รบกวนปรึกษาอาจารย์หมอสันต์ค่ะ
พ่ออายุ 75 ปี เป็นความดันสูง เคยทำบอลลูนใส่สะเต้นท์สองเส้น และผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่โป่งพอในช่องท้องโดยใส่เส้นเลือดเทียม มาตรวจสุขภาพปีนี้ทำอุลตร้าซาวด์พบว่าหลอดเลือดที่แยกจากหลอดเลือดใหญ่ในท้องไปขาขวาเกิดโป่งพองขึ้นมาอีก หมอบอกว่าต้องผ่าตัดหรือใส่สะเต้นท์เพราะมันโป่งแล้ว 3.5เซ็น ไม่งั้นมันจะแตก พอจะต้องผ่าตัดหมอหัวใจก็บอกว่าจะต้องสวนหัวใจอีกครั้ง เพื่อความปลอดภัยของการผ่าตัด หากมีจุดตีบที่หลอดเลือดเพิ่มอีกก็ต้องทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ที่หัวใจก่อน แล้วจึงจะผ่าตัดหลอดในท้องได้ อยากปรึกษาคุณหมอว่าควรจะเอาอย่างไรดี

………………………………………………………….

ตอบครับ

     สรุปว่าปัญหาของคุณพ่อคุณเรียงลำดับได้ว่าเป็นโรคต่อไปนี้

1. ความดันเลือดสูง
2. หลอดเลือดหัวใจตีบ ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไปแล้ว 1 ครั้ง นานปีกว่า
3. หลอดเลือดแดงใหญ่ในท้องโป่งพอง (AAA) ทำผ่าตัดใส่หลอดเลือดเทียมแล้ว
4. หลอดเลือดแขนงจากหลอดเลือดแดงใหญ่ไปขาขวาโป่งพอง (Internal Iliac Artery Aneurysm – IIAA) มีขนาด 3.5 ซม.โดยยังไม่มีอาการอะไร

     ทางเลือกตอนนี้มีสองทางคือ

     ทางเลือกที่ 1. เดินหน้ารักษาตามสูตรปกติที่แพทย์แนะนำ คือ

     1.1 เข้ารับการตรวจสวนหัวใจเพื่อเตรียมการผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดแขนงไปเลี้ยงขา การตรวจสวนหัวใจนี้มีแน้วโน้มว่าจะต้องจบลงด้วยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดใส่ขดลวดถ่าง (stent) ซ้ำ ในหลอดเลือดอื่นที่ตีบมากขึ้นแต่ยังไม่ได้ใส่สะเต้นท์เมื่อครั้งที่แล้ว เพราะคนเป็นโรคนี้ส่วนใหญ่โรคมันมีแต่เดินหน้า ตีบ ตีบ ตีบ เพิ่มขึ้นทุกวัน สวนหัวใจเมื่อไหร่ ก็มีงานให้ทำเมื่อนั้น

     1.2 เมื่อผ่านเรื่องหัวใจแล้วก็ไปทำผ่าตัดซ่อมใส่หลอดเลือดเทียมที่หลอดเลือดโป่งพองที่ไปเลี้ยงขาขวา จะด้วยวิธีผ่าเข้าไปในท้อง หรือแทงอุปกรณ์ผ่านหลอดเลือดที่ขาหนีบเพื่อเอาหลอดเลือดเทียมเข้าไปใส่ก็แล้วแต่

     ทางเลือกที่ 1. นี้ประโยชน์ที่จะได้คือ (1) ลดอาการเจ็บหน้าอกในปีแรกลงได้ถ้าตอนนี้ยังเจ็บหน้าอกอยู่ (2) ลดความเสี่ยงที่หลอดเลือดโป่งพองจะแตก
โดยต้องยอมรับความเสี่ยงตาย (1) จากการทำบอลลูนซึ่งมีประมาณ 0.5 – 1% และ (2) ความเสี่ยงตายจากการผ่าตัดหลอดเลือดแขนงไปเลี้ยงขาโป่งพองขณะที่ยังไม่แตก ซึ่งมีความเสี่ยงประมาณ 1% เช่นกัน และ (3) ความเสี่ยงจากเลือดออกจากการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดควบอย่างน้อยหนึ่งปี

