Latest

อายุน้อยแล้วใส่สะเต้นท์ (stent)..อย่าเสาะหาคำรับประกัน

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ติดตามบทความที่คุณหมอตอบผ่านfacebookมาสักระยะหนึ่ง มีเรื่องอยากจะรบกวนปรึกษาคุณหมอค่ะ
สามีอายุ 47 ปี ไม่ดืมเหล้าไม่สูบบุหรี่ สููง  170 cm หนัก 70 kg ldl 153 fbg  98  วัดเมื่อ สค 59 เมื่อตรวจพบความผิดปกติจากการเดินสายพานเพราะเริ่มมีอาการเเน่นหน้าอกเมื่อออกกำลังกาย
จึงมีการฉีดสีเมื่อกลางเดือนธันวา พบว่ามีเส็นเลือดอุดตัน 100 % 1 เส้น และ 90 % 1 เส้น (ตามเอกสารแนบ) คุณหมอจึงได้ใส่ สะเตนท์ที่เส้น 90%เลย ซึ่งในเส้น 100% จะทำการใส่อีกครั้งหนึ่งในเดือน เม.ย.นี้
หลังจากที่มีการตรวจพบว่ามี ldl สูงนั้นก้มีการคุมอาหารแต่เพียงเล็กน้อย จนเมื่อใส่สะเตนท์ จึงเริ่มคุมอาหารอย่างจริงจัง คือทานผัก ผลไม้ และปลาเป็นอาหารหลัก ปรุงโดยไม่ใช้นำ้มันเลย และมีการออกกำลังกายเบาๆ เช่นขี่จักรยาน หรือเดิน ทุกวัน (ไม่กล้าออกกำลังกายหนักเพราะยังตันอีก 1 เส้น) จนทำให้เมื่อเดือน ก.พ. มีการตรวจเลือดพบว่า ldl 50 fbg 102 น้ำหนักเหลือ 60 kg
ยาที่กินหลังใส่สะเตนท์
1. clopidogrel    2.aspirin baby  ยาทั้ง 2 ตัวนี้ กินมาโดยตลอด
3. omeprazole  กินมาระยะเดียว เลิกกินเพราะอ่านเจอบทความคุณหมอเกี่ยวกับยาลดกรด โดยกินอาหารในมื้อเช้ามากขึ้น และควบคุมอาหารให้จืด รวมทั้งกินยาหลังอาหารทันที
4. simvastatin กินครั้งละ 2 เม็ด มาลดลงหลังเดือนก.พ.เหลือ 1 เม็ด จริงๆอยากจะเลิกกินแต่ยังไม่กล้าค่ะ
5. bisoprolol   กินมาระยะเดียวเนืองจากกินแล้วอัตราการเต็นของหัวใจ ต่ำกว่า 50 จึงขอลองหยุดกินแล้ววัดอัตราการเต็นของหัวใจพบว่าอยู่ในช่วง 50-70 ความดัน 100-120เดิมความดันไม่สูงอยู่แล้ว(วัดทุกวันเป็นเวลา 1 เดือน) จึงขอคุณหมอหยุดจริงจัง
ขอเรียนถามคูณหมอดังนี้
1. เส้นที่พบว่าตัน 100% จะไม่ใส่สะเตนท์ได้หรือไม่ จะสามารถกลับมาโล่งด้วยการทานอาหารได้หรือไม่คะ ถ้าได้เราควรจะไปตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่อไรดี เพราะคุณหมอว่าเป็นเส้นสำคัญ และเกรงว่า หลอดเลือดจะเสียหายมากขึ้น(จริงๆไม่อยากใส่เลยค่ะ และคิดว่าสามารถควบคุมอาหาร และออกกำลังกายอย่างจริงจังได้อยู่แล้ว)
2. ยาที่กินถ้าใส่สะเตนท์แล้วจะสามารถเลิกได้อย่างจริงจังหรือไม่ หลังจาก 1 ปี หรือควรจะกินยาตัวใดต่อเนื่องดีคะ
3. หลังจากที่มีการคุมอาหารอย่างจริงจัง แม้ ldl จะลด แต่ fbg กลับสูงขึ้นเล็กน้อย เราควรปรับปรุงเรื่องใดดีคะ
4. ตัวสะเตนท์ที่ใส่ไปแล้วจะมีการสร้างผังผืดไปหุ้ม ทำให้มีโอกาศอุดตันอีกหรือไม่ แม้ควมคุมอาหารอย่างจริงจัง
สุดท้ายนี้ขอขอบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูง และขอให้คุณหมอมีสุขภาพแข็งแรงเพื่อให้องค์ความรู้กับผู้อื่นต่อไป

……………………………………………..

