Latest

การใช้ยารักษาหัวใจล้มเหลว

ผมเป็นโรคหัวใจล้มเหลว รักษามาหนึ่งปี ตอนนี้ไม่มีอาการอะไรแล้ว ผมไปเจาะเลือดตรวจระดับไขมันมาค่าไขมันดีดกลับขึ้นมาสูง ได้ค่าดังนี้ครับ Choles 349 HDL 45 Tri 68 LDL 277 จากนั้นได้โทรไปปรึกษากับหมอสันต์ ได้คำแนะนำว่าให้กลับมาทาน Atorvasstatin วันล่ะครึ่งเม็ด (20 มก) ไปจนถึงสิ้นปี จากนั้นให้ลดลงเหลือวันล่ะ 1/4 เม็ดต่อไป ล่าสุดผมได้ไปตรวจค่าไขมันมาได้ค่า LDL 91 เลยอยากทราบว่าผมควรจะทานยา Atorvasstatin ต่อไปอย่างไรครับ ลดไปเป็น 1/4 ได้หรือไม่ครับ
2. การทานยา Atorvasstatin วันล่ะ 20 mg ถือว่าเป็นปริมาณยาที่มากไปมั้ยครับ จะมีผลเสียต่อร่างกายมั้ยครับ
3. ผมได้ทำการใส่ขดลวดมาครบ 1 ปีแล้ว ตอนนี้ทานยาละลายลิ่มเลือดอยู่ 2 ตัวคือ clopidogrel 75mg aspirin 81mg ผมสามารถเลิกยา clopidogrel ไปเหลือแต่ aspirin ตัวเดียวได้มั้ยครับ หรือควรจะทานยา 2 ตัวนี้ไปอย่างไรดีครับ
4. ตอนนี้ทาน carvedilol 6.25mg วันล่ะ 1 เม็ด เช้าครึ่ง เย็นครึ่ง ตามที่หมอสันต์แนะนำไปคราวก่อน ให้คงไว้ตามนี้ หรือสามารถลดยาตัวนี้ลงได้มั้ยครับ
ขอบคุณครับ

………………………………….
ตอบครับ
     ผมพูดถึงโรคหัวใจล้มเหลวไปหลายครั้งแล้ว แต่ยังไม่เคยพูดถึงเรื่องยา เพราะเห็นว่ายาเป็นเรื่องของหมอ แต่มีจดหมายถามเรื่องยาเข้ามามาก ด้วยเหตุไม่เข้าใจที่หมอเขาอธิบายบ้าง ไม่เห็นด้วยกับการใช้ยาที่หมอเขาให้บ้าง วันนี้พูดถึงเรื่องนี้ก็ดีเหมือนกัน
     ก่อนที่จะพูดกันต่อไป ขอจูนศัพท์แสงที่ใช้กันหน่อยนะ คือวงการหมอโรคหัวใจของโลกใบนี้เป็นวงการที่ขยันประชุมกัน ประชุมกันทีถ้าไม่มีเรื่องอะไรพูดกันมาเราก็จะมานั่งนิยามศัพท์กัน แค่นี้ก็พูดกันได้เป็นปีแล้ว เป็นความบันเทิงอย่างหนึ่งในชีวิตแพทย์ซึ่งคนไข้เขาจะว่าไร้สาระหรือเปล่าก็ไม่รู้ วันนี้ขอพูดถึงศัพท์ใหม่ๆสองตัว คือการใช้ยาในผู้ป่วยโรคนี้จำเป็นต้องแยกระดับความหนักของโรคเพราะยาที่ใช้ไม่เหมือนกัน ดังนี้
     HFrEF แปลว่า heart failure with reduced ejection fraction แปลว่าโรคหัวใจล้มเหลวชนิดที่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแย่ หรือเรียกง่ายๆว่าผู้ป่วยหนัก
     HFpEF แปลว่า heart failure with preserved ejection fraction แปลว่าโรคหัวใจล้มเหลวชนิดที่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายดี หรือเรีียกง่ายๆว่าผู้ป่วยเบา
     นิยามของความหนักความเบาก็เอากันง่ายๆที่มีอาการ(หอบเหนื่อยง่าย) หรือไม่มีอาการ ถ้าจะนิยามให้ขลังกว่านั้นก็ต้องวัดเปอร์เซ็นต์ความสามารถในการบีบไล่เลือดออกไปจากหัวใจห้องล่างซ้าย (EF) คือถ้าได้ต่ำกว่า 40% ลงมาก็ถือว่าเป็นชนิดหนัก เอาละคราวนี้มาเข้าเรื่อง

