สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์
หนูเป็นมะเร็งเต้านม ระยะ 0-1 ทำการรักษาโดยตัดเต้านมข้างซ้าย  และ คีโม 4 เข็ม  ทานยาต้านฮอร์โมน ทาม็อกซิเฟน 5 ปี ตอนนี้ผ่านไป 1 ปี ละค่ะ
อยากเรียนถามคุณหมอ ว่า เมื่อเราทานยาต้านฮอร์โมนควบคุม ไม่ให้เอสโตรเจ่น สูง  หนู  งดกินเนื้อสัตว์ นมวัว และพยายามทานผัก ผลไม้ แต่สงสัยมาก ว่า เอสโตรเจนในพืช ถั่ว เช่น น้ำมะพร้าว แครอท ถั่วเหลือง ถั่วต่างๆ เมื่อทานมากๆ จะไปกระตุ้นฮอร์โมนตัวนี้ ให้เพิ่มมากขึ้นไหม  ลองถามคุณหมอที่รักษา บอกว่า ทานได้เพราะเป็น ไฟโตรเอสโตรเจน จะไปช่วยต้านมะเร็งด้วยซ้ำ แต่เคยอ่านเจอในบทความที่คนเป็นหมอเหมือนกันเขียนว่าควรหลีกเลี่ยง พวกพืช ผลไม้ ที่มีเอสโตรเจนสูง  หากมีฮอร์โมนเอสโตรเจนเยอะ ตอนนี้สับสน และ ไม่กล้าทาน พอไม่ทาน ก็กลัวได้สารอาหารไม่ครบ เพราะงดทานเนื้อและนม
หนูหาข้อมูลหลายแห่ง ไม่เจอที่พูดถึงอาหารของคนที่เป็นมะเร็งเต้านม กรณี มีตัวรับฮอร์โมน ขอความกรุณาคุณหมอให้ความกระจ่างด้วยค่ะ  คิดว่าจะเป็นประโยชน์กับใครหลายคน
ขอแสดงความนับถือ

………………………………

ตอบครับ

     ปัญหาของคุณคือหมอ หมายถึงแพทย์ สองคนพูดไม่เหมือนกัน แถมพูดตรงกันข้ามกันเสียด้วย คุณจึงไม่รู้จะเชื่อใคร จึงเขียนมาหมอสันต์ สมมุติว่าหมอสันต์ตอบเหมือนหมอคนที่หนึ่ง คราวนี้เสียงก็เป็น 2 ต่อ 1 แต่ถ้าคุณยังไม่ชัวร์ไปถามหมอคนที่สี่อีก หากหมอคนที่สี่ตอบแบบหมอคนที่สอง อ้าว เสียงกลับมาก้ำกึง 2 ต่อ 2 อีกแล้ว ต้องไปถามคนที่ห้า แล้วชีวิตคุณจะไปจบที่ไหนละครับ

     การที่แพทย์พูดไม่เหมือนกันนั้นเป็นเพราะแพทย์แต่ละคนเข้าถึงและประเมินข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ได้ไม่เท่ากัน บางคนรู้มาก บางคนรู้น้อย บางคนรู้มาเท่ากันแต่ชั่งน้ำหนักและประเมินข้อมูลในภาพรวมได้เก่งไม่เท่ากัน หากคุณจะถามแพทย์คนโน้นแล้วไปถามแพทย์คนนี้ ชีวิตนี้คุณไม่ต้องทำอะไร แค่ตระเวณถามแพทย์ไปทีละคนยังไม่ทันสรุปอะไรได้คุณก็แก่ตายเสียก่อนแล้ว ทางเดียวที่คุณจะจบเคสได้ คือคุณต้องหัดประเมิน จัดชั้น และวิเคราะห์หลักฐานวิทยาศาสตร์ให้เป็น แล้วตัดสินใจเลือกเชื่อหลักฐานที่ดีกว่าให้ได้ด้วยตัวคุณเอง ไหนๆก็พูดถึงเรื่องนี้แล้วผมขออธิบายอีกครั้งหนึ่งนะ ว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์หรืองานวิจัยนั้นมันแบ่งเป็นหลายชั้น นับตั้งแต่ชั้นที่เชื่อถือได้มากที่สุดลงไปถึงเชื่อถือได้น้อยที่สุดตามลำดับ ผมแบ่งให้ฟังง่ายๆดังนี้

