(ภาพวันนี้ : อินทนิล)

สวัสดีครับคุณหมอ 

 แม่ผม อายุ 68 วันนี้ไปหาหมอ เนื่องจากปวดแขนมาก แล้วก็กินยาแก้ปวด แรงๆกลุ่ม nsaid มาตลอด ปวดก็กิน มาวันนี้ตรวจเลือดพบว่า gfr 45.7 cr 1.21 uric 9 HDL 38 LDL 124  Tg 250 chol 205 Fɓs 97 pb 112/79  Hcl 41.5 พัดหลังๆแม่กินน้ำน้อยด้วย ครับ แม่กับผมอยู่คนละภาค แม่อยู่กับพี่สาวครับ ผมกังวลค่าไตมากครับ เพราะเมียผมก็เป็นโรคไต  ผมอยู่กับโรคนี้มาหลายสิบปีแล้วผมเครียดมากครับ ยิ่งมาเจอกับแมาด้วยผมยิ่งแย่   ไม่รู้ว่าจะเริ่มปรับเปลี่ยนอาหารการกิน หรือ ทำยังไง ที่จะชลอไม่ให้ค่าไตแม่ต่ำกว่านี้ ขอคำแนะนำจากคุณหมอด้วยครับ 

ด้วยความเคารพอย่างสูงครับ

………………………………………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนอื่นเรามาเรียงลำดับปัญหาก่อนว่ามีอะไรบ้าง

ปัญหาที่ 1. ปวดกระดูกและข้อต้องกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ NSAID มาก

ปัญหาที่ 2. เป็นโรคไตเรื้อรังจากยา NSAID

ปัญหาที่ 3. กรดยูริกสูงแต่ยังไม่มีอาการของโรคเก้าท์

ปัญหาที่ 4. ไขมันในเลือดสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งไตรกลีเซอไรด์ซึ่งน่าจะสัมพันธ์กับการกินน้ำตาลมาก

เอาละคราวนี้มาวางแผนแก้ปัญหาไปทีละเปลาะทีละขั้นๆ

ขั้นที่ 1. ต้องเริ่มบรรเทาอาการปวดข้อปวดกระดูกโดยไม่ต้องใช้ยา ซึ่งทำได้สองวิธี คือ

วิธีที่ 1. ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับข้อและกระดูกที่ปวด เช่นปวดข้อไหล่ก็ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อท่อนบนและกล้ามเนื้อหลัง ให้ศึกษาตัวอย่างจากป้าบุญมี ป้าบุญมีเป็นชาวบ้านราชบุรี เมื่อสิบปีก่อนมีอาการปวดหลังหาหมอกินยาแทนข้าวแต่ความทรมานก็ไม่เคยจบ วันหนึ่งหยิบดุ้นฟืนมาแกว่งไปมาแล้วพบว่าวันรุ่งขึ้นอาการปวดหลังดีขึ้น เลยทำซ้ำอีก ก็ดีขึ้นอีก ในที่สุดก็เพิ่มเป็นการการรำไม้พลองเพื่อรักษาอาการปวดหลังจนเลิกยาได้หมด ชาวบ้านเห็นก็พากันเอาอย่างจนมีคนทำตามไปทั่วหลายจังหวัด กรมอนามัยเอาท่ารำกระบองของป้าบุญมีมาเผยแพร่ป้าเลยกลายเป็นคนดังไปทั่วประเทศ สรุปว่าให้หัดออกกำลังกายฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อท่อนบน เพื่อรักษาอาการปวดไหล่

วิธีที่ 2. คือการฝึกสติสมาธิรับรู้อาการปวด ยอมรับอาการปวด ยอมรับมันว่ามันมาแล้วมันก็ไป ไม่ไปคิดอะไรต่อยอด ไม่ไปพยายามต่อสู้หรือทำให้มันหาย ปวดก็รับรู้ว่าปวด แต่ก็ใช้ชีวิตไปโดยเพิกเฉยต่ออาการปวดหรือทิ้งให้มันปวดอยู่งั้นแหละ เพราะอย่างที่บอกแล้ว อาการปวดทุกชนิดมาแล้วก็ไป หากไม่ไปคิดอะไรต่อยอดเดี๋ยวก็อยู่กับมันได้เอง

ขั้นที่ 2. คือการเลิกยาแก้ปวดข้อ NSAID เพราะมันเป็นต้นเหตุของโรคไตเรื้อรัง หากไม่เลิก ไตที่ยังพอจะทำงานได้ก็จะเสื่อมไปจนถึงจุดที่จะต้องล้างไตภายในเวลาอีกไม่นาน

ขั้นที่ 3. คือการเปลี่ยนอาหารการกินเพื่อรักษาโรคไตเรื้อรัง ซึ่งมีประเด็นสำคัญดังนี้

ประเด็นที่ 1. กินพืชเป็นหลัก ทั้งผัก ผลไม้ ถั่ว งา นัท ธัญพืชไม่ขัดสี กินเนื้อสัตว์น้อยที่สุดหรือไม่กินเลย คำแนะนำนี้มาจากผลวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐ (NHANES-III) ซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน งานวิจัยนี้เขาติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง 8 ปี ขึ้นไป จำนวนผู้ป่วย 1,065 คน แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม

กลุ่มที่ 1. คือพวกที่กินอาหารปกติมีเนื้อนมไข่ไก่ปลาเป็นพื้น

กลุ่มที่ 2. คือพวกกินอาหารมังสะวิรัติ ซึ่งรวมมังห้าสาขาย่อยไว้ในนี้หมด ได้แก่ (1) มังกินนม (2) มังกินไข่ (3) มังกินปลา (4) เจเขี่ย (5) เจเข้มงวด หมายความว่าไม่กินผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย

     แล้วตามดูไป 8 ปี พบว่ากลุ่มผู้กินอาหารปกติซึ่งมีโปรตีนจากสัตว์เป็นหลักตายไป 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินอาหารมังสะวิรัติซึ่งมีโปรตีนจากพืชเป็นหลักตายไป 11.1% คือตายน้อยกว่ากัน 5 เท่า ความแตกต่างในอัตราตายนี้คงอยู่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรี่มากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจนเช่นนี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากินสัตว์จะตายมาก ถ้ากินพืชจะตายน้อย นี่เป็นหลักฐานในคนแบบติดตามไปข้างหน้า เรียกว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดที่จะบอกในวันนี้ว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังควรจะกินอาหารแบบพืชเป็นหลักจึงจะดี

อนึ่ง อย่ากลัวโปรตีนจากพืชโดยเฉพาะถั่วเพราะมันเป็นความกลัวที่เกิดจากทฤษฎีที่คิดฝันขึ้นมาเองโดยไม่มีหลักฐานความจริงรองรับ ทฤษฎีนั้นบอกว่ากินโปรตีนจากพืชมากฟอสฟอรัส (P) หรือฟอสเฟตจะคั่งในร่างกาย ด้วยการจับแพะชนแกะเอาว่าถั่วและนัทเป็นอาหารที่มีฟอสเฟตสูง กินเข้าไปแล้วก็คงจะไปทำให้ฟอสเฟตในร่างกายสูงด้วย ซึ่งไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับที่จะเชื่อถือและเอามาใช้ในคนได้จริงๆ ของจริงคือได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน ซึ่งพิสูจน์ได้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ยกแรกให้กินคนละแบบคือกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์อีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืช แล้วยกที่สองไขว้กัน (cross over) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชกลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

อย่างไรก็ตามในภาพรวมคนเป็นโรคไตเรื้อรังการกินโปรตีนน้อยดีกว่ากินโปรตีนมากโดยหากเป็นโปรตีนจากพืชก็จะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ ทั้งนี้ผมแนะนำตามงานวิจัยหนึ่งที่สุ่มตัวอย่างแบ่งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังออกเป็นสองกลุ่ม คือ

     กลุ่มหนึ่ง ให้กินอาหารเจ (พืชล้วนๆ) แบบโปรตีนต่ำ 

     อีกกลุ่มหนึ่ง ให้กินอาหารมีเนื้อสัตว์แบบโปรตีนต่ำ 

     พบว่าอาหารโปรตีนต่ำทั้งสองแบบทำให้อัตราการเสื่อมการทำงานของไตลดลงในระหว่างติดตามหนึ่งปีพอๆกัน โดยที่กลุ่มที่กินอาหารเจสามารถจำกัดโปรตีนและฟอสเฟตได้มีประสิทธิภาพกว่า และได้รับแคลอรี่มากกว่ากลุ่มที่กินอาหารโปรตีนต่ำแบบอาศัยโปรตีนจากเนื้อสัตว์ ผู้วิจัยงานนี้จึงแนะนำให้ใช้อาหารเจโปรตีนต่ำสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 

การเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักยังจะมีผลดีต่อภาวะกรดยูริกคั่งด้วย เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบคนเป็นเก้าท์สองกลุ่มกลุ่มหนึ่งกินอาหาร DASH ซึ่งกินผักผลไม้ถั่วนัทมาก กับอีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติที่มีเนื้อสัตว์มาก พบว่ากลุ่มที่กินอาหาร DASH มีระดับกรดยูริกลดลงมากกว่าและมีอาการโรคเก้าท์ลดลงมากกว่า

 ประเด็นที่ 2. กินน้ำตาลให้น้อยที่สุด ทั้งนี้ผมตอบโดยมีพื้นฐานอยู่บนข้อมูลจากงานวิจัยงานหนึ่งเขาให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกินอาหารสองแบบเปรียบเทียบกัน ระหว่างอาหารปกติ กับอาหารที่จำกัดน้ำตาล (low fructose diet) นานอย่างละ 6 สัปดาห์ หมายความว่ากินแบบหนึ่งครบหกสัปดาห์แล้วก็ไปกินอีกแบบหนึ่ง พบว่าช่วงที่กินอาหารจำกัดน้ำตาลผู้ป่วยจะมีความดันเลือดลดลงและตัวชี้วัดการอักเสบในร่างกาย (hsCRP) ลดลง พอกลับไปกินอาหารปกติ ทั้งความดันและตัวชี้วัดการอักเสบก็กลับสูงขึ้นเหมือนเดิม ดังนั้นผมแนะนำโดยอาศัยงานวิจัยนี้ว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง อยู่ห่างๆน้ำตาลหรือของหวานๆไว้ดีกว่าครับ นอกจากนี้เป็นเก้าท์อยู่ด้วย ยิ่งไม่ควรกินของหวานใหญ่ เพราะงานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคน (cohort) พบว่าการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลเพิ่มทำให้ความเสี่ยงของการเป็นเก้าท์มากขึ้น หากอยากกินอะไรหวานๆก็กินได้แต่ผลไม้โดยกินทั้งกากด้วย เพราะกากใยจะช่วยดูดซับน้ำตาลฟรุ้คโต้สไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดเร็วจนร่างกายเปลี่ยนเป็นกลูโคสไม่ทันต้องเอาไปเปลี่ยนเป็นไขมันหรือกรดยูริกแทน

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
   The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
2. Brymora A , Flisinski M , Johnson RJ , Goszka G , Stefanska A , Manitius J.Low-fructose diet lowers blood pressure and inflammation in patients with chronic kidney disease.Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(2) : 608-612 DOI: 10.1093/ndt/gfr223
3. Choi HK , Curhan G.Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study.BMJ 336: 309-312, 2008.
4. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
5. Soroka N, Silverberg DS, Greemland M, Birk Y, Blum M, Peer G, Iaina A. Comparison of a vegetable-based (soya) and an animal-based low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. Nephron. 1998;79(2):173-80.