(ภาพวันนี้ / มวกเหล็กกำลังเย็นสบายดี)

(กรณีอ่านจาก fb กรุณาคลิกที่ภาพข้างล่างเพื่ออ่านบทความเต็ม)

เรียนคุณหมอสันต์

ปรึกษาเรื่องคุณพ่ออายุ 88 ปี มีอาการเสียงหายแบบพูดไม่ได้เลยเฉียบพลันมาก เมื่อเดือนก่อนหมอเพิ่งวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอด และรอส่งชิ้นเนื้อไปตรวจเพิ่มเพื่อดูว่าจะใช้ยาล็อคเป้าหรือไม่ อยากถามคุณหมอว่าเรื่องเสียงหายไปเฉียบพลันควรจัดการอย่างไร และเรื่องมะเร็งปอดควรใช้ยาล็อคเป้าไหม

………………………………………………………

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถาม ผมอ่านเอาจาก CT ที่ส่งมาให้แล้วสรุปปัญหาว่า มีเนื้องอกที่ปอด ตัวก้อนเนื้องอกหรืออย่างน้อยก็ต่อมน้ำเหลืองในทรวงอกที่โตขึ้นอยู่ในตำแหน่งที่บีบอัดหรือรุกล้ำเข้าไปในเส้นประสาทคุมสายเสียงข้างซ้ายได้พอดี

ตรงนี้ผมขออธิบายกายวิภาคร่างกายมนุษย์ในย่านนี้หน่อยนะ มันร้อนวิชาเพราะบริเวณนี้เป็นพื้นที่ที่ผมผ่าตัดอยู่ประจำ กล่าวคือตรงที่โคนหลอดเลือดแดงซ้าย (Lt subclavian artery) แยกออกมาจากหลอดเลือดใหญ่ซึ่งกำลังโค้งเปลี่ยนทิศทางจากบนลงล่าง (aortic arch) เป็นจุดที่เส้นประสาทสมองคู่ที่สิบข้างซ้าย (Lt Vagus nerve) ซึ่งวิ่งออกมาจากฐานของสมองและตีคู่กับหลอดเลือดแดงที่คอข้างซ้าย (Lt common carotid artery) ลงมา พอลงมาต่ำได้ที่มันก็ออกแขนง recurrent laryngeal nerve คล้องโค้งของหลอดเลือดใหญ่ (aortic arch) วกกลับขึ้นไปหากล่องเสียง(glottis) ไปเลี้ยงสายเสียง (vocal cord) ข้างซ้าย ตรงที่เส้นประสาทมันตีโค้งวกกลับขึ้นนี้เป็นชุมทางต่อมน้ำเหลือง (sub aortic nodes) ซึ่งเป็นที่รับมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะในทรวงอกทั้งหลาย เมื่อต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้โตขึ้นก็จะบีบอัดหรือรุกล้ำเส้นประสาทคุมสายเสียงได้ไม่ยาก

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าเป็นมะเร็งในปอดทำให้เสียงแหบเฉียบพลันได้ไหม ตอบว่าได้แน่นอนครับ ด้วยกลไกการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองแล้วต่อมน้ำเหลืองโตแล้วบีบอัดเส้นประสาทคุมสายเสียง

2.. ถามว่าจะตั้งต้นแก้ปัญหาเสียงแหบนี้ที่ตรงไหนดี ตอบว่าก็ต้องไปตั้งต้นที่หมอหูคอจมูก ให้เขาเอากระจกส่องดูสายเสียงเพื่อวินิจฉ้ยแยกเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็งปอดก่อน เช่น กล่องเสียงอักเสบ มีตุ่มบนสายเสียง เป็นต้น ถ้าไม่มีเหตุเหล่านี้ก็จะได้โฟกัสเรื่องมะเร็งในปอดอย่างเดียว

3.. ถามว่าจะมีวิธีทำให้เสียงกลับมาดีขึ้นได้ไหม ตอบว่าได้ครับ ด้วยการรักษาเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งหรือต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งแพร่กระจายมา จะด้วยการใช้ยาล็อคเป้า หรือฉายแสงก็ได้ทั้งนั้น ผมจำได้ว่ามีหมอญี่ปุ่นเคยรายงานผลการฉายแสงมะเร็งปอดเพื่อแก้เสียงแหบว่าได้ผลดีมาก

4.. ถามว่าเรื่องการรักษามะเร็งปอดจะเริ่มต้นที่ตรงไหนอย่างไรดี ตอบว่าก็ต้องรอให้หมอเขาเอาชิ้นเนื้อไปตรวจหายีนว่ามีการกลายพันธ์ชนิดที่มีตัวรับ EGFR (epidermal growth factor receptor) หรือไม่ ถ้ามีก็บ่งชี้ว่ามันจะสนองตอบต่อยาล็อคเป้าในกลุ่ม check point therapy ซึ่งมีงานวิจัยเปรียบเทียบออกมาแล้วว่าดี ดังนั้นหากมีตัวรับนี้ก็สมควรใช้ยาโดยวางเป้าหมายไว้ที่การเพิ่มคุณภาพชีวิต

5.. กรณีใช้ยาล็อคเป้าในกลุ่ม check point inhibitor หากทำได้ควรงดกินเนื้อสัตว์ไปเลย เพราะมีงานวิจัยว่าการงดกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดทำให้มะเร็งสนองตอบต่อยา check point inhibitor ได้มากขึ้น อย่างไรก็ตาม เนื่องจากคุณพ่อของคุณท่านอายุมากแล้วท่านจะเปลี่ยนอาหารหรือไม่นั้นคงต้องแล้วแต่ท่าน เอาแบบที่ท่านสบายใจก็แล้วกัน เพราะปูนนี้แล้วอะไรก็ไม่สำคัญเท่าคุณภาพชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม    

1. Jain P, Jain C, Velcheti V. Role of immune-checkpoint inhibitors in lung cancer. Ther Adv Respir Dis. 2018 Jan-Dec;12:1753465817750075. doi: 10.1177/1753465817750075. PMID: 29385894; PMCID: PMC5937156.
2. O’Brien M, Paz-Ares L, Marreaud S, Dafni U, Oselin K, Havel L, Esteban E, Isla D, Martinez-Marti A, Faehling M, Tsuboi M, Lee JS, Nakagawa K, Yang J, Samkari A, Keller SM, Mauer M, Jha N, Stahel R, Besse B, Peters S; EORTC-1416-LCG/ETOP 8-15 – PEARLS/KEYNOTE-091 Investigators. Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy for completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (PEARLS/KEYNOTE-091): an interim analysis of a randomised, triple-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Oct;23(10):1274-1286. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00518-6. Epub 2022 Sep 12. PMID: 36108662.
3. Takahashi E, Koshiishi H, Takahashi M, Saitoh T, Takei H, Hayashi N. [Palliative radiation treatment for superior mediastinal lymph nodes of a patient with recurrent laryngeal nerve palsy-a case report of advanced lung cancer]. Gan To Kagaku Ryoho. 2012 Nov;39(12):2399-400. Japanese. PMID: 23268090.