     หลักฐานชั้นที่ 1. งานวิจัยในกลุ่มคน โดยแบ่งคนที่ถูกวิจัยออกเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบกัน โดยที่วิธีแบ่งกลุ่มนั้นเป็นการจงใจการจับฉลากแบ่งกลุ่ม (randomized controlled trial หรือ RCT) เช่น ให้จับฉลากเบอร์ดำเบอร์แดง คนจับได้เบอร์ดำ ให้กินยาจริง คนจับได้เบอร์แดง ให้กินยาหลอก โดยทั้งคนให้ยาและคนกินยาต่างก็ไม่รู้ว่าอันไหนยาจริงอันไหนยาหลอก มีแต่นายทะเบียนคนเดียวที่รู้ งานวิจัยแบบนี้เป็นงานวิจัยที่เชื่อถือได้มากที่สุด เพราะการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเป็นวิธีตัดปัจจัยกวน (confound factors)ได้เด็ดขาด บางครั้งผู้วิจัยได้เอาข้อมูลจากงานวิจัยแบบนี้หลายๆงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ผลใหม่ เรียกว่าทำเมตาอานาไลซีส (meta-analysis) ซึ่งผลที่ได้ก็ถือว่าเป็นหลักฐานที่ดีเช่นกัน

     หลักฐานชั้นที่ 2. งานวิจัยกลุ่มคนแบบตามไปดูข้างหน้า (prospective cohort study) โดยอาจเอาข้อมูลไปเปรียบเทียบกับคนกลุ่มอื่น โดยที่วิธีแบ่งกลุ่มนั้นเป็นการแบ่งกันเองตามธรรมชาติ ไม่มีการสุ่มจับฉลากแบ่งกลุ่ม (non randomized controlled trial) เช่นการวิจัยเปรียบเทียบคนดื่มกาแฟกับคนไม่ดื่มกาแฟ เป็นต้น เขาก็ดื่มหรือไม่ดื่มของเขาอยู่แล้ว แค่ไปดูการเป็นโรคว่าต่างกันไหม อันนี้เป็นหลักฐานขั้นที่ดีรองลงไป ยังเชื่อถือไม่ได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ เพราะเป็นรูปแบบการวิจัยที่อาจเจอปัจจัยกวนที่ผู้วิจัยคิดไม่ถึงทำให้แปลผลวิจัยผิดความจริงได้

     หลักฐานชั้นที่ 3. งานวิจัยในกลุ่มคนแบบย้อนดูอดีต (retrospective) โดยอาจเอาข้อมูลไปเปรียบเทียบกับข้อมูลย้อนหลังของคนอีกกลุ่มหนึ่งที่คล้ายกัน (case control) คือไปดูอดีตของคนไข้จริงๆที่ได้กินยามาก่อนหน้านั้นแล้วนานแล้ว เปรียบเทียบกับคนกลุ่มอื่นที่ไม่ได้กินยามา เพื่อดูว่าแต่ละกลุ่มเป็นโรคมากหรือน้อยกว่ากันอย่างไร จัดว่ามีความน่าเชื่อถือน้อยลงไป เพราะเหตุการณ์นั้นเกิดแล้วจบแล้ว ปัจจัยกวนหลายๆอย่างแม้จะรู้ๆแต่ก็ไม่สามารถควบคุมได้

     หลักฐานชั้นที่ 4. งานวิจัยในสัตว์ หรือในห้องแล็บ หรือห้องทดลอง (animal or lab research) ไม่ได้ทำวิจัยในคนจริงๆ ซึ่งทางการแพทย์ถือว่าเป็นหลักฐานระดับต่ำ เป็นเรื่องในจานเพาะเลี้ยง (in vitro) เป็นคนละเรื่องกับในร่างกายคน (in vivo) ยังห่างไกลจากจุดที่จะเอามาใช้ในคนได้

