มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia)
เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันเป็นแฟนประจำบล็อกคุณหมอมาตั้งแต่เขาสอนให้เข้าอินเตอร์เน็ทเป็นเมื่อตอนเกษียณ ตอนนี้อายุ 63 ปี ตั้งแต่เกษียณมาก็ขยันดูแลตัวเองตามแนวทางของคุณหมอ และขยันไปตรวจสุขภาพทุกปี ปีนี้ มีไขมันในเลือดสูงเหมือนเดิม (LDL 216) แต่ที่เพิ่มมาคือตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง 21000 ตัว เมื่อย้อนหลังดูพบว่าปีที่แล้ว 15000 ตัว ปีก่อน 11000 ตัว จึงส่งตัวดิฉันไปพบหมอ … ที่โรงพยาบาล … หมอบอกเจาะเลือดส่งไปตรวจเพิ่มเติมที่รพ. … ตามผลที่แนบมา และหมอจะให้ฉันตรวจเพิ่มเติม ดิฉันจดมามีตรวจปลา (fish) ตรวจ CD38 และ zap70 เพื่อเตรียมให้เคมีบำบัดต่อไป
คุณหมอสันต์คะ ดิฉันอยู่สุขสบายดี เพิ่งจะสบายเมื่อเกษียณเหมือนเด็กที่ครูบอกว่าโรงเรียนปิดตลอดชาติไม่ต้องมาโรงเรียนแล้ว แต่หาเรื่องเองที่ไปตรวจสุขภาพประจำปี แล้วก็ได้เป็นมะเร็ง นี่จะได้เคมีบำบัดอีก มันรับไม่ได้ แต่พอรู้ว่าหมอว่าอย่างนี้แล้วใจมันก็กลัว คือไม่เชื่อแต่ไม่กล้าลบหลู่ ตั้งแต่วันที่หมอบอกว่าเป็นมะเร็งมันนอนไม่หลับเลย แต่ว่ากินจังนะคะ จิตวิตกจริตคิดไปสารพัด ว่าทำไมตัวเองก็ดูแลตัวเองดี ทำไม ทำไม ทำไม เพิ่งเกษียณมาสามปียังไม่ได้เริ่มต้นใช้ชีวิตท่องเที่ยววัยเกษียณตามที่ตั้งใจไว้เลยจะต้องมาเคมีบำบัดเข้าๆออกโรงพยาบาลเสียแล้ว วันที่นั่งเขียนมาหาคุณหมอนี้รู้ตัวเหมือนกันว่าจิตไม่ปกติ คำถามอาจไร้สาระ แต่ว่าคุณหมอบอกให้ฉันเข้าใจเป็นภาษาของหมอสันต์หน่อยสิว่าดิฉันเป็นอะไร จะตายเมื่อไหร่ แล้วดิฉันไม่ต้องเคมีบำบัดได้ไหม
Flow Cytometry:
Flow cytometric analysis pertaining to lymphocytes reveals lymphocytosis (59% of all cells) Detected is a Lambda light restricted B cell population showing expression of CD19, CD20, CD5/CD23 in 85% of population. CD10 is negative.
Diagnosis:
CD5 +ve B Cell Lymphoma
Comment:
Differential diagnosis Includes CLL/SLL, MCL, DLBCL and other rare CD5 positive B cell lymphoma
………………………………………………………………………….
