ท่านผู้อ่านครับ

ผมเรียกท่านว่าท่านผู้อ่านเพราะหลายท่านไม่ได้เป็นคนป่วย มีผู้อ่านบล็อกนี้ปีละประมาณ 420,000 ครั้ง หรือเดือนละ 35,000 ครั้ง หรือวันละประมาณ 1,170 ครั้ง ถ้าทุกคนเป็นคนป่วยหมดโรงพยาบาลก็คงแตกไปนานแล้ว ที่ผมจะคุยกับท่านก็คือว่าวันนี้หรือก็เป็นวันศุกร์ 23 ธค. 54 เย็นวันพรุ่งนี้ก็จะเป็นค่ำก่อนวันคริสต์มาส ที่ฝรั่งเรียกว่า Christmas Eve ซึ่งเป็นเวลาที่ทุกคนควรลืมทุกข์โศกแต่หนหลังเสียแล้วมาร่าเริงบันเทิงใจกับสิ่งที่เรามีอยู่และเป็นอยู่ตอนนี้ ตัวผมเองจะไปปลีกวิเวกที่มวกเหล็กอย่างเคย ปีนี้อากาศหนาว เพื่อนบ้านที่เป็นนายช่างนักซ่อมเครื่องบินโบอิ้งนัดหมายให้ไปกินข้าวเย็นที่บ้านเขาแล้วจุดเตาผิงไฟกันด้วย คือบ้านเขามีเตาผิง แต่ไม่รู้ว่าใช้การได้จริงหรือเปล่า เมียเขาแอบเล่าให้ผมฟังว่านานมาแล้วเขาลองจุดไฟผิงปรากฏว่าควันไม่ยอมออกไปทางปล่องแต่ดันฟุ้งกระจายในบ้านทำเอาไอแค้กๆกันไปทั้งบ้านจนต้องดับไฟเสียกลางคัน คราวนี้อากาศเย็นได้ที่เขาของขึ้นจะจุดอีกแล้ว เอา.. จุดก็จุด ผมซึ่งมีบริเวณบ้านรกรุงรังและหาฟืนง่ายมีหน้าที่เตรียมฟืนให้เขา แล้วเราจะได้เห็นกันว่าช่างซ่อมเครื่องบินโบอิ้งจะมีน้ำยาจุดไฟผิงได้สำเร็จหรือเปล่า

สิ้นปีเก่าแล้วผมอยากให้ท่านลืมเรื่องเก่าๆที่อาจจะทำให้หงุดหงิด สิ่งแรกที่ผมอยากให้ท่านลืมก็คือจดหมายอีเมลของท่านอีกร้อยกว่าฉบับที่ผมไม่มีปัญญาตอบให้ทัน ไม่ได้คิดจะทิ้งไปหรอก แต่ว่าเอาไปเก็บรอไว้ชั่วคราว คำว่าชั่วคราวนี้โดยนิยามแล้วมันปลอดภัยไม่มีใครเอาผิดได้ เพราะเพื่อนชาวอังกฤษเล่าให้ฟังว่ากฎหมายไปรษณีย์ชั่วคราวของอังกฤษใช้งานอยู่นานถึง 150 ปี กลับเข้าเรื่องดีกว่า คือผมอยากจะขออโหสิกรรมถ้าไม่ได้ตอบเมลของบางท่าน ก็ขอให้ท่านลืมซะ แบบว่า

“…กรวดน้ำคว่ำขันรักกันชาติเดียว ล้างเกลียวสวาท
หัวใจแทบขาดพลาดความหวังเคย ชื่นชม
เจ็บจำไปนาน หลงเชื่อคำหวานภิรมย์
รักจึงระทมทุกตรมทรวงใน…”

ปีใหม่นี้ขอให้ทุกท่านมีสุขภาพดี ประสบความสำเร็จในการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตมาอยู่ในแนวที่ทำให้ร่างกายดีจิตใจดีมีสุขกันทุกคนนะครับ และเพื่อไม่เป็นการเสียเวลาท่านที่เปิดเข้ามาอ่านแล้ว ผมขอหยิบเอาเมลฉบับต่อไปนี้ขึ้นมาตอบส่งท้ายปีเก่านะครับ

สันต์

………………………………………………..

