อาจารย์สันต์ที่เคารพ
หนูเป็นแพทย์… วันนี้สามีมีอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกาย เจ็บเป็นๆหายๆมาครึ่งวัน ได้พามาที่รพ …. ตรวจ ECG เป็น non-STEMI (หนูส่งภาพมาด้วย) ตรวจ troponin สูง 99 แต่ CKMB ปกติ ตอนนี้หายเจ็บแล้ว cardiologist ที่นี่บอกว่าจะต้องสวนหัวใจเพื่อใส่ stent เพราะ troponin ขึ้น สามีหนูไม่มีความเสี่ยงอะไรมากเป็นพิเศษ ไม่สูบบุหรี่ ความดันไม่สูง ไม่เป็นเบาหวาน มีแต่่ไขมันสูงและกิน statin อยู่ หนูรบกวนถามอาจารย์ทางเมลนี้ว่าควรจะเดินหน้าสวนหัวใจตามที่ cardiologist แนะนำไหม มีทางเลือกอื่นไหม

………………………………………..

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณขอนิยามศัพท์ให้ผู้อ่านทั่วไปตามเรื่องได้ก่อนนะ

ECG ย่อมาจาก electrocardiogram แปลว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

non-STEMI หรือ NSTEMI พวกหมอเรียกกันว่า “น็อนสะเตมี่” ย่อมาจาก non ST elevated myocardial infarction แปลว่าโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่มีการกระดกขึ้นของส่วน ST ซึ่งบ่งบอกว่าบริเวณกล้ามเนื้อที่ตายเกิดขึ้นเพียงส่วนหนึ่ง ไม่ทะลุความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจ (sub-endocardial infarction) จึงมีความรุนแรงน้อยกว่าชนิด STEMI ซึ่งกล้ามเนื้อหัวใจตายทะลุความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจ

troponin เป็นเอ็นไซม์ที่ปกติอยู่ในเซลกล้ามเนื้อหัวใจ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตายก็จะออกมาในกระแสเลือดให้ตรวจเลือดพบ

cardiologist แพทย์โรคหัวใจ  หรืออายุรแพทย์หัวใจ ซึ่งมีสองพันธ์ คือ non-invasive หมายถึงพันธ์ที่ใช้ยารักษาไม่ทำบอลลูนใส่ขดลวด กับ invasive cardiologist หมายถึงพันธ์ที่เรียนวิธีทำบอลลูนใส่ขดลวดมา ฟังตามเรื่องที่เล่า คุณน่าจะไปเข้ามือหมอ invasive cardiologist

เอาละ คราวนี้มาตอบจดหมาย

     1. ถามว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด NSTEIM มีทางเลือกในการรักษากี่ทาง ตอบว่ามีทางเลือกหรือนโยบายในการรักษาสองทาง ซึ่งมีอัตราตายระยะยาวไม่ต่างกัน คือ

     ทางที่ 1. นโยบายใช้อาการเจ็บหน้าอกชี้นำ (ischemic-guided strategy) คือยังไม่ทำอะไร รักษาด้วยยาไปก่อน นโยบายนี้ใช้กับผู้ป่วยที่อาการเจ็บหน้าอกหายไปแล้ว คลื่นหัวใจนิ่งแล้ว หมายความว่าไม่แสดงว่ามีการเกิดกล้ามเน้ื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยมีอาการทั่วไปคงที่ดี

     ทางที่ 2. นโยบายทำการรักษาแบบรุกล้ำแต่เนิ่ินๆ (early invasive strategy) คือสวนหัวใจภายใน 24 ชั่วโมงที่มาถึง โดยหมายมั่นปั้นมือจะใช้บอลลูนขยายและใส่ขดลวดถ่าง นโยบายนี้มีข้อบ่งชี้ (indication หมายถึงทำแล้วดีแน่นอน) กับผู้ป่วยที่อาการเจ็บหน้าอกไม่หาย (on going pain) หรืออาการโดยรวมมีแต่ทรงกับทรุด นอกจากนี้ยังอาจขยายข้อบ่งชี้ไปครอบคลุมผู้ป่วยที่มีคะแนนความเสี่ยง (TIMI risk score) สูง ถ้ามีเวลาเดี๋ยวผมจะเขียนตอนท้ายว่ามันคืออะไร

