(ภาพวันนี้ / ความรกบนโต๊ะหลังอาหารเช้า)

อยากขอความกรุณา รบกวนปรึกษาคุณหมอครับ

เรื่องมีความจำเป็นที่ทางคนไข้ต้องใช้ยากดการทำงานของรังไข่ในการช่วยรักษามะเร็งหรือไม่ครับ ประวัติการรักษาของภรรยาผม ตามรายละเอียดนี้ครับ คนไข้ผู้หญิง อายุ 45 ปี แต่งงานมีลูก 1 คน อายุ ตอนที่เป็น 43 ปี ตรวจเจอมะเร็งที่เต้านมด้านซ้าย ขนาด 2.5 ซม. ( ตรวจเจอ ต้นเดือน ธค.63 ผ่าตัด ปลายเดือน ธค.63) เป็นชนิด มีตัวรับฮอร์โมน ER: Positive strong intensity, > 90% of tumor cells, PR: Positive, moderate to strong intensity, 30-40% of tumor cells, HER-2: Equivocal, score 2+ (weak to moderate complete membrane staining, 20-30% of tumor cells) K167: 24.3% รักษาโดยการ ผ่าตัดยกเต้าออกหมด ไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ รักษาให้ยา คีโม น้ำแดง 4 เข็ม หมอให้ทานยา Tamoxifen ต่ออีก 5 ปี ( ทานมาตั้งแต่ เมย.64 ประมาณ 1.7 ปี)

อยากจะรบกวนสอบถาม ว่าควรจะฉีดยา Goserelin หรือ Goserelin acetate (ตามบทความ และ ตามงานวิจัย ที่แนบมานี้) หรือเปล่าครับ  

ขอบพระคุณมากครับ

………………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่าหญิงอายุ 45 ปีเป็นมะเร็งเต้านมชนิดมีตัวรับฮอร์โมนเพศ ได้รับการรักษาตามสูตรปกติคือผ่าตัด เคมีบำบัด ยาล็อคเป้า (ทาม็อกซิเฟน) ครบแล้ว แต่กังขาว่าความจะฉีดยา Goserelin ควบคู่ไปด้วยเพื่อลดการกลับเป็นใหม่ไหม ตอบว่าหากชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของยาโดยไม่คำนึงถึงเรื่องเงินในกระเป๋า การฉีดยานี้มีประโยชน์คุ้มกับความเสี่ยง และควรฉีดครับ (ปล. เมื่อคำนวณความเสี่ยง ให้นับ “เซ็กซ์เสื่อม” ที่จะเกิดจากยานี้ด้วย)

2.. ถามว่าการมีอายุน้อย (มีประจำเดือนอยู่) ก็ดี การมีตัวรับฮอร์โมน (ER, PR, HER-2) อยู่ในก้อนมะเร็งก็ดี มันเกี่ยวกับการควรหรือไม่ควรฉีดยา Goserelin อย่างไร ตอบว่ามะเร็งเต้านมจะเติบโตดีหากมีสองอย่างพร้อมกันคือมีตัวรับฮอร์โมนเพศอยู่ในก้อนมะเร็ง และมีฮอร์โมนเพศในกระแสเลือด ทั้งสองกรณีนี้เป็นกรณีที่เหมาะในการใช้ทั้งยาทาม็อกซิเฟนซึ่งออกฤทธิ์ปิดตัวรับฮอร์โมนที่ก้อนเนื้องอก และยา Goserelin ซึ่งออกฤทธิ์ลดการสร้างฮอร์โมนจากรังไข่ ยาทั้งสองตัวจึงลดการกลับเป็นใหม่ของมะเร็งเต้านมในผู้ป่วยอายุน้อยและเป็นมะเร็งชนิดมีตัวรับฮอร์โมนได้

