เรียนคุณหมอที่เคารพ
ดิฉันอาศัยอยู่กับสามีที่ต่างประเทศ แฟนทานเจตั้งแต่อายุ 7 ขวบ เขามีโรคประจำตัวตัวคือนอนไม่หลับ ตอนนี้สามีอายุ 38 ปีมีอาการคล้ายทางระบบประสาท คือ แขนขากล้ามเนื้อกระตุก สั่น เป็นพักๆ บางทีก็พูดคำหยาบออกมาโดยไม่รู้ตัว เหมือนพูดคนเดียว หมอให้ยา Temazepam teva 20 mg มาทาน และสามีก็มีอาการมึนหัว บางทีไม่มีแรงขาล้มลงไปนั่งกับพื้นเลย ผลตรวจเลือด Vitamine B12 ต่ำ และ MMA ปกติ แต่แพทย์แจ้งว่า Vitamine B12 ปกติ แต่มีความดันต่ำ 100/60 สามีสูง 2 เมตรด้วยค่ะ ผล CBC, Thyroid, eGFR, glucose ปกติ เลยสงสัยว่า “สรุป Vitamine B12  ต่ำไหมค่ะ, ควรกิน Vitamine B12 เสริมไหมค่ะ, อาการทางประสาทต่างๆยังหาสาเหตุไม่เจอ ดิฉันเครียดมากเลยค่ะ ไม่รู้จะช่วยอย่างไร อาศัยที่เนเธอร์แลนด์ค่ะ สุดท้ายนี้ดิฉันแนบผลตรวจมาด้วยนะค่ะ Vitamine B12 =116 pmol/l (130-700)  MMA=0.19 umol/l (<0 .35="" nbsp="" p="">กราบขอบพระคุณล่วงหน้าที่สละเวลาอ่านค่ะ
ด้วยความนับถือ
(ชื่อ) …..

…………………………………………….

ตอบครับ

     1. ถามว่ามีอาการทางระบบประสาท มีอาการจิตเวช มีอาการโลหิตจาง (ผลเลือดที่ส่งมามีโลหิตจางด้วย ค่า Hb=9.6) และเจาะเลือดพบระดับวิตามินบี.12 ต่ำผิดปกติ ทำไมหมอฝรั่งวินิจฉัยว่าไม่ได้เป็นโรคขาดวิตามินบี.12 ตอบว่าเพราะหมอฝรั่งคนนั้นมีความรู้มาก และหมอคนนั้นยังไม่แก่

     ที่่ว่าหมอฝรั่งคนนั้นมีความรู้มากนั้นเพราะว่าหากเป็นหมอคนอื่น ผู้ป่วยมีอาการโรคขาดวิตามินบี12 ครบถ้วนทั้งอาการทางโลหิตวิทยา อาการระบบประสาท อาการจิตเวช ร่วมกับเจาะเลือดพบระดับวิตามินบี.12 ต่ำผิดปกติ นี่ก็ครบตามมาตรฐานทองคำของการวินิจฉัยโรคนี้แล้ว เขาก็จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 แล้วให้การรักษาเลย แบบตรงๆ โต้งๆ แต่หมอฝรั่งคนนี้สั่งเจาะเลือดดูเอ็มเอ็มเอ. (MMA – methylmalonic acid) ซึ่งเป็นสารที่จะคั่งค้างในร่างกายหากร่างกายขาดวิตามินบี.12 เพราะวิตามินบี.12 เป็นตัวช่วยเปลี่ยนเอ็มเอ็มเอ.ไปเป็นซัคซินิลโคเอ. (succinyl coA) ซึ่งเป็นของจำเป็นสำหรับร่างกาย พอขาดวิตามินบี.12 เอ็มเอ็มเอ.ก็จะคั่ง แต่เจาะเลือดดูแล้วมันไม่คั่ง หมอฝรั่งรู้ด้วยว่าค่าเอ็มเอ็มเอ.มีความไวในการวินิจฉัยโรคนี้ถึง 98.4% ขณะที่ค่าระดับวิตามินบี.12 มีความไวในการวินิจฉัยเพียง 50% เท่านั้น หมอฝรั่งจึงวินิจฉัยโช้ะ ว่านี่ไม่ใช่โรคขาดวิตามินบี.12

     ส่วนที่ว่าหมอฝรั่งคนนั้นยังไม่แก่นั้น หมายความว่าผู้สำเร็จวิชาแพทย์ทุกคนย่อมจะศรัทธาเชื่อถือคอนเซ็พท์และตรรกะในการวินิจฉัยและรักษาตามที่บรรยายไว้ในตำราแพทย์เสมือนว่าเป็นสัจจธรรม และวินิจฉัยและรักษาไปตามข้อมูลคอนเซ็พท์และตรรกะที่ตำราว่าไว้นั้นทุกประการ แต่หมอที่แก่ได้ที่แล้วจะถึงบางอ้อว่าร่างกายมนุษย์นี้เป็นความเป็นไปได้ที่ไม่มีขีดจำกัด (unlimited possibility) แบบว่าในสายตาของหมอแก่..อะไรๆก็เกิดขึ้นได้ทั้งนั้น รวมทั้งการเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 โดยเอ็มเอ็มเอ.ไม่สูงด้วย
 
