(กรณีอ่านจาก fb โปรดคลิกภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 71 มีอาการเดินเซๆเป็นบางครั้ง ไปตรวจแพทย์ทำ MRI แล้ววินิจฉัยว่าเป็น hydrocephalous ชนิดความดันไม่สูง และแนะนำให้ผ่าตัดสมองใส่สายระบายน้ำคาไว้ แต่เพื่อนที่ต่างประเทศบอกว่ามีวิธีระบายน้ำในสมองแบบไม่ต้องคาอะไรไว้ ให้ไปทำผ่าตัดที่ต่างประเทศ อย่างปรึกษาคุณหมอว่าควรจะผ่าตัดไหม ควรจะผ่าแบบไหนดีครับ

.

ตอบครับ

เรื่องที่คุณถามมาเป็นเรื่องใหม่ที่วงการแพทย์ยังไม่มีหลักฐานชี้ชัด ผมจะตอบคำถามของคุณเท่าที่หลักฐานปัจจุบันมี ก่อนอื่นผมขอชี้แจงก่อนว่าโรคน้ำคั่งในโพรงสมอง (hydrocephalous) นี้มันมีหลายแบบ แต่ละแบบมีกลไกการเกิดต่างกัน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องเข้าใจพื่นฐานของเรื่องก่อน เรื่องนี้อาจวุ่นวายขายปลาช่อนและอ่านไม่สนุก ท่านผู้อ่านที่ไม่ชอบเรื่องวุ่นวายให้ผ่านบทความนี้ไปเลย ไม่ต้องอ่านก็ได้

มาจะกล่าวบทไป ก่อนอื่นท่านต้องรู้จักน้ำไขสันหลังก่อน ว่ามันเป็นน้ำในอ่างให้สมองลอยเท้งเต้งหรือจุ่มแช่อยู่ มันถูกผลิตขึ้นมาจากเนื้อเยื่อฟองน้ำ (Choroid plexus) ซึ่งดาดอยู่ที่พื้นผิวของโพรงกลวง กลางสมอง (ventricles) โพรงที่ 1 และ 2 (ซ้ายและขวา) แล้วไหลผ่านรูมอนโร (Foramen of Monro) ลงไปสู่โพรงที่ 3 ซึ่งจะไหลต่อผ่านท่อซิลเวียส (Aqueduct of Sylvius) ลงไปสู่โพรงที่ 4 แล้วไหลผ่านรูมาจงดี (Foramen of Magenie) ออกไปเชื่อมโยงเป็นหนึ่งเดียวกับน้ำไขสันหลังบ่อใหญ่ที่ทั้งสมองและแกนประสาทสันหลังต่างจุ่มแช่อยู่ในบ่อนี้ ผนังของบ่อนี้ซึ่งเป็นผิวในของกระโหลกศีรษะจะเคลือบด้วยเยื่อฟองน้ำชื่อ Arachnoidal villi ทำหน้าที่ดูดซับเอาน้ำไขสันหลังกลับเข้าสู่วงจรการไหลเวียนเลือดผ่านระบบท่อน้ำเหลืองและระบบหลอดเลือดดำ การไหลของมันนี้อาศัยแรงกระเพื่อม (pulsation) จากการบีบตัวของหัวใจและการหดและขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงเป็นตัวช่วยให้มันขยับๆไหลตามๆกันไปอย่างเป็นปกติทุกเมื่อเชื่อวัน ในบางคนอาจมีเหตุ (เช่นความผิดปกติแต่กำเนิดหรือเนื้องอกหรือแม้กระทั่งตัวอ่อนพยาธิ) อุดกั้น ทำให้ท่อหรือรูเลี้ยวบางอันอุดตันทำให้น้ำไขสันหลังไหลไปไม่ได้น้ำจึงคั่งอยู่ในโพรงสมองเกิดเป็นโรคน้ำคั่งแบบที่ไหลไม่ได้ จนเอ่อท้นและดันเอาโพรงสมองให้ขยายใหญ่ขึ้น เรียกโรคแบบนี้ว่า non communicating hydrocephalous ซึ่งเป็นการวินิจฉัยจากมุมมองของการไหลของน้ำไขสันหลัง

แต่ในบางคนไม่มีการอุดตันใดๆ น้ำยังไหลได้ปกติแต่ก็เกิดโพรงสมองใหญ่ขึ้นโดยไม่ทราบเหตุ หรือทราบแต่เลาๆ (เช่นสมองบาดเจ็บ เคยมีเลือดคั่ง เคยติดเชื้อ เป็นต้น พวกนี้ยังแบ่งได้เป็นอีกสองพวก คือพวกที่วัดความดันน้ำไขสันหลังได้ปกติ (normal pressure hydrocephalous – NPH) กับพวกที่วัดความดันน้ำไขสันหลังได้สูง (high pressure hydrocephalous) ทั้งสองพวกนี้เป็นคำวินิจฉัยโรคเดียวกันแต่จากมุมมองของความดันในสมอง

จากนั้นค่อยมาทำความรู้จักกับการผ่าตัดรักษาซึ่งมีอยู่สองแบบ

แบบแรก คือการใส่สายพลาสติกระบายน้ำไขสันหลังจากโพรงสมองไปปล่อยที่ท้อง (VP shunt) แล้วทิ้งสายนี้ไว้ในตัวเป็นการถาวร ซึ่งใช้รักษาน้ำคั่งในโพรงสมองได้ทุกแบบ กับ