    ทั้งหมดนี้จะเห็นว่าผมไม่ได้พูดถึงข้อมูลจำนวนมากในอินเตอร์เน็ทที่ไม่ได้เข้าเกณฑ์หลักฐานชั้นใดชั้นหนึ่งข้างตนเลย คือเป็นแค่ เรื่องเล่า (anecdotal) หรือเป็น ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (expert opinion) การที่คุณฟังมาว่าหมอคนโน้นว่าอย่างนี้หมอคนนี้ว่าอย่างนั้นก็เป็นแค่ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ บางท่านก็อ้างประสบการณ์ บางท่านก็อ้างทฤษฎีหรูๆฟังน่าเลื่อมใสแต่ไม่มีงานวิจัยที่ได้ตีพิมพ์ไว้แล้วอย่างเป็นระบบรองรับคำกล่าวอ้างนั้นแต่อย่างใด บางครั้งก็เป็น คำให้การของบุคคล (testimonial) เช่นคำโฆษณาว่านาง ก.ไก่ กินแล้วหายจากเบาหวาน นาย ข.ไข่ กินแล้วหายจากไข่บวม บ้างก็ถ่ายรูปคนกินมาให้ดูก็มี  ซึ่งทั้งหลายทั้งปวงเหล่านี้ผมไม่ได้พูดถึงเพราะวงการแพทย์ไม่ได้ถือว่าทั้งหลายทั้งปวงเหล่านี้เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์..เลย

     คุณและท่านผู้อ่านต้องเอาหลักการแบ่งชั้นของหลักฐานที่ผมกล่าวแล้วข้างต้นนี้ไปหัดกลั่นกรองคำพูดของหมอหรือหลักฐานที่ร่อนมาตามอินเตอร์เน็ทเอาเอง สำหรับท่านที่ไม่ยอมกลั่นกรองอะไรด้วยตัวเอง ได้แต่ร้องกระต๊าก..กระต๊าก นั้น ผมคงจนปัญญาไม่รู้จะช่วยอย่างไรได้

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ คุณถามว่าถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองเช่นเต้าหู้และนมถั่วเหลือง ทำให้เป็นมะเร็งเต้านมจริงหรือไม่ ตอบว่าไม่จริงครับ โดยเรื่องนี้มีหลักฐานสองระดับ

     ระดับที่  1. หลักฐานระดับในคน ตอบได้เลยว่าถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง ไม่ทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น ไม่เคยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับงานวิจัยในคนแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ไปในทางว่าการกินถั่วเหลืองหรือนมถั่วเหลืองจะมีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น ในทางตรงกันข้าม มีหลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่าการกินถั่วเหลืองทำให้เป็นมะเร็งเต้านมน้อยลง กล่าวคือ

     1.1 สำหรับคนทั่วไป การกินถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง สัมพันธ์กับการการลดอุบัติการณ์เป็นมะเร็งเต้านมลงได้ งานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดในเรื่องนี้เป็นการทบทวนงานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสที่เอางานวิจัยคิดตามดูกลุ่มคน (prospective cohort) ในเอเซียขนาดใหญ่รวมทั้งสิ้น 8 งานวิจัยมาวิเคราะห์ ซึ่งให้ผลสรุปว่าคนยิ่งกินถั่วเหลืองมาก ยิ่งมีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งเต้านมต่ำ

     1.2 สำหรับคนที่เป็นมะเร็งเต้านมไปเรียบร้อยแล้ว การทบทวนงานวิจัยซึ่งติดตามดูผู้เป็นมะเร็งเต้านมโดยเปรียบเทียบผู้ที่กินกับไม่กินถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง พบว่าหญิงเป็นมะเร็งเต้านมที่กินถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์ถั่วเหลืองมีอัตรากลับเป็นมะเร็งเต้านมซ้ำหลังตัดออกแล้ว (recurrent rate) ต่ำกว่าหญิงที่ไม่กินถั่วเหลือง 29% และมีอัตราตาย(mortality rate) ต่ำกว่าหญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมแต่ไม่กินถั่วเหลือง 36%  ทั้งนี้นิยามว่าการกินถั่วเหลืองคือกินเทียบกับสารฟลาโวนอยด์หนัก 17 กรัมต่อวัน (เทียบเท่านมถั่วเหลืองหนึ่งแก้วต่อวัน)