ตอบครับ

    สามีของคุณเป็นตัวอย่างคนไทยยุคใหม่ ที่เป็นโรคและเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย นี่ยังดีนะ สามีของคุณมีอาการครั้งแรกแบบเจ็บหน้าอกชนิดไม่ด่วน (stable angina) คือเจ็บหน้าอกตอนออกแรงพักไม่ถึง 20 นาทีก็หาย คนที่โชคร้ายกว่าคือคนที่มีอาการครั้งแรกชนิดด่วน หรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) คือเจ็บหน้าอกไม่เลือกเวลาแม้จะพักเกิน 20 นาทีก็ไม่หาย ต้องหามเข้ารพ.แก้ทันก็หายแก้ไม่ทันก็ตาย แต่ก็ยังมีอีกนะ พวกที่โชคร้ายกว่านั้น คือพวกที่มีการตายกะทันหันเป็นอาการครั้งแรก คือมีอาการครั้งแรก ครั้งเดียว ป๊อก..ก แล้วก็ไปเลย สวีวี่วี

     ในอีกด้านหนึ่ง สามีของคุณยังเป็นตัวอย่างของคนยุคใหม่ ที่เมื่อได้ตั้งใจจะหันกลับมาดูแลตัวเองอย่างจริงจังแล้วก็ทำได้สำเร็จและทำได้ดี ดังนั้นการแก้ปัญหาสุขภาพให้คนรุ่นใหม่นี้จึงไม่ใช่ไปตั้งสมมุติฐานว่าคนรุ่นใหม่ไร้ความเพียร (motivation) ที่จะดูแลตัวเองเพราะพวกเขาไม่เคยถูกสอนให้ดูแลตัวเองมาตั้งแต่เด็ก หมอนั่งสอนไปก็เหมือนเป่าสากไร้สาระเสียเวลาเปล่า สามีของคุณเป็นตัวอย่างตัวเป็นๆว่าสมมุติฐานเกี่ยวกับคนรุ่นใหม่อย่างที่ว่านี้ ไม่เป็นความจริง

     เอาละ มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าเส้นที่พบว่าตัน 100% จะไม่ใส่สะเตนท์ได้หรือไม่ ตอบว่าได้ เพราะตำรวจไม่จับคุณหรอก ในแง่ของหลักฐานวิจัยทางการแพทย์ คนที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างที่ไม่ได้ตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) อย่างสามีคุณนี้ งานวิจัยชื่อ COURAGE trial ซึ่งให้จับฉลากแบ่งคนไข้แบบนี้เป็นสองพวก พวกหนึ่งเอาไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือบายพาสหมด อีกพวกหนึ่งไม่ทำ แล้วตามดูไปสิบกว่าปีพบว่าอัตราการรอดชีวิตไม่ต่างกัน

     2. ถามว่าหลอดเลือดที่ตันไปจะสามารถกลับมาโล่งด้วยการกินผักกินหญ้าได้หรือไม่ ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่มีใครเคยแสดงหลักฐานไว้ว่าหลอดเลือดที่ตันสนิทแบบที่คนเหนือเรียกว่า “ตั๋นติ๊ก” นั้นมันกลับมาโล่งได้หรือไม่ แต่มีคนเคยแสดงหลักฐานจากภาพฉีดสีสวนหัวใจซ้ำว่าหลอดเลือดที่มันตีบไป (ไม่ตัน) มันกลับมาตีบน้อยลงหรือโล่งขึ้นกว่าเดิมได้ ด้วยการกินอาหารแบบเจไขมันต่ำเพียงสามปี