ตอบครับ
1.. ถามว่าคุณเป็นอะไร ตอบว่าคำวินิจฉัยอย่างเป็นทางการก็คือเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia) ซึ่งหมอเขาก็บอกคุณแล้วไง แต่ว่าสิ่งที่ผมจะให้ข้อมูลคุณเพิ่มขึ้นได้อีกหน่อยก็คือ
1.1 การวินิจฉัยนั้นแน่นอนชัวร์ป๊าดว่าสิ่งที่คุณเป็นอยู่ หมอเขาเรียกว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL เพราะโรคนี้วินิจฉัยเอาจากคำนิยาม ซึ่งมีอยู่ว่าใครก็ตามที่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวชนิด monoclonal B-cell (ทราบจากการมีลักษณะแบบ CD19, CD20 บนผิวเซล) โดยที่มีลักษณะผิดปกติแบบ CD5 ด้วย (ที่ว่าผิดปกติเพราะ CD5 นี้เป็นเอกลักษณ์ของเม็ดเลือดขาวชนิด T-cell จะไม่พบในชนิด B-cell ปกติ) หากนับรวมแล้วมีเซลแบบที่ว่าจำนวนมากกว่า 5,000 ตัวต่อลบ.มม. ก็วินิจฉัยได้ว่าเป็นโรค CLL ผลที่คุณส่งมาให้นั้นเข้าเกณฑ์วินิจฉัยนี้ทุกอย่าง
1.2 สัจจะธรรมอันหนึ่งที่หมอไม่ค่อยได้พูดให้คนไข้ฟังคือเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบ CLL เนี่ย (มีCD19,CD20,CD5) มันก็มีลอยละล่องอยู่ในกระแสเลือดของชาวบ้านทั่วไปกันอยู่จำนวนไม่น้อยนะ แล้วชาวบ้านเหล่านั้นก็ไม่เห็นมีใครเป็นมะเร็ง เกณฑ์วินิจฉัยเขาถึงมาตั้งนับเอาที่ 5000 ตัวขึ้นไปไง เพราะคนอื่นเขาก็มี แต่มีน้อยกว่านี้ จึงไม่ถูกจั๊มตราว่าเป็นมะเร็ง แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าคุณแตกต่างจากชาวบ้านเขาตรงที่คุณมีเซลแบบนี้มากกว่าชาวบ้านเขาจนเกินค่าที่หมอประทับตราว่าผิดปกติเท่านั้นเอง คอนเซพท์แบบนี้อนุโลมใช้กับการวินิจฉัยมะเร็งอื่นก็ได้ด้วยนะครับ คือคนเป็นมะเร็งกับคนไม่เป็น ต่างกันตรงที่ว่าคนเป็นมีเซลมะเร็งมากจนหมดตรวจพบและตีตราให้ แต่คนไม่เป็นก็ไม่ใช่ว่าไม่มีเซลมะเร็ง เพียงแต่มีไม่มากพอที่หมอเขาจะตีตราให้ว่าเป็นมะเร็งเท่านั้นเอง
1.3 วงการแพทย์แบ่งระยะของคนเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL นี้ ออกเป็นห้าระยะคือ 0,1,2,3,4 ของคุณนี้ฟังตามเรื่องที่เล่าคุณมีแค่เม็ดเลือดขาวแบบมะเร็งอยู่ในเลือดสูงเกินปกติแต่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต ไม่มีโลหิตจาง ไม่มีตับม้ามโต ไม่มีอาการคลาสสิกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว (B symptom คือน้ำหนักลด+ไข้ +เหงื่อแตกกลางคืน+กล้ามเนื้อลีบ) คุณจึงจัดเป็นมะเร็งระยะ (stage) 0 คนที่เป็นแบบคุณนี้จำนวนหนึ่งมีชีวิตยืนยาวเหมือนคนปกติ และมีงานวิจัยสองงานตามดูคนแบบคุณนี้ 900 คน ไปนาน 7 ปี พบว่าที่โรคจะก้าวหน้าไปมีอาการให้เห็นจนต้องให้เคมีบำบัดนั้นมีเพียง 7% เท่านั้นเอง ที่เหลือก็อยู่สุขสบายดี ดังนั้นการรักษาโรคนี้จึงต้องดูเป็นคนๆ ไม่ใช่จับให้เคมีบำบัดตะพึด เกณฑ์มาตรฐานที่จะต้องให้เคมีบำบัดที่กำหนดไว้ใน guideline คือต้องมีหลักฐานว่าเป็นโรคแบบก้าวร้าว ดูจากการที่เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนขึ้นอีกเท่าตัว (doubling time) ในเวลาน้อยกว่า 6 เดือน หรือไม่ก็ต้องมีอาการผิดปกติที่รบกวนคุณภาพชีวิต เช่นต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต โลหิตจาง เป็นต้น ในกรณีของคุณไม่ใช่ทั้งสองกรณีนี้ หากไปให้เคมีบำบัดพบว่าทำให้อายุจะสั้นกว่าอยู่เฉยๆ จึงควรอยู่เฉยๆดีกว่า นี่ไม่ใช่หมอสันต์ว่าเองนะ แต่เป็น guideline การรักษาโรคนี้เขาว่าไว้