     ระดับที่ 2. หลักฐานระดับในห้องทดลอง ซึ่งถือว่าเป็นหลักฐานระดับต่ำแต่ก็ทำเพื่อหาเบาะแสว่าไฟโตเอสโตรเจนจากถั่วเหลืองจะเสริมการเติบโตของเซลมะเร็งในจานเพาะเลี้ยงเช่นเดียวกับเอสโตรเจนจากแหล่งอื่นเช่นยาคุมกำเนิดหรือฮอร์โมนทดแทนหรือไม่ พบว่าหลักฐานเท่าที่มีอยู่ตอนนี้ยังขัดแย้งกันอยู่ คือบางงานวิจัยสรุปว่าไฟโตเอสโตรเจนอาจกระตุ้นการเติบโตของเซลมะเร็งได้ผ่านกลไกจากนี่ไปนั่นจากนั่นไปโน่น บางงานวิจัยบอกว่าไฟโตเอสโตรเจนเหมือนยาต้านมะเร็งเต้านมคือไปจับกับตัวรับเอสโตรเจนก็จริงแต่มีผลระงับการเกิดมะเร็งคล้ายกับการออกฤทธิ์ของยาต้านมะเร็งเต้านมบางตัว(SERM)

     โหลงโจ้งแล้วหลักฐานในห้องทดลองยังขัดกันเอง จนไม่สามารถสรุปอะไรได้ในตอนนี้ครับ ผมย้ำอีกทีว่าหลักฐานการวิจัยระดับห้องทดลองเป็นหลักฐานระดับต่ำที่ยังใช้ในคนไม่ได้ มันไม่ได้ง่ายแบบว่าเอาอะไรใส่จานเพาะเลี้ยงแล้วทำให้เซลมะเร็งตายได้ หากเอาสิ่งนั้นมาให้คนกินแล้วจะรักษามะเร็งได้ ยกตัวอย่างเช่นคุณฉี่ใส่จานเพาะเลี้ยงมะเร็งนี่ก็ทำให้เซลมะเร็งตายได้แล้ว แต่คุณเคยได้ยินว่ามีใครทำวิจัยในคนจริงพบว่าคนที่กินฉี่ตัวเองแล้วหายจากมะเร็งบ้างไหมละครับ ไม่มี้ ดังนั้นอย่าไปบ้าจี้กับหลักฐานระดับต่ำ โปรดสังเกตว่าในบรรณานุกรมท้ายบทความของผมส่วนใหญ่ ผมแทบไม่เคยอ้างผลวิจัยระดับที่ทำให้ห้องทดลองเลย

     สรุป หมอสันต์แนะนำให้ท่านผู้อ่านถือเอาตามหลักฐานระดับสูงที่สุดเท่าที่มีตอนนี้ คืองานวิจัยติดตามดูกลุ่มคน ซึ่งมีผลสรุปชัดแล้วว่ากินถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง สัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเต้านมน้อยลง เป็นน้อยลงนะครับ ไม่ใช่เป็นมากขึ้น

     อนึ่ง คำแนะนำของสมาคมมะเร็งอเมริกัน (ACS) แนะนำให้คนป้องกันมะเร็งด้วยการกินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก (plant based diet) ใช้ธัญพืชไม่ขัดสี ลดอาหารเนื้อสัตว์โดยเฉพาะเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและเนื้อสัตว์ที่ผ่านการปรับแต่งถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม) ลง เพราะเนื้อสัตว์ดังกล่าวมีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งหลายชนิด รวมทั้งมะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมลูกหมาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Wu AH, Yu MC, Tseng CC and Pike MC. Epidemiology of soy exposures and breast cancer risk. British Journal of Cancer (2008) 98, 9–14. doi:10.1038/sj.bjc.6604145
2. Nechuta SJ, Caan BJ et al. Soy food intake after diagnosis of breast cancer and survival. An in-depth analysis of combined evidence from cohort study of US and Chinese women. Am J Clin Nutr 2012;96:123-32
3. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention. Available on June 29, 2018 at https://cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention.html