     เป้าหมายการใช้ยาคือ (1) เพื่อบรรเทาอาการ และ/หรือ (2) เพื่อลดอัตราตาย ยารักษาโรคหัวใจล้มเหลวเปลี่ยนแปลงเร็วมากชนิดที่หมอทั่วไปหรือแม้แต่หมอหัวใจเองที่ไม่ได้ปักหลักตั้งหน้าตั้งตารักษาโรคหัวใจล้มเหลวโดยเฉพาะจะตามไม่ทัน เหตุที่เปลี่ยนแปลงบ่อยเพราะยาหลายตัวที่เอาออกมาใช้ได้ระยะหนึ่งแล้วพบว่าทำให้คนไข้ตายมากเสียยิ่งกว่าคนที่ไม่ได้ใช้ยาเสียอีก จึงต้องเลิกราไป หันมาหายาใหม่ที่พอจะมีหลักฐานขั้นต้นว่าทำให้คนไข้ตายน้อยลง จนกว่าใช้นานไปๆหากหางเริ่มโผล่ออกมาว่าจริงๆแล้วทำให้ทำคนไข้ตายมากขึ้นก็ต้องเลิกกันอีกหันไปหายาใหม่กันอีก นี่เป็นชีวิตของหมอโรคหัวใจ คุณว่ามันเป็นชีวิตที่ดีไหมละ หิ หิ

     ยาที่มีหลักฐานว่าดีแน่สำหรับผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวชนิดหนัก

     1. ยาแซ่ริ่ล เช่นอีนาริ่ล, อีนาราพริ่ล วงการแพทย์เรียกว่ายาในกลุ่ม ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) แปลว่าอะไรอย่าไปรู้เลย เอาเป็นว่าแซ่ริ่ลก็แล้วกัน  

     2. ยากั้นเบต้า เช่นยา carvedilol  

     3. ยาขับปัสสาวะในกลุ่มที่ทำให้โปตัสเซียมคั่ง คือยา spinololactone (aldactone) วงการแพทย์เรียกยาในกลุ่มนี้ว่า MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) ใช้ในกรณีที่ยาแซ่ริ่ลควบยากั้นเบต้าแล้วก็ยังเอาไม่อยู่ ยานี้ต้องระวังเพราะถ้าเผลอก็ทำเอาไตเจ๊งได้

     แพทย์อาจใช้ยาในกลุ่มซาร์ตาน เช่นยาโลซาร์ทาน (ARB) ยาวาลซาร์ทาน (ARNI) แทนยา ACEI (แต่ยาสองกลุ่มนี้ห้ามใช้ควบกันเพราะไตจะพัง) ส่วนยาอื่นนอกเหนือจากที่พูดมานี้ผลไม่ดีเสมอไปในผู้ป่วยทุกคน คือเป็นยาที่มีได้มีเสียก้ำกึ่งกันแพทย์จะเป็นผู้ใช้ดุลพินิจเลือกใช้ในผู้ป่วยแต่ละคนด้วยความระมัดระวัง เช่นยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดกลุ่มไนเตรท ยา ivabradin และยา digoxin ในผู้ป่วยที่หัวใจยังเต้นเร็วใช้ได้ (คือเต้นไม่ต่ำกว่า 70 ครั้ง) น้ำมันปลาก็เป็นอาหารเสริมที่แพทย์อาจแนะนำให้ใช้ด้วย เพราะบางงานวิจัยก็ว่าได้ผล บางงานก็ไม่ได้ผล ยังก้ำกึ่งกันอยู่ 
     อนึ่ง ยาที่มีหลักฐานแน่ชัดแล้วว่าใช้แล้วทำให้คนไข้แย่ลงและควรหลีกเลี่ยงคือยาต้านแคลเซียม (CCB) เช่นยา ditiazem, Adalat, ยารักษาสุขภาพเพศชายเช่นยาไวอากรา, ยา Thiazolidinediones (glitazones) ที่ใช้รักษาเบาหวาน ยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) ยาเหล่านี้อยู่ห่างๆเป็นดีที่สุด

