำบัดชาวอังกฤษคนหนึ่งชื่อแอกนีซกา (Agnieszka Gavio) เธอมาเรียนทางนี้เอาตอนแก่แล้วเพราะว่าก่อนหน้านั้นตัวเธอได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SIBO นี่แหละแล้วรักษาอย่างไรก็ไม่หาย ความที่ต้องหลีกเลี่ยงอาหาร FODMAP ทำให้เธอกินแต่เนื้อสัตว์เป็นอาหารหลักจนเกิดปวดข้อๆบวมซึ่งหมอวินิจฉัยว่าเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์แถมมาอีกโรคหนึ่ง หมอจะให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด เธอเห็นท่าไม่ดีจึงเลิกรักษากับหมอแล้วหันมาทดลองรักษาตัวเองด้วยอาหารแนว plant based, whole food เธอเล่าว่า มื้อเช้าเธอปั่นซีเลอรี่ (คึ่นไช่) และสาระพัดผลไม้สดเป็นอาหารเช้า มื้อกลางวันเธอทำสลัดจานใหญ่ที่ประกอบด้วยผักใบเขียวเป็นหลัก มื้อเย็นเป็นกับข้าวที่ทำจากสาระพัดผักเป็นพื้น พืชอะไรที่เขาว่าฆ่าแบคทีเรียได้เธอเอามากินหมด ไม่ว่าจะเป็นกระเทียม หอมใหญ่ ขิง เครื่องเทศ กานพลู ซินนามอน ขมิ้นชัน ขณะเดียวกันก็หลีกเลี่ยงน้ำมันทำอาหาร แป้งสาลี น้ำตาล และอาหารสำเร็จรูปทุกชนิด อาหารไขมันที่เธอกินมีแต่นัทและอะโวกาโดเท่านั้น แล้วเธอก็ดื่มน้ำปั่นผักผลไม้ใส่มินท์ หรือมะนาว หรือคาโมไมล์ แล้วก็ฝึกผ่อนคลายร่างกาย นั่งสมาธิ ตั้งใจนอนให้เต็มตาด้วย เธอเล่าว่าอาการของเธอขึ้นๆลงๆจนร่ำๆจะล้มเลิกหลายครั้ง แต่ในที่สุดอาการทั้งหมดก็ค่อยๆหายไปจนกลับเป็นปกติ เธอจึงทิ้งอาชีพเดิมหันมาเรียนเป็นนักโภชนะบำบัดซะเลย 

     ทั้งหมดนี้เป็นแค่หลักฐานระดับเรื่องเล่านะ ไม่ใช่ผลวิจัย แต่หากคุณจะลองกินอาหารแนวนี้ดูก็ไม่มีอะไรเสีย ผมเชียร์ให้หยุดยาลดการหลั่งกรด (omeprazol) ไปเสียด้วย เพื่อจะลดสาเหตุของ SIBO ไปได้เหตุหนึ่งคือกรดในกระเพาะอาหารมีน้อย เพียงแต่หากคุณจะทดลองอาหารพืชเป็นหลักคุณต้องให้เวลาทดลองนานหน่อย อย่างน้อยก็สักปีหนึ่งนะ อย่างที่แอกนีซกาบอกนั่นแหละ เธอเองก็ขึ้นๆลงๆอยู่นานจนร่ำๆจะยอมแพ้กลางคันเสียหลายครั้ง ทดลองแล้วได้ผลเป็นอย่างไรอย่าลืมเขียนมาเล่าให้ผมฟังด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Agnieszka Gavio. Healing gastrointestinal and inflammatory illness on a whole food plant-based diet. Accessed on September 19, 2020 at https://medium.com/@shireenkassam/healing-gastrointestinal-and-inflammatory-illness-on-a-whole-food-plant-based-diet-54adf5da84f7.