แบบที่สอง เป็นการส่องกล้องเข้าไปทะลวงท่อซิลเวียสที่ก้นโพรงที่ 3 ให้โล่งโถง (Endoscopic Third Ventriculostomy – ETV) เพื่อให้น้ำไขสันหลังไหลสะดวก อาจมีการจี้ทำลายเนื้อเยื่อ Choroid plexus ที่ดาดผิวโพรงที่ 3 ไม่ให้ผลิตน้ำไขสันหลังได้มากๆอีกต่อไปเป็นรายการแถมด้วยก็ได้ วิธีนี้ไม่ต้องวางท่ออะไรไว้ มันเป็นการผ่าตัดที่ตั้งใจออกแบบมาแก้ไขกรณีมีการอุดกั้นท่อซิลเวียส แต่ต่อมาภายหลังหมอจำนวนหนึ่งเอาวิธีนี้มาผ่าตัดระบบน้ำไขสันหลังแบบรูดมหาราชไม่ว่าจะมีการอุดกั้นท่อหรือไม่ก็ตาม

วงการแพทย์ยังไม่ทราบว่าสำหรับโรคน้ำคั่งในโพรงสมองแบบ NPH ที่ไม่มีหลักฐานการอุดกั้นท่อซิลเวียส อย่างกรณีของคุณนี้ การผ่าตัดแบบ VP-shunt กับแบบ ETV อย่างไหนจะให้ผลดีกว่ากัน เพราะยังไม่เคยมีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ วงการแพทย์จึงยังคงถือว่าการผ่าตัดแบบเก่าคือ VP shunt เป็นวิธีรักษามาตรฐานอยู่

เอาละ เล่าพื้นฐานมายาวยืด คราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าหมอวินิจฉัยว่ามีน้ำคั่งในโพรงสมองแบบ NPH แนะนำให้ผ่าตัด ควรทำผ่าตัดไหม ตอบว่าหากมีอาการเช่น เดินเซๆ หรือสมองเสื่อม หรือการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระผิดปกติโดยไม่มีเหตุอื่น และโดยที่อาการนั้นมากจนรบกวนคุณภาพชีวิตแบบเหลืออดเหลือทนแล้ว ก็ควรทำการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตครับ โดยยอมรับความเสี่ยงที่จะมาพร้อมกับการผ่าตัดที่ชั่งน้ำหนักแล้วว่าคุ้มกับคุณภาพชีวิตที่จะดีขึ้น ทั้งนี้ต้องทำใจก่อนนะว่ามี 80% เท่านั้นเองที่อาการจะดีขึ้นหลังผ่าตัด

2.. ถามว่าจะใส่ VP shunt ที่เมืองไทย หรือไปผ่าตัด EVT ที่เมืองนอกดี ขอตอบเป็นสองประเด็นนะ ประเด็นแรก การผ่าตัดทั้งสองแบบทำได้ในเมืองไทยทั้งสองแบบ ไม่ต้องถ่อไปถึงเมืองนอกหรอก ประเด็นที่สอง วงการแพทย์ยอมรับวิธี VP shunt เป็นมาตรฐานการรักษา แลท่านซึ่งคิดจะแหกมาตรฐานไปลองการผ่าตัดแบบใหม่คือ EVT นั้นท่านย่อมทำได้เพราะเป็นสิทธิ์ของท่าน แต่ต้องยอมรับว่าข้อมูลว่าดีหรือชั่วกว่าวิธีมาตรฐานนั้นยังไม่มี ท่านจะต้องรับความเสี่ยงจากการไม่มีข้อมูลนี้เอาเอง

3.. ข้อนี้ท่านไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ ว่าสิทธิการิยะ ผู้สูงอายุท่านใดที่อยู่ๆก็มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ

(1) “สึ่งตึงเฉียบพลัน” คือแปลว่ามีอาการโง่ลงในบัดดล

(2) เดินเซๆหรือทรงตัวไม่ถนัด หรือ

(3) การขับถ่ายเบาถ่ายหนักขัดข้องกะทันหัน

หากไม่สามารถอธิบายอาการเหล่านั้นได้ด้วยเหตุผลเชิงประจักษ์อื่นๆ ให้วินิจฉัยตัวเองก่อนว่าอาจมีเลือดหรือน้ำคั่งในสมอง จะด้วยการเผลอใช้ศีรษะผิดประเภทของเครื่องมือคือเที่ยวเอาหัวไปโขกหรือกระแทกนั่นกระแทกนี่โดยรู้ตัวบ้างหรือไม่รู้บ้างก็ตาม ให้ท่านไปหาหมอเพื่อตรวจดูภาพของสมองเพื่อวินิจฉัยแยกโรคเลือดคั่งในสมองเรื้อรัง (chronic subdural hematoma) และโรคน้ำคั่งในสมอง (hydrocephalous) ทันที มันเป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำอันตรายอะไร แต่ข้อมูลที่ได้อาจมีผลช่วยตัดไฟที่จะทำให้พิการหรือทุพลภาพในวัยชราได้เสียตั้งแต่ต้นลม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Komlakh K, Oveisi H, Hossein Aghamiri S. Endoscopic third ventricolustomy as treatment option for normal pressure hydrocephalus. Eur J Transl Myol. 2022 Oct 18;32(4):10618. doi: 10.4081/ejtm.2022.10618. PMID: 36259576; PMCID: PMC9830389.