เรียนคุณหมอสันต์

 ผมมีเรื่องอยากสอบถามคุณหมอเกี่ยวกับเรื่อง โรคไตเรื้อรังกับการออกกำลังกาย คือเมื่อเดือน มกราคม ที่ผ่านมา ผมได้ตรวจร่างกาย ผลคือไตปกติแต่เมื่อคำนวณค่า eGFR ออกมาแล้ว 87 (ไตเสื่อมระยะที่ 2) รวมกับมีคอเรสโตรอลมากคือ 230  ตอนนี้ผมอายุ 37 ปี สูง 178 น้ำหนักตอนตรวจร่างกาย 81 กก (มวลกายอ้วน) ผมหันมาออกกำลังกายด้วยการวิ่ง วิ่งไปวิ่งมามันติดจนต้องวิ่งทุกวัน ทำให้ร่างกายผอมลอง ตอนนี้เดือน พค น้ำหนัก 73 กก คนที่ไม่เคยเจอกันปีนี้ พอมาเจอสิ่งแรกที่เขาจะทักคือผอมซูป น่ากลัว เหมือนคนติดยา ดูไม่ดี ผมเลยต้องการเพิ่มกล้ามเนื้อ มันอาจจะสลายไปกับการออกกำลังกายวิ่ง อย่างหนัก แต่ไม่เคยเล่นเวทเทรนนิ่งเลย เลยคิดว่าจะหันมาสลับการเล่นเวท และกิน เวย์โปรตีนควบคู่ไปด้วย เลยสอบถามว่า ผมควรกินเวย์โปรตีนมากน้อยแค่ไหน และกับคนที่ไตระยะ 2 แบบนี้อันตรายหรือมีความเสี่ยงอะไรไหมครับ

……………………………………………………

ตอบครับ

     1. ประเด็นการใช้ค่า GFR ก่อนที่ท่านผู้อ่านท่านอื่นจะข้ามเรื่องของคุณไป เอาเรื่องความเข้าใจผิดในเกณฑ์วินิจฉัยโรคไตเรื้อรังก่อนนะ คือคุณตรวจ GFR ได้ 87 ซีซี./ตรม. ซึ่งต่ำกว่า 90 ซีซี.แล้วกะต๊ากว่าแย่แล้วเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 แล้ว อันนี้เป็นความเข้าใจเกณฑ์วินิจฉัยผิดไป ผมอธิบายหน่อยนะ

     วิธีวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังในสมัยปัจจุบันวินิจฉัยจากค่า GFR ซึ่งย่อมาจาก glomerular filtration rate แปลว่า “อัตราที่เลือดไหลผ่านหน่วยตัวกรองของไตในหนึ่งนาทีต่อพื้นที่ผิวร่างกายหนึ่งตารางเมตร” กรณีที่ไม่ได้วัด GFR โดยตรง จะใช้วิธีแปลงค่า creatinine (Cr) ให้เป็นค่า GFR โดยพิจารณาร่วมกับเพศ อายุ และชาติพันธุ์ ก็ได้ ซึ่งคุณสามารถแปลงค่าเองได้โดยใส่ข้อมูลดิบเข้าไปในเว็บไซท์ของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังตาม GFR ถือหลักดังนี้

ระยะที่ 1 มีหลักฐานว่าตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว (เช่นมีเนื้องอกหรือนิ่วที่ไต หรือเป็นกรวยไตอักเสบเรื้อรัง หรือมีโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ เป็นต้น) แต่ไตยังทำงานปกติ (จีเอฟอาร์ 90 มล./นาที ขึ้นไป)
ระยะที่ 2 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว และไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย (จีเอฟอาร์ 60-89 มล./นาที)
ระยะที่ 3 ไม่ว่าจะตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตหรือไม่ก็ตาม แต่ไตทำงานผิดปกติปานกลาง (จีเอฟอาร์ 30-59 มล./นาที) ระยะนี้ถือว่าเป็นโรคเรื้อรังของจริงแล้วสำหรับทุกคน
ระยะที่ 4 ไตทำงานผิดปกติมาก (จีเอฟอาร์ 15-29 มล./นาที)
ระยะที่ 5. ไตทำงานผิดปกติจนถึงขั้นต้องล้างไต นับเป็นระยะสุดท้าย (จีเอฟอาร์ต่ำกว่า 15)

     กรณีของคุณนี้ ไม่ได้มีหลักฐานว่ามีพยาธิสภาพใดๆที่ไต (ผมเดาเอาเพราะคุณไม่ได้บอก) หมายความว่าเนื้องอกที่ไตคุณก็ไม่มี นิ่วในไตคุณก็ไม่มี กรวยไตคุณก็ไม่ได้เสียหาย ผลตรวจปัสสาวะก็ไม่ได้มีโปรตีนรั่วออกมา กรณีอย่างนี้หากตรวจ GFR ได้ 60 ซีซี.ขึ้นไป นี่ถือว่าเป็นคนปกตินะ ไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรังระยะใดๆทั้งสิ้น