     ขณะเดียวกัน นโยบายนี้ก็มีข้อบ่งห้าม (contra-indication) ไม่ให้ทำในสองกรณี คือ (1) มีโรคร่วมมากทำให้ความเสีี่ยงของการทำมีมากเกินไป (2) หลักฐานว่ากล้ามเนื้้อหัวใจตายยังไม่ชัดเจนและระดับเอ็นไซม์หัวใจปกติ

     การใช้ “ข้อบ่งชี้” ก้ับ “ข้อบ่งห้าม” นี้มันเป็นสไตล์ของแพทย์แต่ละคน แพทย์บางคนถ้าไม่มี “ข้อบ่งห้าม” ก็ทำการรักษาแบบรุกล้ำหมดรูดมหาราช แต่แพทย์บางคนแม้ไม่มีข้อบ่งห้ามแต่ก็ต้องดูข้อบ่งชี้ด้วย หากไม่มีข้อบ่งชี้ก็จะไม่ชักจูงให้ผู้ป่วยทำ หรือไม่ก็ให้ข้อมูลทางเลือกทั้งหมดแล้วเปิดให้ผู้ป่วยเป็นผู้เลือกวิธีการรักษาเอาเอง

     2. ในแง่ของการตรวจวินิจฉัย ผมมีประเด็นเพิ่มเติมดังนี้

    2.1 การเจาะเลือดดูเอ็นไซม์หัวใจ (โทรโปนิน) ไม่จำเป็นถ้ามารพ.เร็วกว่า 3 ชม.นับตั้งแต่เจ็บหน้าอก เพราะถึงเจาะไปและแม้กล้ามเนื้อหัวใจจะตายจริงแต่ระดับของเอ็นไซม์ก็ยังไม่ทันขึ้น อีกประการหนึ่ง หากมีความชัดเจนในภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้วก็เพียงพอแล้วที่จะตัดสินใจรักษาผู้ป่วยแบบฉุกเฉิน การเจาะเลือดตรวจมีความจำเป็นในกรณีมารพ.ช้ากว่า 3 ชั่วโมง หรือกรณีอาการของผู้ป่วยคลุมๆเครือๆมาหลายชั่วโมงหรือหลายวันจนไม่แน่ใจว่าของจริงเริ่มตั้งแต่เมื่อไหร่ หรือกรณีการวินิจฉัยจากอาการหรือจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ข้อสรุปไม่ชัด หรือกรณีเจาะเลือดเพื่อติดตามดูต่อเนื่องขณะทำการรักษา

    ปัจจุบันนี้การเจาะเลือดดูเอ็นไซม์หัวใจอีกตัวหนึ่ง (CK-MB) ไม่มีประโยชน์แล้วในยุคสมัยนี้ซึ่งมีเอ็นไซม์โทรโปนินแล้ว จึงไม่ควรทำซ้ำกันเพราะไม่จำเป็น

     2.2 การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในการวินิจฉัยโรคนี้อาจต้องทำซ้ำๆกันทุก 15-30 นาทีหากภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ได้ไม่ชี้ชัดว่าเป็นอะไร แต่ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอกต่อเนื่อง เพราะยิ่งหลายนาทีผ่านไปกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมากขึ้นภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็จะยิ่งชัดขึ้น

    2.3 ในกรณีผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแต่เอ็นไซม์ไม่ผิดปกติ คลื่นหัวใจก็ไม่ผิดปกติ การตรวจวินิจฉัยด้วยการเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ (CTA) เป็นวิธีตรวจที่มีประโยชน์ เพราะช่วยวินิจฉัยได้ว่าการเจ็บหน้าอกนั้นน่าจะเกิดจากหัวใจขาดเลือดหรือไม่