      2. ถามว่าถ้าจะเอาตรรกะหรือหลักวิชาแพทย์เพียวๆไม่นับใครแก่ใครหนุ่ม การที่หมอฝรั่งวินิจฉัยว่าไม่ใช่โรคขาดวิตามินบี.12 นี้ชัวร์ไหม ตอบว่าไม่ชัวร์ครับ เพราะตรรกะเองก็มองมาได้จากหลายมุม ดังนี้

     ถ้าจะมองในแง่ความไวของการตรวจวินิจฉัย มองจากค่าเอ็มเอ็มเอ.ซึ่งมีความไว  98.4% การที่ตรวจค่าเอ็มเอ็มเอ.ได้ผลลบ (ปกติ)ก็ควรจะสรุปได้ทันทีว่า “ไม่เป็นโรค” โดยมีโอกาสผิดเพียง 1.6% ใช่ไหม ตอบว่าใช่ครับ ที่มาของตรรกะนี้คืองานวิจัยที่เอาคนป่วยที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นโรคขาดวิตามินบี12 จำนวน 406 คนมาตรวจเอ็มเอ็มเอ.และโฮโมซีสเตอีน (ซึ่งเป็นสารอีกตัวหนึ่งที่จะคั่งหากขาดวิตามินบี.12) พบว่า 98.4% มีเอ็มเอ็มเอ.สูง 95.9% มีโฮโมซีสเตอีนสูง มีคนไข้เพียงคนเดียวเท่านั้นที่ค่าทั้งสองตัวนี้ไม่สูงเลย วงการแพทย์จึงสรุปว่าหากเจาะเลือดดูเอ็มเอ็มเอ.ควบกับโฮโมซีสเตอีนแล้วการตรวจจะมีความไวถึง 99.8%

     คราวนี้มามองผลการตรวจระดับวิตามินบี.12 ซึ่งได้ผลบวก (ผิดปกติ) แต่การตรวจชนิดนี้มีความไวเพียง 50% ควรจะทิ้งผลนี้ไปไม่ต้องสนใจใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะการที่ความไวของผลตรวจวิตามินบี.12 ต่ำนั้นเป็นเพราะมันมีผลลบเทียมมาก หมายความว่าแม้จะเจาะเลือดได้ค่าปกติ (ได้ผลลบ) แต่ก็ยังมีคนตั้งครึ่งหนึ่งเป็นโรคนี้ ดังนั้นคนที่มีอาการแล้วหมอสงสัยว่าจะเป็นโรค หากเจาะได้ค่าวิตามินบี.12 ปกติ หมอจะยังไม่เชื่อ ต้องตามไปเจาะดูค่าเอ็มเอ็มเอ.และโฮโมซีสเตอีนเพื่อยืนยันว่าไม่เป็นโรคจริงหรือเปล่า แต่ในกรณีของสามีคุณนั้นค่าวิตามินบี.12 ที่เจาะได้เป็นค่าต่ำผิดปกติ (ได้ผลบวก) การจะทิ้งผลการตรวจไปเพราะมันมีความไวต่ำนั้นมันคนละเรื่อง มันต้องตามไปดูว่าการตรวจระดับวิตามินบี.12 นี้มันมีความจำเพาะ (specificity) มากแค่ไหน หมายความว่ามีโอกาสเกิดผลบวกเท่ียมมากแค่ไหน ซึ่งข้อมูลก็คืือว่าการตรวจชนิดนี้มีความจำเพาะสูงมาก โอกาสเกิดผลบวกเทียมมีน้อยมากและเป็นกรณีที่เรารู้อยู่แล้วคือ (1) กินยาคุม (2) กินวิตามินซี.ในขนาดสูงเป็นประจำ (3) เป็นมะเร็งไขกระดูกชนิด multiple myeloma ซึ่งทั้งสามกรณีนี้ข้อมูลเท่าที่คุณให้มาไม่ใช่ปัญหาของสามีของคุณ ดังนั้นหากวินิจฉัยแยกเหตุของผลบวกเทียมทั้งสามประการนี้ได้แล้ว ค่าวิตามินบี.12 ที่ต่ำนั้นเป็นของจริง คือเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 แน่นอนในมุมมองของตรรกะการวินิจฉัยจากผลแล็บ

     ยิ่งเมื่อมารวมกับมุมมองของอาการวิทยา สามีคุณมีอาการของโรคขาดวิตามินบี.12 เกือบครบทุกอย่าง ทั้งอาการโลหิตวิทยา อาการทางประสาทวิทยา และอาการทางจิตเวช การที่เม็ดเลือดแดงของสามีของคุณไม่โตผิดปกติ (ค่า mcv ปกติ) ก็ไม่ใช่หลักฐานที่จะคััดค้านการวินิจฉัยโรคนี้ เพราะงานวิจัยพบว่าคนเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 แบบเต็มขั้นแล้ว มีอยู่ถึง 17% ที่เม็ดเลือดแดงไม่ได้โตผิดปกติ