     การที่วงการแพทย์กำหนดค่าปกติไว้กว้างก็เพราะ GFR ของคนเราซึ่งตั้งต้นที่ระดับเจ๋งสุดคือมากกว่า 120 ซีซี.ขึ้นไปเมื่ออายุ 25 ปีซึ่งเป็นวัยที่ร่างกายท็อปฟอร์มนั้น จากจุดนั้น GFR มันจะค่อยๆสาละวันเตี้ยลงทุกปี ปีละประมาณ 1-5 ซีซี. สมมุติว่าผ่านไปหกสิบปีอายุได้ 95 ปี หาก GFR เสื่อมไปปีละ 1 ซีซี. GFR ก็จะเหลือประมาณ 60 ซีซี.ตอนอายุเก้าสิบ ทั้งหมดนี้ถือว่าปกติ แต่หาก GFR เสื่อมลงเร็วกว่าปีละ 5 ซีซี. นั่นแปลว่าคงมีเหตุให้ไตเสื่อมเร็วเกินควร ควรต้องหาสาเหตุและเข้าไปแก้ไข

     2. ประเด็นเวย์โปรตีน มันมีสามประเด็นย่อยนะ

     ประเด็นกินโปรตีนแล้วกล้ามขึ้นจริงหรือ การวิเคราะห์งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) 14 งานวิจัย รวมกลุ่มตัวอย่าง 626 คน เมื่อเลือกเฉพาะงานวิจัยที่ทำกับคนเล่นกล้ามโดยใช้มวลกล้ามเนื้อ (lean body mass – LBM) เป็นตัวชี้วัด พบว่ากลุ่มที่กินเวย์จริงมีมวลกล้ามเนื้อเพิ่มมากกว่ากว่ากลุ่มกินเวย์หลอก 2.24 กก. ดังนั้นการกินเวย์โปรตีนในวัยผู้ใหญ่ ในคนที่เล่นกล้ามอยู่ ย้ำ ต้องเล่นกล้ามอยู่นะ จะช่วยให้กล้ามขึ้นมากกว่าเดิมนั้นเป็นเรื่องจริง

    ประเด็นกินเวย์มากแค่ไหนจึงจะพอดีนั้น งานวิจัยที่ทำที่มหาลัยเบเลอร์ ซึ่งมักถูกอ้างว่าเวย์โปรตีนทำให้กล้ามขึ้นดีนักดีหนานั้น ในงานวิจัยนั้นกลุ่มที่กินเวย์โปรตีนเสริมกินแค่วันละ 20 กรัมเท่านั้นเอง ซึ่งก็คือหนึ่งช้อนสคู้ปที่เขาใส่มาให้ในกระป๋อง ก็พอแล้ว

    ประเด็นคนเป็นโรคไตเรื้อรังจะกินเวย์ได้มากแค่ไหน  ตอบว่ามันขึ้นกับว่าคุณกินอาหารโปรตีนโดยรวมทั้งวันเท่าไหร่ด้วยสิครับ เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่ามาตรฐานการรักษาโรคไตเรื้อรังคือการจำกัดไม่ให้กินอาหารโปรตีนโดยรวมมากเกินไป ตัวเลขเป๊ะๆยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าควรเป็นเท่าไหร่แน่ คำแนะนำทางการแพทย์จึงแตกต่างกันไปสุดแล้วแต่ว่าใครจะเป็นผู้แนะนำ อย่างของสมาคมแพทย์โรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำว่าการจำกัดโปรตีนควรทำในผู้ป่วยระยะที่ 4-5 (เมื่อ GHR ต่ำกว่า 30 ซีซี.) ว่าไม่ควรได้รับโปรตีนเกิน 0.8 กรัม/กก.ของน้ำหนักตัวที่ควรเป็น ดังนั้นหากจะถือตามคำแนะนำนี้ ผมทดลองคำนวณให้คุณดูเป็นตัวอย่างนะ สมมุติว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 คุณสูง 178 ซม. น้ำหนัก 73 กก.เท่ากับดัชนีมวลกาย 23 ซึ่งก็ถือเป็นน้ำหนักที่โอเค.แล้ว คุณก็ไม่ควรกินโปรตีนมากเกิน 58 กรัมต่อวัน หากคุณกินเวย์โปรตีนไปแล้ว 20 กรัม ก็จะเหลือไปกินอย่างอื่นได้อีก 38 กรัม ซึ่ง 38 กรัมนี้เทียบเท่าไข่ฟองขนาด 60 กรัม   5 ฟอง (มีโปรตีน 12% ) หรือเทียบเท่านม 1 ลิตร (มีโปรตีน 3.5%) หรือเทียบเท่าเนื้อสัตว์ 190 กรัม (มีโปรตีน 20%) หรือเทียบเท่าถั่ว 146 กรัม (มีโปรตีน 26%) เรียกว่ายังกินอย่างอื่นได้ไม่อดอยาก แต่ทั้งนี้อย่าลืมว่าในทางปฏิบัติเรากินอาหารที่หลากหลายนะต้องเอามาคิดรวมกันหมดเพราะอาหารแทบทุกชนิดมีโปรตีนมากบ้างน้อยบ้าง อย่างข้าวขาวๆที่ถือว่าเป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตนี่ก็มีโปรตีนอยู่ตั้ง 2.8% ถ้าวันหนึ่งกินข้าวสามจาน (จานละ 150 กรัม) ก็ได้โปรตีน 12 กรัมเข้าไปแล้ว แล้วอาหารอย่างอื่นอีกละ