     2.4 ควรทำการประเมินความเสี่ยงด้วยคะแนน TIMI risk score ซึ่งเป็นตัวชี้วัดอัตราตายใน 14 วัน ซึ่งอัตราตายจะต่างกันได้ตั้งแต่ 5-50% วิธีประเมินคือนับปัจจัยเสี่ยงเจ็ดตัวต่อไปนี้ หนึ่งตัวเป็นหนึ่งคะแนน ถ้าคะแนนได้หนึ่งก็ตายราว 5% ถ้าคะแนนได้ 7 ก็ตายราว 50% ปัจจัยเสี่ยงทั้งเจ็ดได้แก่
(1) อายุ 65 ปีขึ้นไป
(2) มีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดเกินสองปัจจัยขึ้นไป (เช่นบุหรี่+ไขมัน+ความดัน)
(3) เคยมีรอยตีบที่หลอดเลือดเกิน 50% มาก่อน
(4) คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงส่วน ST
(5) เจ็บหน้าอกสองครั้งขึ้นไปใน 24 ชม.ที่ผ่านมา
(6) กินแอสไพรินอยู่แล้วอย่างน้อยในเจ็ดวันที่ผ่านมา
(7) เอ็นไซม์หัวใจสูงผิดปกติ

     3. ในแง่ของการรักษาผู้ป่วย NSTMI การรักษาเบื้องต้นที่เป็นมาตรฐานคือ ฉีดยาบรรเทาปวด (มอร์ฟีน) ให้อมยาขยายหลอดเลือด (ไนเตรท) ให้ออกซิเจน และให้เคี้ยวยาแอสไพริน 82-325 มก. แล้วดื่มน้ำตามทันที การจะอมยาไนเตรทต้องระวังห้ามอมถ้าผู้ป่วยใช้ยารักษาสมรรถภาพทางเพศ (เช่นไวอากร้า) อยู่

     ขั้นต่อไปก็เป็นการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งเน้นการฉีดยากันเลือดแข็งกลุ่มเฮปาริน ให้กินยาต้านเกล็ดเลือด (มักจะให้ควบสองตัว) และยาลดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจเช่นยากั้นเบต้า ผู้ป่วยควรนอนในหน่วยที่ติดตามดูคลื่นหัวใจได้อย่างน้อย 3-6 ชั่วโมง ในกรณีที่เลือกนโยบายใช้อาการเจ็บหน้าอกชี้นำ หากไม่เจ็บหน้าอกเลยและทุกอย่างโอแล้ว หมายถึงตรวจการทำงานของหัวใจไม่พบภาวะหัวใจล้มเหลว ก็กลับบ้านได้ในเวลา 1-3 วััน ในกรณีที่ใช้นโยบายทำการรักษาแบบรุกล้ำแต่เนิ่นๆก็ควรเดินหน้าสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวดไปเลยเดี๋ยวนั้น

     ข้อมูลวิจัยมีทั้งที่ให้ผลว่าการรีบทำบอลลูนให้ผลดีกว่าไม่ทำ (เช่นงานวิจัย FRISC II และงานวิจัย RITA 3) และก็มีทั้งที่ให้ผลว่าการทำบอลลูนให้ผลไม่ต่างจากการไม่ทำ (เช่นงานวิจัย ICTUS ซึ่งใช้ผู้ป่วยถึง 1200 คน) ดังนั้นจึงยังสรุปให้น้ำหนักไปทางใดทางหนึ่งไม่ได้แน่นอนว่าไปข้างไหนดีกว่าข้างไหน บอกได้แต่ว่าถ้าผู้ป่วยเจ็บหน้าอกไม่หาย อาการไม่นิ่งและมีปัจจัยเสี่ยงมากจะได้ประโยชน์จากการทำบอลลูนมากกว่าคนที่อาการเจ็บหน้าอกหายแล้วและมีปัจจัยเสี่ยงน้อย

     ในกรณีีที่ตัดสินใจรักษาด้วยการทำบอลลูนควรทำเดี๋ยวนั้นเลยโดยไม่ชักช้า เพราะมีงานวิจัยขนาดเล็กทำที่ประเทศเซอร์เบียชื่องานวิจัย The RIDDLE-NSTEMI Study ใด้เปรียบเทียบคนไข้ NSTMI นี้ 323 คน แบ่งครึ่ง ครึ่งหนึ่งทำบอลลูนทันทีภายในสองชั่วโมงที่มาถึงรพ.อีกครึ่งหนึ่งใจเย็นแต่ก็ทำบอลลูนเหมือนกันใน 72 ชั่วโมงพบว่าพวกที่ทำทันทีจะให้ผลดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:2354–2394