     สรุปหมอสันต์วินิจฉัยจากข้อมูลที่ให้มาว่าสามีคุณเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 จริง เป็นระดับรุนแรงแล้วด้วย ควรได้รับการรักษา วิธีการรักษาที่แนะนำโดยศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ให้แบ่งเป็นสองระยะคือ

      1.    ระยะเติมวิตามินให้เต็มก่อน ใช้วิตามินบี.12 ชนิดฉีด ขนาด 1 มก. (=1,000 ไมโครกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม (ห้ามฉีดเข้าเส้นเพราะจะออกไปทางฉี่หมด) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 8 สัปดาห์ จึงจะจบระยะเติมให้เต็ม แล้วไปรักษาแบบระยะที่ 2.
     2.    ระยะคอยเสริมวิตามินกันพร่อง ใช้วิตามินบี.12 ชนิดฉีด ขนาด 1 มก. (=1,000 ไมโครกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม เดือนละ 1 ครั้ง ทุกเดือน ตลอดชีวิต  หรือไม่ก็กินวันละ 1,000 -2,000 ไมโครกรัม ทุกวัน ตลอดชีวิตเช่นกัน กรณีใช้ยากินนี้ต้องดูฉลากให้ดีนะ เพราะยาวิตามินบี.12 ที่ขายในตลาดปกติมีเนื้อยา 50 ไมโครกรัมเท่านั้น แต่ขนาดที่คุณต้องใช้คือ 1,000 ไมโครกรัม ความต้องการของร่างกายคือ 2 ไมโครกรัมต่อวันเท่านั้นแต่ที่ให้กินแยะเพราะงานวิจัยพบว่าคนเป็นโรคนี้จะดูดซึมวิตามินที่กินได้ประมาณ 1% ของที่กินเข้าไป

     นอกจากการลงมือรักษาแล้วยังต้องสืบค้นหาสาเหตุซึ่งทำให้เป็นโรคนี้และรักษาสาเหตุเหล่านั้นเสียด้วย สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

     (1) มีความผิดปกติของระบบดูดซึมวิตามินบี.12 (พบ 53%) ในกลุ่มนี้รวมถึงภาวะขาดกรดในกระเพาะอาหารอันเนื่องมาจากการกินยาลดกรด ยาต้านการหลั่งกรด (omeprazol, cimetidine) และยาเบาหวาน (meformin) แบบยืดเยื้อเรื้อรังด้วย และรวมถึงผู้มีพยาธิเช่นตัวตืด แย่งกินวิตามินบี.12 ในลำไส้ หรือมีบักเตรีในลำไส้มากเกินขนาดจนแย่งกินวิตามินบี.12 ไปเสียหมด เช่นกรณีมีหลุมที่ผนังลำไส้
     (2) เป็นโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) ซึ่งเกิดจากภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายเซล parietal cell ที่เยื่อบุกระเพาะของตัวเอง (พบ 33%) และ
     (3) การขาดอาหารที่มีวิตามินบี.12 (พบ 2%) โปรดสังเกตว่าโอกาสที่จะขาดวิตามินบี.12 ด้วยเหตุขาดอาหารนั้นมีน้อยมากแค่ 2% และมักพบในคนสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนสูงอายุและคนเป็นอัลกอฮอลิสม์ ส่วนคนที่กินอาหารแบบวีแกน (หมายถึงคนไม่กินเนืื้อสัตว์ใดๆเลย) อย่างเข้มงวดมานานหลายปีนั้นน่าจะมีความเสีี่ยงที่จะขาดวิตามินบี 12 เพราะเนื้อสัตว์เป็นอาหารที่ให้วิตามินบี.12 แต่สถิติผู้ป่วยจริงกลับพบมีผู้ป่วยที่กินแบบวีแกนป่วยเป็นโรคขาดวิตามินบี.12 น้อยมาก

 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol 2013; 88:522.
2.  Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.
3.  Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med. 2005 May 23;165(10):1167-1172.
4.    Amos R, Dawson D, Fish D, Leeming R, Linnell J. Guidelines on the investigation and diagnosis of cobalamin and folate deficiencies. A publication of the British Committee for Standards in Haematology. BCSH General Haematology Test Force. Clin Lab Haematol. 1994 Jun;16(2):101-15.
5. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Vitamin B12 Defficiency. Accessed on Jan 10, 2018 at http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/table6.html
6. Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby J, Kaye K, et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1197–204.
7. Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother. 1999;33:641–3.
8. Stabler SP. Screening the older population for cobalamin (vitamin B12) deficiency. J Am Geriatr Soc. 1995;43:1290–7.
9. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720–8.
10. Elia M. Oral or parenteral therapy for B12 deficiency. Lancet. 1998;352:1721–2.
11. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine derterminations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96:239–46.
12. Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP, Allen RH. Diagnosis of cobalamin deficiency: II. Relative sensitivities of serum cobalamin, methylmalonic acid, and total homocysteine concentrations. Am J Hematol. 1990;34:99–107.
13. Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12). Ann Intern Med. 1994;120:211–5.
14. Kuzminski AM, Del Giacco E J, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998;92:1191–8.