     3. ถามว่าถ้าจะเปลี่ยนชีวิตมาทำตัวดีกินอาหารดีๆเสียใหม่แล้วเราควรจะไปตรวจสวนหัวใจซ้ำอีกครั้งเมื่อไรดี ตอบว่าคุณจะไปตรวจสวนหัวใจซ้ำอีกทำไมละครับ การตรวจสวนหัวใจไม่ใช่การไปเดินศูนย์การค้านะ ทำทีไตของคุณก็เจ๊งไประดับหนึ่ง แล้วหากพลาดท่าเสียทีก็ถึงตายได้นะ แพทย์จะทำก็ต่อเมื่อผลของการตรวจนั้นจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ เช่นการตัดสินใจว่าจะทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือไม่ ดังนั้นหากคุณตัดสินใจปรับการใช้ชีวิตโดยไม่ทำบอลลูนตอนนี้ ก็ไม่ต้องไปสวนหัวใจซ้ำเพื่อขย่มไตเล่นดอก แค่ใช้ชีวิตปกติไปแล้วใช้อาการและคุณภาพชีวิตเป็นตัวบ่งชี้ ถ้าอาการมันมากจนคุณภาพชีวิตเสียไป เช่นเจ็บหน้าอกบ่อยจนไม่เป็นอันทำอะไรที่เคยสนุกเพลิดเพลิน จนคุณตัดสินใจได้แน่แล้วว่าไปทำบอลลูนหรือบายพาสดีกว่า ถึงตอนนั้นค่อยกลับไปฉีดสีสวนหัวใจซ้ำโดยกะทำบอลลูนด้วยแบบม้วนเดียวจบเลย

     4. ถามว่าถ้าใส่สะเตนท์แล้วจะสามารถเลิกยาที่กินได้หมดไหม หรือว่าต้องรอไปหลังจาก 1 ปี หรือว่าควรจะกินยาตัวใดต่อเนื่องดี ตอบว่าข้อมูลที่วงการแพทย์มีอยู่ตอนนี้สรุปได้ว่าการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว (aspirin + clopidogrel) ได้ประโยชน์คุ้มค่าใน 1 ปีแรกในแง่ของการลดอัตราการต้องกลับมาทำบอลลูนซ้ำ หลังจากหนึ่งปีไปแล้วการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวเดียวหรือสองตัวจะคุ้มค่ามากกว่ากัน หมอเองก็ยังตกลงกันไม่ได้เพราะหลักฐานมันก้ำกึ่ง บ้างว่าต้องควบต่อ บ้างว่าตัวเดียวก็พอ หมอสันต์อยู่ข้างหมอที่ว่าตัวเดียวก็พอ ส่วนยาอื่นนอกจากยาต้านเกล็ดเลือด ตัวไหนจำเป็น ตัวไหนไม่จำเป็น มันก็ขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดสุขภาพของสามีคุณสิครับ เช่นถ้าความดันเลือดเขาสูงทำอย่างไรก็ไม่ลง ก็ต้องกินยาลดความดัน อย่างนี้เป็นต้น คือกินยาเฉพาะที่มีข้อบ่งชี้ว่าควรกิน ส่วนยาที่สถิติบอกว่าดีแต๊ดีว่าคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดทุกคนต้องกินรูดมหาราชถ้าไม่กินแล้วจะเสียชาติเกิดนั้น แหะ แหะ ยาวิเศษแบบนั้นยังไม่มี อย่างดีหากสามีของคุณขยันทำบอลลูนซ้ำๆซากๆและขยันกินยาวันละสองกำมือทุกวัน อัตราตายก่อนวัยอันควรของเขาจะลดลงได้อย่างมากก็ไม่เกิน 30% มีแต่การใช้ชีวิตที่ดี อันได้แก่การกินอาหารพืชเป็นหลักโดยมีไขมันต่ำ การออกกำลังกายทุกวัน และจัดการความเครียดให้ดี จึงจะให้ผลวิเศษอย่างนั้นได้ คือถ้าทำจนตัวชี้วัดดีหมดก็จะลดอัตราตายก่อนเวลาอันควรได้ถึง 91%