     ทางเลือกที่ 2. ไม่สวนหัวใจ ไม่ทำผ่าตัด

     ทางนี้ประโยชน์ที่จะได้คือไม่ต้องมีความเสี่ยงตายจากการทำบอลลูนและการทำผ่าตัดหลอดเลือด
แต่ต้องยอมรับความเสี่ยงที่หลอดเลือดแขนงไปเลี้ยงขาโป่งพองจะแตก

     ประเด็นสำคัญคือความเสี่ยงที่หลอดเลือดโป่งพองชนิด IIAA จะแตกนี้สมัยก่อนวงการหมอผ่าตัดหลอดเลือดถือกันว่าหากขนาดมันใหญ่เกิน 3 ซม.ก็ถือว่าความเสี่ยงแตกมีนัยสำคัญสมควรผ่าตัด แต่งานวิจัยใหม่ซึ่งทำใน 7 ประเทศมีผู้ป่วยหลอดเลือด IIAA โป่งพองและแตกแล้วจำนวน 63 คน พบว่าโรค IIAA ที่ถึงกับแตกนี้ส่วนใหญ่อายุเฉลี่ยที่แตกคือ 76.6 ปี ขนาดเส้นเลือดพองที่ทำให้แตกคือเฉลี่ย 6.8 ซม. กรณีเส้นเลือดพองมีขนาดต่ำกว่า 4 ซม. มีเพียงรายเดียว (6.3%) ที่แตก ในกรณีที่เกิดแตกขึ้นจริงก็จะต้องไปผ่าตัดฉุกเฉิน ซึ่งในการผ่าตัดฉุกเฉินจะมีความเสี่ยงตายจากการผ่าตัด 27%

     สรุปเชิงคณิตศาสตร์ให้ฟังช้าๆนะ ถ้าเลือกข้างผ่าตัด มีความเสี่ยงจากการสวนหัวใจทำบอลลูนซ้ำ 0.5 – 1% บวกความเสี่ยงจากการผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพองอีก 1% รวมเป็นเสี่ยง 1.5 – 2%

     ถ้าเลือกไม่ผ่าตัดมีความเสี่ยงตายจากหลอดเลือดแตกแล้วตายเพราะการผ่าตัดฉุกเฉิน 1.7% (หมายความว่ามีเสี่ยงแตก 6.3% ในจำนวนที่แตกนี้จะตายเพราะการผ่าตัด 27% หมายความว่าแตก 100 คนตาย 27 คน ถ้าแตก 6.3 คนก็คือตาย 1.7 คน)

     คุณค่อยๆคิดตามนะ โหลงโจ้งก็คือข้างหนึ่ง 1.5 – 2% อีกข้างหนึ่ง 1.7% ประมาณว่าพอๆกัน ไม่ว่าจะเลือกทางไหนก็มีโอกาสตายพอๆกัน ดังนั้นให้คุณเลือกเอาตามใจชอบ เพราะจะเลือกทางไหนนี้ผู้ป่วยต้องเลือกเอง แพทย์ได้แต่ให้ข้อมูลเท่านั้น

     ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นผู้ป่วยจะเลือกข้างไหน ตอบว่าผมก็เลือกข้างไม่ผ่าตัดสิครับ เพราะความเสี่ยง 1.5 – 2% ของข้างที่จะผ่าตัดนั้นเป็น hospital mortality แปลว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นทันทีเมื่อผ่าตัดซึ่งวิชาแพทย์นับเอาตั้งแต่เริ่มผ่าตัดไปจนถึง 30 วันหลังผ่าตัด แต่ความเสี่ยงแตกแล้วตาย 1.7% ของข้างที่ไม่ผ่าตัดนั้น ไม่ใช่ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นทันที แต่จะเกิดขึ้นเมื่อมันแตกของมันเอง ซึ่งสถิติบอกว่ามันจะแตกที่อายุเฉลี่ย 76.6 ปีหรือเมื่อขนาดมันโตเฉลี่ย 6.8 ซม.ไปแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Matti T. Laine, Martin Björck et al.  Few internal iliac artery aneurysms rupture under 4 cm. J of Vascular Artery.  January 2017Volume 65, Issue 1, Pages 76–81.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.06.109)
2. YingHuang, PeterGloviczki et al. Common iliac artery aneurysm: Expansion rate and results of open surgical and endovascular repair. Journal of Vascular Surgery Volume 47, Issue 6, June 2008, Pages 1203-1211.e2. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.01.050