2. ถามว่าจำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมไหม ตอบว่า ในแง่ของการวินิจฉัยโรค ข้อมูลแค่นี้พอแล้ว ไม่ต้องตรวจอะไรอีก ในแง่ของการรักษาโรค ไม่ว่าจะตรวจอะไรเพิ่มเติมมาอีก แผนการรักษาตามมาตรฐานตอนนี้มีอย่างเดียว คืออยู่เฉยๆ ไม่ทำอะไรทั้งนั้น การตรวจเพิ่มเติมจึงไม่จำเป็น
การตรวจเพิ่มเติมที่คุณบอกชื่อมานั้นเป็นการตราจดูข้อมูลพยากรณ์โรค ว่าใครมีโรคชนิด ที่ก้าวร้าวกว่ากัน ซึ่งเป็นข้อมูลที่จะมีประโยชน์ในการวางแผนให้เคมีบำบัด แต่ตอนนี้ยังไม่มีแผนจะให้เคมีบำบัด ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจ แต่ถ้าคุณอยากรู้ให้จิตกังวลให้มากขึ้นไปอีก คุณจะตรวจก็ได้ ตามใจคุณ
หมายเหตุ: ที่คุณเรียกชื่อว่าการตรวจปลานั้น คำว่า FISH เป็นคำย่อของ fluorescence in situ hybridization เป็นการใช้ลำแสงฟลูออเรสเซนซ์ส่องดูความผิดปกติของยีน (โครโมโซม) ชนิดที่บ่งบอกถึงการเป็นโรคชนิดก้าวร้าว (del (17p, del (11q)) ส่วน CD38 และ Zap-70 นั้นเป็นเอกลักษณ์บนผิวเซลที่บ่งบอกถึงความเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าวเช่นกัน การมีตัวชี้วัดความก้าวร้าวหรือไม่มีนี้ ไม่ใช่ตัวตัดสินว่าจะให้เคมีบำบัดหรือไม่ แต่เป็นตัวช่วยในการเลือกยากรณีได้ตัดสินใจว่าจะให้เคมีบำบัดแล้วเท่านั้น มีเหมือนกันที่หมอบางท่านพอพบว่ายีนมี del (17p หรือ del (11q) แล้วก็เหมาเอาว่าโรคเป็นแบบรุนแรงทนรอไม่ได้ จึงจับให้ยา alemtuzumab ซึ่งเป็นแอนตี้บอดี้ทำลายเม็ดเลือดขาวเลยทั้งๆที่คนไข้ไม่มีอาการอะไร การทำแบบนี้ยังไม่่มีหลักฐานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบรองรับว่ามันดีกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า ผมจึงมีความเห็นว่าไม่ควรทำ ถ้าคุณเห็นด้วยกับผมก็อย่าเพิ่งไปตรวจอะไรเพิ่มเลย เอาไว้เมื่อมีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องให้เคมีบำบัด (เม็ดเลือดขาวเพิ่มเกินสองเท่าในเวลาสั้นกว่า 6 เดือนหรือมีอาการผิดปกติที่รบกวนชีวิต) แล้วค่อยตรวจดีกว่าครับ จะได้ไม่สติแตกไปเสียก่อนเวลาอันควร
3. ถามว่าคุณจะตายไหม จะตายเมื่อไหร่ ตอบว่าใครๆก็ต้องตายกันทุกคนแหละครับ ส่วนใครจะตายเมื่อไหร่นั้นมีคนรู้คนเดียวคือพระเจ้า ข้อมูลอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งต้องแปลความหมายด้วยความเข้าใจและแปลอย่างระมัดระวัง มิฉะนั้นจะเป็นเครื่องบั่นทอนจิตใจให้ท้อถอย พลอยทำให้เม็ดเลือดขาวที่ดีๆหยุดทำงาน เรียกว่าการมีข้อมูลมากกลับทำให้ตายไวขึ้น
ในกรณีโรค CLL stage 0 นี้ นอกจากข้อมูลที่ผมเล่าข้างต้นว่าตามดูคนจำนวนตั้ง 900 คนไป 7 ปี พบว่าที่ต้องให้เคมีบำบัดจริงๆมีแค่ 7% ที่เหลือยังอยู่สุขสบายไม่มีอาการอะไรเลยแล้ว ข้อมูลจำเพาะอัตราการรอดชีวิตของ stage 0 ระยะยาวที่เจ๋งๆไม่มีบันทึกรายงานไว้ครับ มีแต่ข้อมูลภาพรวมว่ามีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ย (mean survival) เกิน 12 ปีขึ้นไป เกินเท่าไหร่ไม่รู้ เกินไปกี่ปีไม่รู้ ถึงรู้ไปก็ไลฟ์บอยเพราะอัตรารอดชีวิตผู้ป่วยมะเร็งเป็นเรื่องที่แตกต่างกันไปตามเหตุปัจจัยเฉพาะบุคคล จะเอาข้อมูลภาพใหญ่มาทึกทักว่าตัวเองจะเป็นแบบนั้นด้วยไม่ได้