     3. ถามว่าหลังจากที่มีการคุมอาหารอย่างจริงจัง แม้ ldl จะลด แต่ fbg กลับสูงขึ้นเล็กน้อย หมายความว่าอย่างไร ตอบว่า หมายความว่าความขยันซอยตัวเลขของวงการแพทย์ ทำให้คนไข้เป็นโรคปสด. (ประสาทแด๊กซ์) เพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น กล่าวคือค่าน้ำตาลในเลือด (FBS) แต่ไหนแต่ไรมาวงการแพทย์ยอมรับกันว่าหากน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 125 (หรือน้ำตาลสะสมตั้งแต่ 6.5%ขึ้นไป) นี่เราเรียกว่าเป็นโรคเบาหวานก็แล้วกัน แต่ต่อมาคนป่วยเบาหวานเพิ่มจำนวนขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ วงการแพทย์ก็มาตกลงกันว่าเราหาทางจี้เตือนให้ผู้ป่วยหันมาสนใจป้องกันเบาหวานให้มากขึ้นดีกว่า โดยตั้งคำว่า “ใกล้จะเป็นเบาหวาน” ขึ้นมา นิยาม (แปลว่าทึกทักเอา) เอาตรงที่ตัวเลขกลมๆท่องง่ายๆคือ 100 นี่ก็แล้วกัน ว่าถ้าน้ำตาลในเลือดตั้งแต่ 100 ขึ้นไป เราจะเรียกว่าผิดปกติแล้ว โดยเรียกชื่อว่า “ภาวะใกล้จะเป็นเบาหวาน” (pre-diabetes) ผลเลือดของใครออกมาเกินร้อยก็จะพิมพ์ตัว H ซึ่งแปลว่าสูงไว้หลังตัวเลข การทำอย่างนี้มีข้อดีคือทำให้คนหันมาใส่ใจเรื่องอาหารการกินของตัวเองมากขึ้นเมื่อน้ำตาลในเลือดเกิน 100 แต่ก็มีข้อเสียคือก่อความกังวล และเป็นช่องทางให้หมอจำนวนหนึ่งจับผู้ป่วยน้ำตาลในเลือดเกิน 100 (แต่ไม่เกิน 125) กินยาเบาหวานหมดรูดมหาราชทั้งๆที่ไม่มีหลักฐานอะไรเลยว่าการทำอย่างนั้นจะมีประโยชน์อะไรต่อคนไข้ ช่างเป็นการเตะหมูเข้าปากคนทำยาเบาหวานขายเสียจริงๆ

     กล่าวโดยสรุป เมื่อน้ำตาลในเลือดอยู่ในย่าน 100-125 ให้หันมาสนใจอาหารการกินเพื่อป้องกันเบาหวานอย่างจริงจัง กรณีสามีคุณเขาสนใจอาหารการกินดีอยู่แล้ว ก็อย่าไปใส่อารมณ์อะไรกับตัวเลขนี้เลย ตัวชี้วัดทางการแพทย์เป็นเพียงตัวช่วยแบ็คอัพการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ให้โฟกัสที่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตว่าทำได้หรือไม่ได้ ถ้าทำไม่ได้จะแก้ไขอย่างไร ถ้าทำได้แล้วทำอย่างไรจะทำได้ยั่งยืน อย่ามาโฟกัสที่ตัวเลขที่ต่างกันแค่นิดๆหน่อยๆหรือโผล่เข้าไปในย่านผิดปกตินิดๆหน่อยๆเลย มันเป็นการโฟกัสผิดที่ ตัวเลขไม่ใช่สิ่งที่จะทำให้ชีวิตคุณดีขึ้น แต่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตต่างหากที่จะทำให้ชีวิตคุณดีขึ้น