เรียน นายแพทย์สันต์ ที่เคารพค่ะ

เรื่องมีอยู่ว่า สามีของดิฉันเขาก็เคยไปมีเมียน้อยเหมือนกัน คบหากันอยู่ช่วงที่เราตั้งท้องลูกคนที่สอง เชื่อไหมวันที่ดิฉันคลอดลูกก็เก็บผ้าใส่กระเป๋าแล้วก็ไปตามที่นัดกับหมอไว้ คลอดเสร็จกลับมาอยู่บ้าน เขาก็ไปถาวรเลย ปล่อยให้เราคนเดียว เลี้ยงลูก สองคน อีกคนก็อยู่อนุบาล 3 อีกคนก็เพิ่งคลอดออกมา แล้วดิฉันก็อยู่ต่างจังหวัด ไม่ได้อยู่กับญาติพี่น้อง ความเจ็บปวดหัวใจ ร่างกายจากการผ่าตัด ทนเห็นลูกนั่งคอยพ่อกลับบ้าน มันเจ็บสุดๆน่ะ ดิฉันขอเป็นกำลังใจให้กับคนที่เขียนมาปรึกษาคุณหมอเรื่องนี้ด้วยค่ะ แต่อย่าลืมเรื่องหลักที่จะช่วยให้เราผ่านตรงนี้นะค่ะ
1 ลูกอยู่กับเราเป็นสายเลือดของเขา ตัวเรายังไม่ใช่เลยนะ เลี้ยงเขาให้ดีๆ พอเขาอ้วน นั่งได้เขาจะน่ารักมาก แล้วจะกลับมาเอง

2 เมื่อเขาเข้ามาบ้าน คุณต้องทำตัวปกติ อย่าโวยวายเด็ดขาด พอมันกลับไปบ้านโน้นเมียน้อยมันต้องไม่พอใจ มันต่างกันตรงนี้แหละ

3 รักษาทรัพย์สินให้ดีๆ เพราะช่วงนี้เขาต้องใช้เงินมาก เรียกว่าตัดขาตัดแขนต้องใจแข็งนะมีอะไรเอามาอ้างให้หมด

4 ต้องคิดว่าชาติที่แล้วเราเคยทำอะไรเขาไว้ต้องชดใช้ ไม่งั้นปลงยาก หน้าคุณก็แก่เร็ว ต้องรักตัวเรานะ ดิฉันฝากช่วยเขาแค่นี่ก่อนนะ รายละเอียดมีอีกเพียบ

เข้าเรื่อง สามีดิฉันก็กลับมาอยู่ด้วยกันแล้วค่ะ จากนั้นมาเรื่องงานของเขาก็ถูกลดบทบาทลงเรื่อยๆ จนไม่มีความสุขจากงานประจำที่ทำอยู่ สืบเนื่องจาก “พูดโทรศัพท์ไม่รู้เรื่อง ” ทำงานไม่ค่อยสำเร็จ ตอบไม่ตรงคำถาม ทีมีปัญหามากคือเรื่องการสื่อสารทางโทรศัพท์ และเจอกับหัวหน้าที่แอนตี้สถาบันที่จบมา เพราะหัวหน้าไม่ได้จบสายตรงมา เข้ากันไม่ได้เลย เขาจะมีความสุขมากเมื่ออยู่กับลูก รับผิดชอบเรื่อง รับ-ส่ง และเรื่องการประชุมที่ทาง รร.แจ้งมาครบถ้วน เมื่อเข้าบ้านเขาก็นอนเล่นและหลับไปเวลาสัก 2 ทุ่ม ไม่ค่อยทานอาหารเย็น ไม่อาบน้ำ การมีเพศสัมพันธ์ ประมาณ 2 เดือนครั้ง ปัญหาของเขาคือ เวลารับโทรศัพท์เขาจะมีอาการเหมือนประหม่า และฟังไม่รู้เรื่องว่าเป็นใครโทรมา ทั้งๆที่เคยร่วมงานกันมาเป็นสิบๆปี (ทำงานบริษัท 21ปี) บางครั้งจำเสียงภรรยาไม่ได้ก็บ่อยครั้ง จะถามอยู่ 3-4 ครั้ง หลังจากนั้นก็คุยแบบกว่าจะรู้เรื่องก็นาน พูดย้ำไปทวนมาอยู่อย่างนั้น ทำให้มีผลต่องานมาก เคยคุยกันทั้งพูดดี ไม่ดี กันหลายครั้ง เขาจะไม่ฟังเลย ฮึดฮัดเดินหนี เคยถามว่าแกล้งทำหรือเปล่าก็ตอบว่าไม่ เมื่อมีคนอื่นมาชวนทำอะไร ใจเขาจะอ่อนไหวได้ง่าย ตอนนี้เขาก็จะไปขายอาหารเสริมอีกละ ดิฉันเป็นลูกศิษย์คุณหมอ คือ ทานผักเป็นวัว ออกกำลังกาย ครึ่งถึงหนึ่งชม.ทุกวัน เกลียดคำพูดที่ว่า
– เอาผลเล็บมาแสดงเลยถ้าไม่ดีขึ้น เอาเงินคืนไป
– ก็หมอไม่รู้จักอาหารเสริม การรักษาทางเลือกใหม่
– เอาเรื่องคนที่ตายไปแล้วมาหากิน
-เดี๋ยวจะมีการบรรยายให้พวกหมอมาฟังโดยเฉพาะเลย
พูดว่าไปเขาก็บอกว่าเธอไม่เข้าใจหรอก เธอไม่ได้เข้าไปฟัง ปรึกษาเพื่อนๆเขาก็บอกว่า อย่าเพิ่งไปขัด น้ำกำลังเชี่ยว เดี๋ยวจะเป็นการไปเพิ่มให้มีแรงบันดาลใจ ต้องรอให้เสียเงินก่อน พอไม่มีการตอบรับเขาก็จะเลิกราไปเอง จะว่าสามีโลภมากก็ไม่ใช่นะ เพราะเราไม่มีเงิน เดือนชนเดือน มนุษย์เงินเดือน ดิฉันอยากถามคุณหมอว่า
1. อาการแบบนี้เขาเป็นปกติอยู่ไหม
2. ถ้าไม่ เขาเป็นอะไร รักษาอย่างไร ต้องไปที่หน่วยงานไหน
3. ถ้าต้องรักษา จะทำอย่างไรให้เขารับฟังและไปพบแพทย์
4. จะทำอย่างไรให้เขาเลิกไปขายอาหารเสริม