ข้อมูลอัตรารอดชีวิตของโรค CLL ในภาพรวมนับรวมทุกระยะความรุนแรงรวมกันหมด คือโรคนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 84% แต่อย่าลืมนะว่าคุณเป็นแค่ระยะ 0 ก็ต้องดีกว่านี้เป็นธรรมดา
4. ถามว่าควรจะทำตัวอย่างไรต่อไป ตอบว่าอยู่เฉยๆ อย่ายึก แล้วก็ร้องเพลงรอไป (watchful waiting) ทุกหกเดือนก็ไปตรวจนับดูเม็ดเลือดขาวซะทีหนึ่ง นี่เป็นแผนการรักษามาตรฐาน
แต่ถ้าตัวหมอสันต์เป็นมะเร็ง CLL นะ หมอสันต์จะเปลี่ยนตัวเองเป็นมังสะวิรัติเลิกกินเนื้อสัตว์อย่างสิ้นเชิงหันไปกินอาหารแบบว่า plant-based, low fat, whole food คือมังสะวิรัติ ไม่ผัดไม่ทอด ไม่ขัดสี ไม่สกัด เพราะผลวิจัยระดับระบาดวิทยาเกี่ยวกับมะเร็งทุกชนิดในภาพรวมพอสรุปได้ว่าในแง่โรคมะเร็งกินพืชดีกว่ากินสัตว์ และอย่างน้อยก็มีหนึ่งงานวิจัยที่เป็นงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ากินพืชทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากเล็กลงและสารชี้บ่ง (PSA) ลดลงด้วย ตัวคุณเองผมดูจากผลเลือดที่ไขมัน LDL สูงมากระดับนั้นผมเดาได้ว่าคุณเป็นสัตว์กินเนื้อแหงๆ ดังนั้น ในระหว่างที่การรักษามาตรฐานบอกให้ร้องเพลงรอไปก่อนเนี่ย อย่ารอเปล่า ลองมังสะวิรัติดูก็ไม่เลวนะครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin’s Lymphomas. Version 2.2015. [Full Text].
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008 Jun 15. 111 (12):5446-56.
3. Eichhorst B, Dreyling M, Robak T, Montserrat E, Hallek M, ESMO Guidelines Working Group. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep. 22 Suppl 6:vi50-4.
4. Shanafelt TD, Kay NE, Jenkins G, et al.: B-cell count and survival: differentiating chronic lymphocytic leukemia from monoclonal B-cell lymphocytosis based on clinical outcome. Blood 113 (18): 4188-96, 2009.
5. Rawstron AC, Bennett FL, O’Connor SJ, et al.: Monoclonal B-cell lymphocytosis and chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 359 (6): 575-83, 2008.
6. Fazi C, Scarfò L, Pecciarini L, et al.: General population low-count CLL-like MBL persists over time without clinical progression, although carrying the same cytogenetic abnormalities of CLL. Blood 118 (25): 6618-25, 2011.
7. Shanafelt TD, Kay NE, Rabe KG, et al.: Brief report: natural history of individuals with clinically recognized monoclonal B-cell lymphocytosis compared with patients with Rai 0 chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 27 (24): 3959-63, 2009.
8. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R et al. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J of Urology 2005;174:1065–1070, DOI: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73
8. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R et al. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J of Urology 2005;174:1065–1070, DOI: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73