     4. ถามว่าตัวสะเตนท์ที่ใส่ไปแล้วจะมีการสร้างผังผืดไปหุ้ม ทำให้มีโอกาศอุดตันอีกหรือไม่ แม้ควมคุมอาหารอย่างจริงจังแล้ว ตอบว่า เนี่ย เนี่ย คนรุ่นใหม่ เห็นแมะ ต้องการการประกัน ต้องการคำมั่น ต้องการการสะแต๊มป์คำว่าปกติ หรือ “NORMAL” ต้องการแค่เนี้ยะ อย่างอื่นไม่สนละ ขอหนูนอร์มอลก็พอแล้ว ขอโอกาสที่หนูจะเป็นอะไรไปลดลงเหลือศูนย์หนูก็พอใจละ หนูจะได้ไปลันล้าของหนูต่อ นี่ลุงสันต์จะสอนอะไรให้นะ ในชีวิตจริงไม่มีอะไรนอร์มอลหรือแอ็บนอร์มอล และในวิชาแพทย์นี้ไม่มีการค้ำประกันใดๆ แพทย์ค้ำประกันให้คุณได้อย่างเดียวคือความตาย หมายความว่าทุกคนทั้งคนไข้และหมอได้ตายเหมือนกันหมดแน่นอนเมื่อถึงเวลา ส่วนเรื่องอื่นไม่มีการค้ำประกัน คือชีวิตนี้อย่าเสาะหาการค้ำประกันเลยคุณ แม้คุณจะซื้อประกันกับบริษัทยักษ์ใหญ่ระดับโลก ตอนเศรษฐกิจล่มเขายังเจ๊งให้เห็นๆเลยเห็นแมะ หรือแม้คุณจะซื้อบัตรสิทธิพิเศษของรพ.เอกชนระดับเจ๋งที่สุดของเมืองไทยซึ่งสัญญาว่าจะดูแลคุณฟรีไปตลอดชาติ แต่พอโปรเจ็คนี้เขาขาดทุนเขายังเบี้ยวคุณจนต้องขึ้นโรงขึ้นศาลกันเลยเห็นแมะ นี่ไม่ใช่แต่เมืองไทยนะ ฝรั่งก็เป็น ไม่นานมานี้เพื่อนผมที่ทำงานในโรงเลี้ยงคนแก่ (CCRC) เขียนมาเล่าว่าบริษัทที่เขาทำงานอยู่ต้องบังคับให้คนแก่ที่จะเข้ามาเป็นสมาชิกโรงเลี้ยงสัญญาว่าจะไม่ฟ้องโรงเลี้ยงไม่ว่าโรงเลี้ยงจะเลี้ยงคุณด้วยมือหรือด้วยเท้า ถ้าไม่เซ็นก็ไม่ขายกรมธรรมให้ คือพูดง่ายๆว่าที่สัญญาว่าจะให้โน่นให้นี่นั้นถึงเวลาจะไม่ให้ก็ได้นะ ถ้ายอมรับไม่ได้ก็ไม่ต้องซื้อ หิ หิ ที่การซื้อขายสมัยนี้มันซับซ้อนขนาดนี้ก็เพราะลูกค้าแสวงหาคำสัญญาที่ดีเกินความเป็นจริงอย่างคุณนี่แหละ จึงต้องมีสัญญาแบบว่าสัญญาว่าจะให้ แล้วให้สัญญาว่าจะยอมรับถ้าไม่ให้ ฮู้ย..ย ปวดหัวไหมละ เอ๊ะ เราคุยกันเรื่องอะไรอยู่เนี่ย

     สรุปเลยนะ สรุปว่าเมื่อใดที่มีสะเต้นท์ เมื่อนั้นมีโอกาสอุดตัน ฟันธง..เคาะโป๊ก นี่เป็นสัจจธรรม ชัดดีแมะ แต่แถมให้ใจชื้นขึ้นนิดหนึ่งว่า โอกาสอุดตันนั้นจะมากขึ้นถ้าเลือดแข็งตัวง่ายหรือโรคที่หลอดเลือดเดินหน้าไปเร็วขึ้น และจะน้อยลง (น้อยลง แต่ไม่เป็นศูนย์นะ) หากกินอาหารหรือยาและใช้ชีวิตไปในทิศทางที่ทำให้เลือดแข็งตัวยากขึ้นและการดำเนินของโรคเดินหน้าช้าลงหรือหยุดนิ่งไม่เดินหน้า หรือถอยหลังกลับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์