ด้วยความเคารพอย่างสูง

ขอบพระคุณค่ะ

…………………………………………………….

ตอบครับ

เรื่องคนพูดภาษาคนไม่รู้เรื่องเนี่ยไม่ได้มีแต่สามีคุณหรอกครับ ในวงการแพทย์นี่ก็มีแยะ (แหะ..แหะ ขอโทษครับ พูดเล่น) มาตอบคำถามคุณดีกว่า

1. ถามว่าสามีปกติไหม ตอบว่าไม่ปกติครับ

2. ถามว่าถ้าไม่ปกติแล้วเขาเป็นอะไร ตอบว่า อาการทั้งหลายที่เล่ามา เอาตั้งแต่พูดโทรศัพท์ไม่รู้เรื่อง ทำงานไม่ค่อยสำเร็จ ตอบไม่ตรงคำถาม จับประเด็นเรื่องไม่ได้ เข้าบ้านแล้วนอน ไม่กิน ไม่อาบ ไม่สีฟัน ไม่เซ็กซ์ รับโทรศัพท์แล้วกระวนกระวาย ฟังแล้วก็เหมือนไม่ได้ยิน จำคนไม่ได้ แม้กระทั่งเมีย ใครชวนทำอะไรหากปิ๊งขึ้นมาละก็จะทำให้ได้เป็นตายก็ต้องได้ทำ (compulsive) เป็นอาการแบบคลาสสิกของภาวะสมองเสื่อม (dementia) ระยะแรก

3. ถามว่าถ้าจะต้องรักษาจะทำอย่างไร ตอบว่าก็ต้องไปหาหมอสิครับ หมอเขาก็จะมีขั้นตอนแยะมาก ตั้งแต่

3.1 ซักประวัติเพื่อหาข้อมูลที่อาจเป็นเหตุของสมองเสื่อมก่อน เช่น มีอาการซึมเศร้าไหม สภาพโภชนาการทำให้ขาดวิตามินบี. 12 ได้หรือเปล่า มีโอกาสเกิดจากพิษสุราเรื้อรังไหม กินยาที่ทำให้สมองเสื่อมไหม เช่น ยาสะเตียรอยด์ ยาดิจ๊อกซินรักษาโรคหัวใจ ยากล่อมประสาท ยานอนหลับ อินเตอร์เฟียรอนที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัส ยาฟลูนาริซินซึ่งใช้ขยายหลอดเลือดในสมอง ยาอาแมนทาดีนซึ่งใช้รักษาโรคพาร์คินสัน ยาลีวีทิราซีแทม ที่ใช้รักษาอาการชัก นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะก่ออาการแบบสมองเสื่อมหรือซึมเศร้าได้เช่น ยากั้นเบต้าและ ACE inhibitors ที่ใช้รักษาโรคหัวใจและความดันเลือด ยาคุมกำเนิดแบบฉีด ยาต้านซึมเศร้า ยาลดกรดในกระเพาะ(cimetidine) ยาลดไขมัน (simvastatin) เป็นต้น