     3. ประเด็นออกกำลังกายแล้วซูบ  การลดน้ำหนักด้วยการออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างเดียวทำให้สูญเสียกล้ามเนื้อนั้นเป็นของแน่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ มหาวิทยาลัยเวคฟอเรสต์ได้เผยแพร่ผลวิจัยชื่อ “โปรแกรมร่วมมือเปลี่ยนวิถีชีวิต” (Cooperative Lifestyle Intervention Program-II หรือ CLIP-II) ซึ่งเป็นงานวิจัยชั้นดีแบบแบ่งกลุ่มสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ งานวิจัยนี้ใช้ผู้สูงอายุที่มีอายุอยู่ระหว่าง 60 – 79 ปี ที่น้ำหนักเกินพอดีจำนวน 249 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสามกลุ่ม แต่ละกลุ่มให้ลดน้ำหนักอยู่นาน 18 เดือน ด้วยวิธีที่แตกต่างกันดังนี้

กลุ่มที่ 1. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว

กลุ่มที่ 2. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิก (เช่นเดินเร็วหรือจีอกกิ้ง) ด้วย

กลุ่มที่ 3. ปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย

     แล้วก็ตามดูสององค์ประกอบของร่างกายคือไขมัน และกล้ามเนื้อ ว่าแต่ละกลุ่มจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร พบว่า

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารอย่างเดียว ลดน้ำหนักไปได้ 12 ปอนด์ เป็นน้ำหนักของไขมันเสีย 10 ปอนด์ เป็นน้ำหนักของกล้ามเนื้อเสีย 2 ปอนด์

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหาร ควบกับออกกำลังกายแบบแอโรบิก  ลดน้ำหนักได้ 20 ปอนด์ เป็นน้ำหนักไขมัน 16 ปอนด์ เป็นน้ำหนักกล้ามเนื้อ 4 ปอนด์ คือสูญเสียกล้ามเนื้อไปเกือบสองกก.เชียวนะ

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการ ควบกับออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม ลดน้ำหนักได้ 19 ปอนด์ เป็นน้ำหนักไขมัน 17 ปอนด์ เป็นน้ำหนักกล้ามเนื้อ 2 ปอนด์ คือลดน้ำหนักได้แยะ  แต่สูญเสียกล้ามเนื้อน้อย

     เมื่อเราลดน้ำหนัก สิ่งที่เราอยากลดคือไขมัน ไม่ใช่กล้ามเนื้อ หากมองว่าน้ำหนักที่ลดได้ 100% เป็นน้ำหนักที่เป็นผลจากการสูญเสียกล้ามเนื้อเท่าใด แต่ละกลุ่มมีตัวเลขดังนี้ คือ

กลุ่มที่ 1. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินอย่างเดียว สูญเสียกล้ามเนื้อไป 16% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 2. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกด้วย สูญเสียกล้ามเนื้อไป 20% ของน้ำหนักที่ลดได้

กลุ่มที่ 3. ซึ่งปรับลดแคลอรี่ในอาหารการกินด้วย และให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามด้วย สูญเสียกล้ามเนื้อไป 10% ของน้ำหนักที่ลดได้

     กล่าวโดยสรุป การปรับอาหารควบกับการเล่นกล้าม เป็นวิธีที่ดีที่สุด คือลดน้ำหนักได้โดยสงวนกล้ามเนื้อไว้ได้มากที่สุด คือเสียไปเพียง 10% ของน้ำหนักที่ลดได้ งานวิจัยนี้จึงตอบคำถามคุณได้โดยตรงว่าวิธีที่จะออกกำลังกายลดน้ำหนักโดยไม่ให้สูญเสียกล้ามเนื้อจนซูบและมีคนทัก คืือให้ออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม
   
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. คำแนะนำสำหรับการบำบัดทดแทนไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558. Accessed on May 22, 2018 at http://www.nephrothai.org/images/10-11-2016/Final_%E0%B8%84%E0%B8%A1%E0%B8%AD_CKD_2015.pdf
2. Wake Forest University, news release, Dec. 20, 2017 accessed on Dec 21, 2017 at http://news.wfu.edu/2017/12/21/y-older-adults-need-support-healthy-weight-loss-2018/