3.. ถามว่ายา Goserelin นี้มันคืออะไร มันออกฤทธิ์อย่างไร ตอบว่ามันคือฮอร์โมนปกติในร่างกายมนุษย์ตัวหนึ่งชื่อ gonadotrophin releasing hormone (GnRH) ที่สกัดมาจากสมองหมู ปกติฮอร์โมนตัวนี้จะถูกปล่อยออกมาจากสมองส่วนไฮโปทาลามัสของมนุษย์ เมื่อปล่อยออกมาแล้ว มันจะไปกระตุ้นต่อมใต้สมองให้ปล่อยฮอร์โมน (FSH, LH) ซึ่งจะไปกระตุ้นรังไข่ให้ตกไข่เหลือเป็นโพรงรังไข่ที่ปล่อยฮอร์โมนเพศ (เอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน) ได้ ดังนั้นในเชิงเภสัชวิทยา ยานี้มีฤทธิ์เสริมฮอร์โมน GnRH ภาษาเภสัชเรียกว่าเป็น GnRH agonist

ถามว่า อ้าว..ถ้างั้นยิ่งให้ยามากรังไข่ก็ยิ่งปล่อยฮอร์โมนเพศมาก แล้วมะเร็งมันจะไม่ยิ่งโตระเบิดระเบ้อหรือ ตอบว่าไม่หรอกครับ เพราะกลไกการกระตุ้นรังไข่ของ GnRH นั้นมันจะกระตุ้นได้ก็ต่อเมื่อปล่อย GnRH ออกมาเป็นเป็นช่วงๆ เป็นรอบๆ (pulsatile) เพราะเรื่องเพศนี้ต้องเล่นกันเป็นรอบๆ (cycle) ตามดวงจันทร์ มันจึงจะเวอร์ค แต่ถ้าฉีดยาเข้าไปแบบให้ระดับยาในเลือดสูงอยู่ตลอดเวลามันจะไปกลบรอบหรือ cycle ของการปล่อยฮอร์โมนเพศลง ผลก็คือรังไข่เป็นงง การตกไข่ไม่เกิด จึงไม่มีโพรงรังไข่ที่จะเป็นผู้ผลิตฮอร์โมนเพศเลย

3. ถามว่าการฉีดยา Goserelin มันจะช่วยลดการกลับเป็นมะเร็งซ้ำได้แค่ไหน ตอบว่ามีงานวิจัยรายย่อยในเรื่องนี้มากพอควรซึ่งให้ผลไปทางเดียวกันว่าการฉีดยา Goserelin ในผู้ป่วยอายุน้อยและเป็นมะเร็งชนิดมีตัวรับฮอร์โมน ให้ผลป้องกันการกลับเป็นมะเร็งซ้ำอย่างน้อยก็ดีเท่ากับการฉีดเคมีบำบัด อย่างมากคือได้ผลดีกว่าเคมีบำบัด ทั้งหมดนี้ส่วนใหญ่เป็นงานวิจัยขนาดเล็ก ส่วนลิงค์ที่คุณส่งมาให้นั้นเป็นงานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสที่เพิ่งนำเสนอในที่ประชุมสมาคมมะเร็งวิทยาคลินิกอเมริกัน (ASCO 2023) ซึ่งผมเองก็ยังไม่รู้เรื่องงานวิจัยนี้มาก่อนจนได้มาเห็นจากลิ้งค์ที่คุณส่งมาให้นี่แหละ ในงานวิจัยนี้ซึ่งสรุปมาจากผู้ป่วยมะเร็งเต้านมอายุน้อยที่มีตัวรับฮอร์โมน 14,993 คน แบ่งเป็นกลุ่มฉีดกับไม่ฉีด Goserelin แล้วตามดูประมาณ 15 ปี พบว่าในภาพรวมกลุ่มฉีด Goserelin ลดการเกิดกลับเป็นซ้ำ (RRR) ได้มากกว่ากลุ่มไม่ฉีด 12.1% ซึ่งก็ถือว่าลดได้เป็นเนื้อเป็นหนังพอควร คุ้มกับความเสี่ยงจากพิษภัยของยา (ถ้าไม่นับเรื่องค่าใช้จ่ายนะ)