3.2 ตรวจร่างกายเพื่อประเมินการทำงานของระบบประสาทก่อน

3.3 ตรวจความสามารถในการทำงานของสมอง ที่นิยมใช้กันทั่วไปคือการตรวจสภาพจิตอย่างย่อ (Mini Mental Status Examination หรือ MMSE) ซึ่งคุณจะลองตรวจเขาเองก็ได้ มีหลักการตรวจและให้คะแนนการทำงานของสมองใน 8 ด้านดังนี้

การรับรู้เวลา (Time oreintation) 5 คะแนน ถามจากกว้างมาแคบ มีความสัมพันธ์กับการเกิดความจำเสื่อมมากขึ้นในอนาคต

การรับรู้สถานที่ (Place oreintation)5 คะแนน ถามจากกว้างมาแคบ ถึงถนน ชั้นของอาคาร

การรับข้อมูลใหม่ (Registration)3 คะแนน บอกชื่อสามสิ่ง ให้จำจดไว้ ทบทวนชื่อให้ฟังทันที

ความสนใจและการคำนวณ (Attention and calculation)5 คะแนน ให้นับถอยหลังเจ็ดเลข (serial sevens) หรือสะกดคำ world จากหลังไปหน้า

การระลึกรู้ข้อมูล (Recall)3 คะแนน ให้ทบทวนว่าสามสิ่งที่ลงทะเบียนไว้มีอะไรบ้าง

ภาษา (Language) 2 คะแนน ให้บอกชื่อดินสอ และนาฬิกา (ถ้าตอบว่านี่เรียกว่าดินสอ ก็ได้คะแนน)

การลอกเลียน (Repetition) 1 คะแนน ให้พูดซ้ำหนึ่งประโยค

การสั่งการของสมอง (Complex execution)6 ให้วาดรูปห้าเหลี่ยมสองรูปซ้อนกัน

การทดสอบนี้มีคะแนนเต็ม 30 คนปกติควรได้ 25 คะแนนขึ้นไป ถ้าได้คะแนนต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะสมองเสื่อมเกิดขึ้นมากน้อยตามคะแนนที่ได้

3.4 ขั้นต่อไปหมอก็จะค้นหาต้นเหตุของสมองเสื่อมที่รักษาได้ก่อน เช่นเจาะเลือดดูว่ามีเหตุทางด้านเมตาโบลิสม์เช่นน้ำตาลในเลือดต่ำ โซเดียมต่ำ ฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ วิตามินดี.ต่ำ หรือเปล่า ทำซีที.หรือเอ็มอาร์ไอ.สมองเพื่อดูว่ามีเนื้องอกสมองหรือหลอดเลือดสมองผิดปกติ หรือน้ำคั่งในสมอง (hydrocephalous) หรือมีเลือดคั่งในชั้นใต้ดูราจากการเที่ยวเอาหัวไปกระแทกขอบประตูประท้วงเมียหรือเปล่า เป็นต้น

3.5 เมื่อหาสาเหตุเท่าไรก็ไม่พบ หมอก็จะวินิจฉัยว่าเป็นสมองเสื่อมจากสาเหตุอะไรก็ไม่รู้ แล้วก็จะวางแผนการรักษากันไปตามมีตามเกิดต่อไป

4. ถามว่าถ้าบอกให้เขาไปหาหมอ เขาไม่ไป จะทำอย่างไร ตอบว่า แหม.. นี่มัน ผ. ของคุณนะ คุณก็ต้องปล้ำเอาเองสิครับ

5. ถามว่าจะทำอย่างไรให้เขาเลิกไปขายอาหารเสริม ตอบว่าอย่าไปสนใจเรื่องที่เขามีพฤติกรรม compulsive โน่นนี่นั่นเลยเพราะมันเป็นปลายเหตุ โฟกัสที่การไปรับการตรวจรักษาก่อนดีกว่าครับ

สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปซึ่งมักสับสนบ่อยๆว่าเอ..นี่ตัวเราเป็นสมองเสื่อมแล้วหรือยัง ผมจะเล่ามุมทางด้านอาการวิทยาไว้ให้ท่านใช้วินิจฉัยตัวเองดังนี้นะครับ

