(ภาพวันนี้ / แฮ้ปปิเนส)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ขอความเห็นที่สองครับ ผมอายุ 62 ปี เมื่อ 5-6 เดือนก่อนผมมีอาการเป็นไข้ แล้วมีก้อนตรงต่อมนำ้เหลืองโตขึ้นมาทันที แต่เดิมไม่มี หลังจากนั้น 2 สัปดาห์ต่อมนำ้เหลืองยุบลง 50% แล้วไม่ยุบอีกเลย ไปหาหมอหู ตา คอจมูก ที่ โรงพยาบาล … หมอบอกว่าน่าจะเป็นต่อมนำ้ลายอักเสบเดี๋ยวก็ยุบไปเอง รอไป 2 อาทิตย์ก็ยังไม่ยุบ เลยไปหาหมอเฉพาะทางมะเร็ง ที่โรงพยาบาล … มีการเจาะชิ้นเนื้อไปตรวจบอกว่าเป็นเนื้องอก (ตามผลที่แนบ) ซึ่งไม่สามารถยืนยันได้ว่าไม่เป็นมะเร็ง หมอแนะนำให้เอาออกเพราะถ้าใหญ่ยิ่งผ่ายาก ต้องวางยาสลบ และถ้าผ่าตอนนี้ก็มีโอกาสเกิดหน้าเบี้ยว ตาตก ปากเบี้ยว 15 % จากการผ่าตัด ค่าผ่าตัด 550,000 บาท

ขอความเห็นของคุณหมอครับ

………………………………………

ตอบครับ

ความเห็น

1.. ถ้าถือตามผลการตรวจทางพยาธิวิทยาที่พยาธิแพทย์อ่านมา หมอเขาอ่านเป็น SUMP (salivary gland neoplasm of uncertain malignant potential) ซึ่งเป็นการอ่านแบบ “กั๊ก” ที่แปลความได้ว่าเป็นเนื้องอก (neoplasm) แน่นอน ไม่ใช่เนื้อต่อมน้ำลายปกติ แต่บอกไม่ได้ว่าเป็นเนื้องอกแบบธรรมดา (benign) หรือเป็นมะเร็ง (cancer) การอ่านกั๊กมาแบบนี้เป็นไปได้สองแบบ คือ

1.1 ภาพที่เห็นมันไม่ชัดแยกไม่ได้จริงๆ

1.2 เป็นการอ่านเอียงไปในทางป้องกันความผิดพลาด (play safe) ของตัวผู้อ่าน หมายความว่าหากเป็นมะเร็งขึ้นมาจะได้เซฟตัวผู้อ่านไม่ให้ถูกกล่าวโทษว่าอ่านผิด

2.. เมื่อเข้าไปอ่านดูผลการตรวจพบที่บรรยายเอาไว้ในขั้นละเอียดพบว่าความสม่ำเสมอของรูปร่างและการเรียงตัวอย่างเป็นระเบียบของเซลล์และลักษณะการแบ่งตัวของยีนบ่งชี้ค่อนข้างไปทางว่าเป็นเนื้อชนิดธรรมดา (benign) มากกว่าที่จะเป็นมะเร็ง แม้โอกาสจะเป็นมะเร็งยังมีอยู่แต่ก็ค่อนไปทางน้อย ซึ่งก็เป็นธรรมดาว่าในเข่งผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น SUMP ย่อมมีทั้งคนมีโอกาสเป็นมะเร็งมากบ้างน้อยบ้างต่างกันไปในแต่ละคน

3.. เมื่อดูงานวิจัยติดตามดูผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น SUMP ทั้งหมดในภาพใหญ่แล้วพบว่าท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยกลุ่มนี้จบด้วยการเป็นมะเร็งจริง 33.8% ซึ่งถือว่าเป็นเปอร์เซ็นต์ที่ค่อนข้างมาก ทำให้การผ่าตัดโดยคิดว่ามันเป็นมะเร็งไว้ก่อนเป็นการรักษามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปสำหรับผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น SUMP อย่างคุณนี้

4. ในกรณีที่เป็นมะเร็งจากเซลล์ชนิดของคุณนี้ (myoepithelial cells) มันมักไม่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือกระแสเลือด  ถือเป็นมะเร็งชนิดที่ไม่รุนแรง (low grade) มีอัตรารอดชีวิตในสิบปีจากโรค (10 year disease specific survival) สูงถึง 90.2% ข้อมูลทั้งหมดมาจากคนไข้ที่ได้รับการผ่าตัดทั้งสิ้น แม้ว่าการผ่าตัดเองมีอัตราการกลับเป็นซ้ำที่เดิมสูงมาก (23-50%) ก็ยังให้อัตรารอดชีวิตที่ดี ส่วนข้อมูลจากคนไข้ที่เลือกไม่ผ่าตัดไม่มีเลย คือวงการแพทย์ไม่อาจรู้ได้เลยว่าธรรมชาติของโรคนี้หากไม่เข้าไปยุ่งเลยมันจะเป็นอย่างไร