4.. ถามว่าหากยา Goserelin ช่วยลดการกลับเป็นมะเร็งเต้านมในหญิงอายุน้อยและมีตัวรับฮอร์โมนได้ ทำไมยานี้ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ประชาชนใช้ได้ฟรีไม่ต้องซื้อเอง ตอบว่ามันอยู่ในบัญชียาหลักขององค์การอนามัยโลก (WHO essential medicines list) แต่ไม่ได้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย กลไกการบรรจุยาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติไทยนั้นมันมีปัจจัยแยะ หลักฐานวิทยาศาสตร์นั้นเป็นเพียงปัจจัยหนึ่ง มันยังมีปัจจัยอื่นๆอีกเช่น

(1) ฝีมือล็อบบี้ของบริษัทยา ผ่านการสะกิดแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

(2) อคติจากความกลัวในใจของกรรมการ ว่าชาติจะเจ๊งหากบรรจุยาแพงเข้ามามาก ความกลัวนี้รวมไปถึงความกลัว “ใจ” ของแพทย์ด้วย เพราะแพทย์มีนิสัยชอบเล่นใต้โต๊ะ หมายความว่าชอบใช้ยาแบบ off label เช่นยา GnRH agonist นี้เป็นตัวเดียวกับที่แพทย์ชอบฉีดให้เด็กเตี้ยอยากสูงด้วย เป็นต้น

(3) ความดังของเสียง “นักร้อง” ในข้อนี้ผมยกตัวอย่างสมัยผมเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง คนไข้สิทธิประกันสังคมของผมคนหนึ่งเป็นมะเร็งกระเพาะอาหารชนิดที่จะได้ประโยชน์มากหากใช้ยาเคมีบำบัดตัวหนึ่งซึ่งอยู่นอกบัญชียาหลัก ผมร้องโวยวายเป็นตัวหนังสือไปยังกรรมการแพทย์ของประกันสังคมพร้อมแนบหลักฐานวิทยาศาสตร์ไปให้เป็นนัยว่านี่เราจะกำหนดบัญชียาหลักกันตามหลักฐานวิทยาศาสตร์หรือตามผีบอก ในที่สุดกรรมการก็อนุมัติให้ผมใช้ยานั้นได้ (ตอนนี้ยานั้นได้เข้ามาอยู่ในบัญชียาหลักแล้ว) ดังนั้นหากคุณอยากให้ยาที่คุณจำเป็นต้องใช้รักษาภรรยาของคุณเบิกได้ คุณก็ “ร้อง” สิครับ ร้องไปที่ต้นสังกัดของภรรยาคุณ เช่นร้องสป.สช.กรณีภรรยาคุณใช้บัตรทอง แนบหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่คุณมีไปด้วย แนบบทความนี้ของผมไปด้วยก็ได้ สป.สช.ก็จะตัังกรรมการผู้เชี่ยวชาญขึ้นมาพิจารณา ซึ่งดูตามหลักฐานวิจัยถึงตอนนี้มันแหงๆอยู่แล้วว่าในที่สุดเขาต้องเอายานี้เข้ามาอยู่ในบัญชียาหลัก อย่างน้อยก็เอาเข้ามาแบบเจาะจงจำกัดให้ใช้รักษาเฉพาะคนป่วยมะเร็งเต้านมกลุ่มอายุน้อยและมีตัวรับฮอร์โมนเพศ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Effects of ovarian ablation or suppression on breast cancer recurrence and survival: Patient-level meta-analysis of 14,993 pre-menopausal women in 25 randomized trials. Presentation at ASCO 2023. Accessed at https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/218409 on November 23, 2023.
2. Sa-Nguanraksa D, Krisorakun T, Pongthong W, O-Charoenrat P. Survival outcome of combined GnRH agonist and tamoxifen is comparable to that of sequential adriamycin and cyclophosphamide chemotherapy plus tamoxifen in premenopausal patients with early breast cancer. Mol Clin Oncol. 2019 Nov;11(5):517-522. doi: 10.3892/mco.2019.1913. Epub 2019 Aug 20. PMID: 31620283; PMCID: PMC6787953.