หนูอยู่ OR เพื่อนคนหนึ่งไอมาหลายเดือน รักษาคลินิกทั่วไป แล้วไปรักษาคลินิกหูคอจมูก จนในที่สุดมาเอ็กซเรย์ประจำปี หมอเอ็กซเรย์ สงสัยว่าจะเป็น TB จึงส่งตรวจเสมหะ แต่ไม่พบเชื้อ จึงทดลองรักษาแบบปอดบวม คือยังไม่ได้รักษา TB ขณะที่เพื่อนอีกคนหนึ่งเอ็กซเรย์ก็มีจุดที่ปอด ขอหมอตรวจเสมหะ หมอบอกว่ามันเป็นจุดเก่า และไม่ไอ เสมหะไม่มี ตรวจไปก็ไม่เจออะไร สรุปว่าไม่รู้ว่าเป็นอะไรไม่ได้รักษาอีก หนูกลัวว่าถ้ารอให้รู้แน่ชัด TB จะไม่ระบาดไปทั้ง OR แล้วหรือคะ
(สงวนนาม)

ตอบ

1. อย่าไปเคารพนับถือการเอ็กซเรย์ปอดว่าจะช่วยคัดกรองวัณโรคได้เป็นตุเป็นตะนะครับ เพราะปัจจุบันนี้ทั่วโลกยอมรับกันว่าการเอ็กซเรย์ปอดไม่มีประโยชน์ในการคัดกรองวัณโรค แม้ในการประชุม Peer Review ของแพทย์เราที่พญาไท 2 ตอนแรกตั้งธงว่าจะออก CPG ให้หมอทุกคนแนะนำคนไข้ให้เอ็กซเรย์ปอดทุกปี แต่ในที่สุดแพทย์ส่วนใหญ่ก็มีมติว่าแนะนำอย่างนั้นไม่ได้ เพราะไม่มีหลักฐานว่ามันมีประโยชน์อะไร สาเหตุที่เอ็กซเรย์ไม่ช่วยคัดกรองวัณโรคเพราะมันมีความไว (sensitivity) ต่ำเพียง 47% หมายความว่าถ้าเอาคนเป็นวัณโรคปอดมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าเป็นวัณโรคเพียง 47 คนเท่านั้น ที่เหลือถึงเป็นโรคจริงอยู่เห็นๆแต่หมอก็ไม่ได้อ่าน เรียกว่าแบบนี้โยนหัวก้อยเอาก็ได้ อีกอย่างหนึ่งการเอ็กซเรย์มีความจำเพาะ (specificity) เพียง 71% หมายความว่าถ้าเอาคนที่ไม่เป็นโรคเลยมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าปกติเพียง 71 คน อีก 29 คนถูกทึกทักว่าผิดปกติ ทั้งๆที่ไม่ได้ป่วยสักนิด แต่อนาคตก็มีหวังต้องโดนส่องกล้อง เอาเข็มดูดปอด หรือรักษาด้วยยาวัณโรคไปทั้งๆที่ไม่ได้เป็นโรค เรียกว่าเจ็บตัวฟรี ด้วยเหตุที่การเอ็กซเรย์ปอดมีความไวและความจำเพาะต่ำอย่างนี้ ทำให้ไม่มีคุณค่าอะไรในการใช้ตรวจคัดกรองวัณโรค

2. แต่ผมก็เห็นด้วยกับน้ำเสียงของคุณ ว่าการค้นหาและรักษาคนป่วยวัณโรคในหมู่พวกเราซึ่งเป็นผู้ให้บริการสุขภาพนี้ เป็นสิ่งจำเป็นและต้องทำอย่างก้าวร้าวกว่าเวลาทำกับคนทั่วไป ถ้าเป็นฝรั่งเขาใช้วิธีจับตรวจ PPD (tuberculin test หรือ TT) บ่อยๆ ถ้าใครที่เคยทำ TT ได้ผลลบมาทุกปีแล้วปีไหนกลับเป็นได้ผลบวกก็จะถูกสงสัยว่าน่าจะติดเชื้อวัณโรค และจะถูกแยกไปตรวจให้ลึกซึ้งขึ้นไปหรือไปรักษาด้วยยาเลย แต่กับคนไทยวิธีนั้นใช้ไม่ได้เพราะถ้าจับพวกเราทำ TT จะได้ผลบวกกันเสียค่อนครึ่งเพราะคนไทยนี้ถ้าไม่โดนวัคซีนบีซีจี.ตอนเด็กก็มักจะได้รับเชื้อมาเลี้ยงดูไว้ในร่างกายแล้วเรียบร้อยตั้งนานแล้ว เพียงแต่ไม่แสดงอาการเท่านั้นเอง เรียกว่าเป็น latent infection (พวกนี้ไม่ติดต่อไปยังคนอื่น) ดังนั้นการคัดกรองในหมู่พวกเราวิธีที่ดีที่สุดคือไปตั้งต้นที่อาการ คือเลือกเอาคนที่มีอาการน่าสงสัย อันได้แก่
(1) ไอนานเกิน 3 สัปดาห์
(2) เสมหะมีเลือดปน
(3)เหงื่อออกกลางคืน
(4) น้ำหนักลด
(5) เบื่ออาหาร
(6) มีไข้ เป็นต้น
เราต้องค้นแยกเอาคนที่มีอาการเหล่านี้ออกมาเพื่อตรวจเพิ่มเติม ด้วยการตรวจเสมหะ เพาะเชื้อในเสมหะ เอ็กซเรย์ปอด ส่องตรวจหลอดลม เป็นต้น แล้วก็ตัดสินใจว่าเป็นพวกไหนในสามพวก คือ
(1) ไม่เป็น TB หรือ
(2) เป็น TB หรือ
(3) สงสัยว่าจะเป็น TB แต่พิสูจน์ไม่ได้ สองพวกหลังนี้มักจะถูกจับรักษาหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาชีพเป็นหมอเป็นพยาบาล

3. กรณีเพื่อนคนแรกของคุณ สิ่งผิดปกติที่เห็นในฟิลม์ไม่มีใครบอกได้ว่าเป็นอะไร เพราะวัณโรคเป็นโรคที่ไม่มีเอกลักษณ์ใดๆในภาพเอ็กซเรย์ แบบว่าเห็นปุ๊บบอกได้ปั๊บว่าเป็นวัณโรค.. ไม่มี การที่หมอทดลองรักษาปอดบวมดูก่อนนั้นก็เข้าท่าดีแล้ว เพราะปอดบวมรักษาสั้น (สำหรับ atypical pneumonia 7-14 วันก็เห็นผลแล้ว) ส่วนวัณโรครักษายาวหลายเดือน ก็ต้องลองของสั้นก่อน ไม่หายค่อยไปลองของยาว

4. กรณีเพื่อนคนที่สองของคุณมีจุด(เข้าใจว่าเป็น calcified lesion เพราะหมอบอกว่าของเก่า) แต่ไม่มีอาการอะไร หมอเขาไม่ทำอะไรได้แต่ดูเชิงเฉยๆก็ถูกอีกแล้ว ขืนทำอะไรไปก็มีโอกาสเจ็บตัวฟรี calcified lesion ไม่มีความหมายอะไรเลย ถ้าคนไข้ไม่มีอาการ

5. เพื่อไม่ให้คุณกลัววัณโรคใน OR จนขี้ขึ้นสมอง ขอเล่าว่าไม่นานมานี้ นพ.ชูชัย ศรชำนิ แห่ง สปสช. ได้ให้ข่าวนสพ.ว่าคนเดินห้างสรรพสินค้าทุก 500 คนจะมีคนเป็นวัณโรคระยะติดต่อหนึ่งคน คืออยู่เมืองไทยนี้มีเชื้อวัณโรคล่องลอยอยู่ทั่วไปแม้กระทั่งในศูนย์การค้า ความกลัวไม่มีประโยชน์ แต่จะมีประโยชน์ถ้าคุณจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรคของตัวเอง ได้แก่

5.1 คุณดูแลภูมิคุ้มกันของคุณเองดีหรือยัง ไม่ได้หมายความว่าคุณเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่หมายถึงการได้พักผ่อนเพียงพอ อาหารที่ดีมีผักผลไม้แยะ การออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานสม่ำเสมอ คุณได้ทำหรือยัง อย่าลืมว่าวัณโรคเป็นเชื้อที่หากินบนภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง พวกเราส่วนใหญ่ต่างมีเชื้ออยู่ในตัว รอว่าเมื่อไรเราอ่อนแอ ท่านก็จะออกอาละวาด และอย่าลืมว่าอาชีพของพวกเรานี้ ต้องเป็นคนที่มีร่างกายแข็งแรงที่สุด ในท่ามกลางคนที่มีร่างกายอ่อนแอที่สุด
5.2 ในการทำงาน คุณปฏิบัติตามหลักการใช้เครื่องป้องกันบุคคล (personal protective equipment – PPE) อย่างเข้มงวดหรือยัง เช่นเวลาหมอเขาส่องหลอดลมคนไข้ไอโขกๆ คุณสวมหน้ากากมิดชิดดีหรือเปล่า เวลาคุณเอาคนไข้วัณโรคเข้าห้องแยก ประตูห้องแยกคุณคอยปิดมันไว้เสมอหรือเปล่า ถ้ามันแง้มอยู่ เชื้อก็จะลอยออกมาทักทายคุณที่เคาน์เตอร์ได้ เป็นต้น
5.3 การควบคุมเชิงวิศวกรรมในห้องผ่าตัด เช่นระบบ air flow ระบบ filter ได้มีการดูแลให้มันเวอร์คจริงหรือเปล่า โทษใครไม่ได้นะ เพราะบ้านคุณเองแท้ๆถ้าคุณไม่ดูแล้วใครจะดู

สันต์

บรรณานุกรม

1 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
2 Mangura BT, Reichman LB. Periodic chest radiography: unnecessary, expensive, but still pervasive. The Lancet 1999; 353:9149, 319-320.