คำแนะนำ

 ทางเลือกลำดับหนึ่งคือเลือกวิธีจะผ่าตัดเมื่อถึงเวลาที่ทราบค่อนข้างแน่ชัดว่าเป็นมะเร็งแล้ว ขณะที่ข้อมูลยังไม่ชัดนี้ก็ชะลอการผ่าตัดออกไปแล้วติดตามดูการขยายขนาดของเนื้องอกและการเพิ่มการรุกล้ำเนื้อเยื่อรอบๆด้วยภาพเช่น contrasted MRI อาจมีการใช้เข็มตัดชิ้นเนื้อซ้ำ (repeat FNA) อีกสักครั้ง เผื่อจะได้การวินิจฉัยที่เจาะจงมากขึ้น ซึ่งจะทำให้ตัดสินใจได้ง่ายขึ้น ตั้งรอบการประเมินผลข้อมูลเพื่อทบทวนการตัดสินใจใหม่ทุก 6 เดือน หากมีข้อบ่งชี้เช่น (1) เนื้องอกโตเร็ว ขยายเกินหนึ่งเท่าตัวขึ้นไปในหนึ่งปี หรือ (2) ภาพ MRI/CT บ่งชี้ว่าเนื้องอกรุกล้ำไปเนื้อเยื่อข้างๆ หรือ (3) ผลการตัดชิ้นเนื้อซ้ำวินิจฉัยได้ว่าเป็นมะเร็งแน่ชัดมากขึ้น ก็ค่อยตัดสินใจทำผ่าตัด

อีกทางเลือกหนึ่งที่เลือกได้และเป็นคำแนะนำมาตรฐานทั่วไปคือทำผ่าตัดเลยทันที โดยยอมรับความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด เป็นทางเลือกที่ผมแนะนำเป็นลำดับสอง ทางเลือกที่สองนี้ต้องยอมรับก่อนว่าโอกาสที่จะเสียเวลาทำผ่าตัดฟรีมีสูงถึง 66.2% บวกกับภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่ค่อนข้างรุนแรงจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทเส้นที่ 7 ซึ่งพบบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการอักเสบแบบเรื้อรังอยู่ก่อนแล้วเช่นในกรณีของคุณนี้ ขณะที่อีกด้านหนึ่งการชลอการผ่าตัดออกไปก่อนมีความเสี่ยงไม่มาก เพราะหากเป็นมะเร็งจริงเซลล์ชนิดนี้ไม่ก้าวร้าวและไม่ค่อยแพร่กระจายง่ายๆ การรอดูเชิงไปคราวละ 6 เดือนมองจากมุมของชนิดของเซลล์ไม่มีความเสี่ยงต่อความเป็นความตายอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อใดที่ข้อมูลชัดว่าค่อนไปทางเป็นมะเร็งค่อนข้างแน่ ค่อยตัดสินใจผ่าตัดก็ยังได้

ในกรณีที่คุณตัดสินใจเลือกเอาทางผ่าตัดเลย ถ้าตัวผมเป็นคนไข้ผมจะเลือกให้หมอศัลยกรรมพลาสติกที่ชำนาญโครงสร้างใบหน้า (maxilla-facial plastic and reconstructive surgeon) ทำผ่าตัดให้ โรงพยาบาลทั่วไปมีประสบการณ์กับโรคนี้น้อย เพราะโรคนี้เป็นโรคหายาก (rare) ทั้งโลกใบนี้มีคนเป็นโรคนี้รวมกันแล้วไม่ถึง 600 คน ในเมืองไทยโรงพยาบาลที่มีผลงานการทำผ่าตัดชนิดนี้มากก็เช่น รพ.ศิริราช และรพ.ราชวิถี เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Vázquez A, Patel TD, D’Aguillo CM, Abdou RY, Farver W, Baredes S, et al. Epithelial-myoepithelial carcinoma of the salivary glands: an analysis of 246 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153(4):569–574. doi: 10.1177/0194599815594788. 

2. Tung BK, Chu PY, Tai SK, Wang YF, Tsai TL, Lee TL, et al. Predictors and timing of recovery in patients with immediate facial nerve dysfunction after parotidectomy. Head and Neck. 2014;36(2):247–251. doi:10.1002/hed.23287. [PubMed] [Google Scholar]