โรคสมองเสื่อมนิยามว่าคือการสูญเสียความสามารถในการทำงานของสมองจากโรคใดๆที่ทำให้ความจำ ความคิดอ่าน การรับรู้ (perception) ภาษา ดุลพินิจ และพฤติกรรมเสื่อมไป แต่คนเราพออายุมากขึ้นแล้วลืมอะไรง่าย นั่นเป็นปกติ ทางการแพทย์จะเริ่มบอกว่า “ผิดปกติ” เมื่อมีภาวะที่เรียกว่ากลุ่มอาการสมองเสียการทำงานเล็กน้อย (minimal brain dysfunction syndrome – MBDS) ซึ่งทราบได้จากการที่ทำงานที่เคยทำได้อย่างหมูๆเช่นคิดบัญชีรับจ่ายรายเดือนหรือเล่นไพ่ไม่ได้ จำทางรถราที่วิ่งหรือเดินประจำไม่ได้รวมทั้งทางกลับบ้าน จะพูดชื่ออะไรมันพูดไม่ออกบางครั้งแม้กระทั่งชื่อเมียก็พูดไม่ออก เลิกสนใจอะไรๆที่เคยหนุกๆไปหมด อารมณ์ที่เคยสวิงสวายเปลี่ยนเป็นแบนแต๊ดแต๋ (flat mood) วางข้าวของผิดที่ บุคลิกเปลี่ยน ทักษะทางสังคมเสียไป กลายเป็นคนมีพฤติกรรมเพี้ยนๆ แต่อย่างไรก็ตามคนเป็น MBDS นี้ไม่ใช่ว่าจะพัฒนาต่อไปเป็นสมองเสื่อมทุกคน ดังนั้นใครที่อ่านแล้วตบอกผางว่านั่นมันเหมือนฉันเลยนี่ก็อย่าเพิ่งทึกทักว่าตัวเองเป็นสมองเสื่อม แต่ว่า ณ จุดที่เป็น MBDS นี้ต้องไปหาหมอแล้วแหละ

เราทราบว่าอาการของสมองเสื่อมเป็นมากขึ้นจนเต็มยศเมื่อมาถึงจุดที่ช่วยตัวเองไม่ได้ เช่นนอนไม่เป็นเวลา ดึกๆตื่นขึ้นมาเดินไปๆมาๆงุดๆ งานในชีวิตประจำวันง่ายๆเช่นกินข้าว แต่งตัว อาบน้ำ ทำกับข้าว สวมเสื้อผ้า ขับรถ ก็ทำไม่ได้เพราะจำขั้นตอนไม่ได้ เอ๊ะ ทำไมเข้าเกียร์แล้วรถไม่แล่น อ้าว ก็คุณป้ายังไม่ได้สตาร์ทนี่คะ ทำนองนั้น จำเหตุการณ์หมาดๆไม่ได้ หนักๆเข้าจำตัวเองไม่ได้ ประสาทหลอน ซึมเศร้า กระวนกระวาย อ่านไม่ออก เขียนไม่ได้ ดุลพินิจไมมี ไม่เข้าใจภาษา แม้แต่ภาษาไทยก็ไม่เข้าใจ (ที่เป็นแบบนี้โดยสมองไม่เสื่อมก็มีนะ..พูดเล่น อิ อิ) ใช้คำพูดไม่ถูก พูดออกมาเหมือนผีเข้า หรือพูดแล้วลูกหลานวงแตกจนตัวเองต้องแยกตัวจากสังคม มาถึงขั้นนี้แล้วไม่ต้องร้อนใจว่าจะวินิจฉัยโรคของตัวเองไม่ได้หรอกครับ เพราะลูกหลานหรือคนรอบข้างเขาจะช่วยวินิจฉัยให้เอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Knopman DS. Alzheimer’s disease and other dementias. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 409.
2. Peterson RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011 Jun 9;364(23):2227-2234.
3. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician”. J of Psychiatric research 1975; 12 (3): 189–98. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6. PMID 1202204.
4. Alzheimer’s Association. 2010 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia. Mar 2010;6:158-194. [Medline]
5. Savva GM, Wharton SB, Ince PG, Forster G, Matthews FE, Brayne C. Age, neuropathology, and dementia. N Engl J Med. May 28 2009;360(22):2302-9. [Medline].
6. Smith AD, Refsum H; Vitamin B-12 and cognition in the elderly. Am J Clin Nutr, 2009: 89(2):707S–11S; Tangney C et al., Biochemical indicators of vitamin B12 and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology, 2009;72(4):361–7.
7. Durga J, van Boxtel MP, Schouten EG et al; The effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomized, double blind, controlled trial. Lancet, 2007; 369(1):208-216.
8. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, Diaz-Arrastia R et al; High-dose B vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease. JAMA, 2008; 300(15):1774–83