     ถ้ายาทุกชนิดที่ว่ามีนี้แล้วก็ยังเอาไม่อยู่ก็อาจจะต้องคิดอ่านใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างทั้งสองห้องให้เต้นเข้าขากัน (CRT – cardiac resynchronize therapy) ถ้ายังเอาไม่อยู่อีกก็ต้องโน่นเลย..เปลี่ยนหัวใจ

    การใช้ยารักษาหัวใจล้มเหลวชนิดเบา

     หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ว่ายาต่างๆข้างต้นทำให้ผู้ป่วยตายน้อยลงน้้นเป็นหลักฐานวิจัยในผู้ป่วยชนิดหนัก คือผู้ป่วยที่มีอาการเท่านั้น สำหร้ับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ การใช้ยาที่กล่าวมาแล้วข้างต้นทุกตัวไม่มีหลักฐานว่าทำให้ผู้ป่วยตายน้อยลงแต่อย่างใด ดังนั้นการจะใช้ยาในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ จะต้องมีข้อบ่งชี้ในแง่ที่ใช้เพื่อจัดการปัจจัยเสี่ยงพิเศษ หรือมีความทุพลภาพพิเศษเฉพาะสำหรับผู้ป่วยคนนั้นเท่านั้น เช่นเมื่อความดันเลือดสูงก็ให้ยาลดความดัน เมื่อหัวใจเต้นเร็วก็ให้ยาลดการเต้นหัวใจ เป็นต้น 

     ในกรณีของคุณนี้ คุณไม่มีอาการอะไรแล้ว เป็นผู้ป่วยชนิดเบา การใช้ยาต้องคำนึงถึงข้อบ่งชี้ให้ใช้เฉพาะตัวคุณ ซึ่งผมแนะนำดังนี้
     1. ในแง่ของยาลดไขม้น ควรทานยาลดไขมันระดับเดิมไปอีก 3-6 เดือนก่อน ให้แน่ใจว่าการเปลี่ยนอาหารทำได้และไขม้ันในเลือดลงมาด่ีต่อเนื่องแน่นอนแล้ว จึงค่อยลดยาลง เพราะกรณีของคุณนี้ (ผู้ชาย เป็นโรคแล้ว และมีอายุน้อย) งานวิจัยบอกว่าเป็นกรณีที่จะได้ประโยชน์เต็มๆจากยาลดไขมัน จึงไม่ควรรีบร้อนหยุดยา

     2. การทานยา Atorvasstatin วันล่ะ 20 mg ถือว่าเป็นปริมาณครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ ไม่มาก พิษภัยของยามีน้อยเมื่อเทียบกับประโยชน์ที่คุณจะได้จากยา

     3. หลังการทำบอลลูนใส่ขดลวด สามารถเลิกยา clopidogrel ไปเหลือแต่ aspirin ตัวเดียวได้ครับ การใช้ยาสองตัวควบหลังหนึ่งปีเป็นทางเลือกซึ่งหลักฐานสนับสนุนยังไม่ดีนัก (Class IIb) ผมแนะนำว่าให้กินแอสไพรินตัวเดียวในขนาดวันละ 75-100 มก.ก็พอ

     4. สำหรับยากั้นเบต้า (carvedilol 6.25mg) ข้อบ่งชี้ที่จะใช้รักษาหัวใจล้มเหลวนั้นหมดไปแล้ว เพราะตอนนี้คุณไม่ได้มีหัวใจล้มเหลวแล้ว การจะหยุดหรือไม่ต้องดูที่อัตราการเต้นของหัวใจ หากหัวใจยังเต้นไปทางข้างเร็ว การกินยานี้ก็มีประโยชน์ แต่หากหัวใจเต้นไปข้างช้า ก็หยุดยานี้ได้ การหยุดยานี้ต้องค่อยๆหยุด คือลดลงไปทีละครึ่ง ลดคราวหนึ่งก็ควรรอดูเชิงอย่างน้อยสองสัปดาห์ก่อนที่จะลดลงไปอีกครึ่งหนึ่ง เหลือแค่ครึ่งเม็ดวันเว้นวันแล้วก็หยุดได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. EHJ (2016) 37 (27):2129-2200 – https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
2. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. An Update of the 2011 ACC/AHA/SCAI PCI Guideline, 2011 ACC/AHA CABG Guideline, 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS SIHD Guideline, 2013 ACC/AHA STEMI Guideline, 2014 ACC/AHA NSTE-ACS Guideline, and 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline. J Am Coll Cardiol 2016;Mar 29: