สวัสดีครับ คุณหมอ

ผมเจอข้อมูลจากเว็บ http://visitdrsant.blogspot.com/2011/01/blog-post_12.html จึงอยากเรียนสอบถามครับ ผมกับแฟนแต่งงานกัน แฟนผมเป็นพาหะไวรัสตับอักเสบ บี(แฟนเคยตรวจ 6 เดือนก็ยังพบเชื้อ และไม่มีภูมิ) ผมตรวจเลือดก่อนแต่งงาน ยังไม่เคยติดเชื้อ และยังไม่มีภูมิ ไวรัส ตับอักเสบบีครับ ผมจึงไปฉีดวัคซีนเพื่อสร้างภูมิ ฉีดครบ 3 เข็ม แล้วครับ
เข็มที่ 1 วันที่ 3/8/2560
เข็มที่ 2 วันที่ 31/8/2560
เข็มที่ 3 วันที่ 25/1/2561
ทางคุณหมอที่ รพ. ก็บอกว่า ครบ 3 เข็ม แล้ว จะมีภูมิตลอดชีวิต แต่ก็ไม่ได้มีการตรวจอีกว่า มีภูมิขึ้นจริงหรือไม่ หลังจากนั้น วันที่ 23/6/2561 ผมไปตรวจเลือดและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ครับ (วางแผนจะมีลูก) ผลออกมาคือ ผมยังไม่มีเชื้อ และไม่มีภูมิ เหมือนเดิมเลยครับ ตรวจไม่เจอภูมิ ถ้านับจากเข็มที่ 3 มา ก็ประมาณ 5 เดือน คุณหมอที่ฉีดวัคซีนให้ ก็สรุปให้ผมเลยว่า ผมเป็นประเภทภูมิไม่สร้าง ไม่ต้องฉีดซ้ำ เพราะฉีดไปก็ไม่ขึ้น ทำให้ผมร้อนใจมากครับ คิดไม่ออกว่า ผมกับภรรยาจะใช้ชีวิตแบบสามีภรรยาปกติได้ยังไง ถ้าต้องใช้ถุงยางป้องกันทุกครั้ง รวมถึงการมีลูกด้วยครับ
ถ้าผมจะไปลองฉีดกระตุ้นอีกสักเข็ม แล้วตรวจดูว่าภูมิขึ้นไหม ได้ไหมครับ แต่คงต้องเปลี่ยนหมอ เพราะคุณหมอท่านเดิม ไม่ยอมฉีดให้ครับ
บางครั้งผมก็คิดว่า ไหนๆก็แต่งงานกันแล้ว ไม่ต้องป้องกันก้ได้ แต่อีกใจก็ถ้าติดเชื้อจริงขึ้นมาแล้วภูมิไม่สร้าง ผมก็จะเสี่ยงมากเลย
รบกวนคุณหมอแนะนำหน่อยครับ ว่าผมกับภรรยาควรจะทำอย่างไรดีครับ
ขอบพระคุณมากครับ

……………………………………….

ตอบครับ

1. ถามว่าตัวเองฉีดวัคซีนไวรัสบี.แล้วครบสามเข็มภูมิไม่ขึ้นแม้จะเพิ่งตรวจเลือดไปหมาดๆ (5 เดือนหลังจากวัคซีนเข็มที่สาม) จะลองเบิ้ลอีกสักเข็มจะได้ผลไหม ตอบว่างานวิจัยความแตกต่างระหว่างฉีดสามเข็มกับสี่เข็มโอกาสที่ภูมิจะขึ้นมากกว่ากันมีน้อยมาก จนมาตรฐานวัคซีนนี้กำหนดให้ฉีดแค่สามเข็ม พูดง่ายๆว่าสามเข็มไม่ขึ้น สี่เข็มก็มักจะไม่ขึ้น คนอย่างคุณนี้เรียกว่าเป็นคนพันธุ์ไม่สนองตอบต่อวัคซีน (vaccine non-responder)

2. ถามว่าแล้วผมกับภรรยาจะใช้ชีวิตแบบสามีภรรยาและมีลูกได้ยังไง ตอบว่า..อ้าว ทำไมถึงมาถามวิธีมีลูกกับหมอสันต์ละ (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น) วิธีจะอยู่กินกันฉันท์สามีภรรยาและมีลูกได้ด้วย คุณทำได้เบื้องต้นสามวิธี ดังนี้

วิธีที่ 1. ฉีดวัคซีนซ้ำในขนาดสูง คือปกติวัคซีนเนี่ยเขาฉีดขนาด 10 มก.เข้ากล้ามเดือนที่ 0, 1, 6 ซึ่งจะทำให้เกิดภูมิคุ้มกันถึงระดับวัดได้ (10 mIU/Ltr) ใน 95% ของคนที่ถูกฉีด แต่เผอิญคุณเป็น 5% ที่เหลือ มีงานวิจัยสองงานทดลองฉีดวัคซีนขนาดเบิ้ลสี่เท่า (40 mg) ที่เดือน 0, 1, 6 คือสามเข็มครบสูตร แล้วตรวจภูมิซ้ำพบว่ามีภูมิเกิดขึ้น 68-80% และยังมีอีกงานหนึ่งฉีดขนาด 80 มก.ในคนเป็นตับแข็งและไวรัสซี.ก็พบว่าเพิ่มอัตราการเกิดภูมิคุ้มกันขึ้นมาจาก 54% เป็น 78%

วิธีที่ 2. ฉีดวัคซีนเข้าชั้นใต้ผิวหนังแทนที่จะฉีดเข้ากล้าม ทั้งนี้มีงานวิจัยจำนวนหนึ่งแสดงหลักฐานบ่งชี้ว่าเซลที่เป็นผู้ชูวัคซีนเป็นเป้าล่อให้ร่างกายสร้างภูมิขึ้น (antigen presenting dendritic cells) มีอยู่มากในชั้นใต้ผิวหนัง (intradermal) มากกว่าในชั้นกล้ามเนื้อ ซึ่งนำไปสู่การวิจัยเปรียบเทียบในคนไข้ตับอักเสบเรื้อรังที่ดื้อด้านต่อวัคซีนจนพบว่าวิธีฉีดเข้าใต้ผิวหนังโดยแบ่งฉีดแขนสองข้างๆละ 20 มก.ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันขึ้นมาได้จาก 0% เป็น 69% และมีอีกงานวิจัยหนึ่งฉีดเข้าใต้ผิวหนังให้คนไข้ล้างไตพบว่าเกิดภูมิคุ้มกัน 79% ขณะที่ฉีดเข้ากล้ามได้ภูมิคุ้มกันแค่ 40%

วิธีที่ 3. ฉีดวัคซีนแบบพิเศษที่มีตัวผสม (adjuvant) ตัวใหม่ซึ่งเดิมใช้อลูมิเนียมเป็นตัวผสมหลัก แต่วัคซีนพิเศษนี้ใช้โมเลกุลชื่อ 3D-MPLเข้าผสมกับอลูมิเนียมด้วย ซึ่งงานวิจัยพบว่าสามารถเพิ่มอัตราการเกิดภูมิคุ้มกันขึ้นไปได้ถึง 98%

ทั้งสามวิธีนี้เป็นจุดตั้งต้นที่จะแก้ปัญหานะ ถ้าทำทั้งสามอย่างนี้ภูมิยังไม่ขึ้นก็ต้องหาคนรู้จริงกว่าหมอสันต์มาช่วยแล้วแหละ คนที่รู้เรื่องวัคซีนดีมักเป็นหมอเด็ก ผมแนะนำท่านหนึ่งซึ่งเก่งเรื่องนี้มากชื่อนพ.ยง ภู่วรวรรณ ผมไม่ได้เจอท่านหลายสิบปีแล้ว คุณไปสืบถามเองเองก็แล้วกันว่าตอนนี้ท่านทำอะไรอยู่ที่ไหน แล้วก็ตะเกียกตะกายไปขอคำแนะนำจากท่านเอาเอง อย่าบอกว่าผมใช้ให้มานะ เดี๋ยวผมโดนเอ็ด

ถ้าหาหมอเด็กก็แล้ว หมอโรคตับก็แล้ว ภูมิคุ้มกันก็ยังไม่ขึ้น คราวนี้ก็ต้องไม้สุดท้ายแล้วครับ คือกลับมาหาหมอสูตินรีเวชคนเดิมที่ให้คำแนะนำก่อนแต่งงานแก่คุณนั่นแหละ เพื่อ..

“ผสมเทียม!”

(ฮิ ฮิ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Double-dose hepatitis B vaccination in cirrhotic patients on a liver transplant waiting list.
Bonazzi PR, Bacchella T, Freitas AC, Osaki KT, Lopes MH, Freire MP, Machado MC, Abdala E
Braz J Infect Dis. 2008 Aug; 12(4):306-9.
2. Decreased immunogenicity of recombinant hepatitis B vaccine in chronic hepatitis C.
Wiedmann M, Liebert UG, Oesen U, Porst H, Wiese M, Schroeder S, Halm U, Mössner J, Berr F
Hepatology. 2000 Jan; 31(1):230-4.
3. Intradermal hepatitis B vaccination: a systematic review and meta-analysis. Sangaré L, Manhart L, Zehrung D, Wang CC. Vaccine. 2009 Mar 13; 27(12):1777-86.
Efficacy of high-dose intra-dermal hepatitis B virus vaccine in previous vaccination non-responders with chronic liver disease.
4. Dhillon S, Moore C, Li SD, Aziz A, Kakar A, Dosanjh A, Beesla A, Murphy L, Van Thiel DH
Dig Dis Sci. 2012 Jan; 57(1):215-20.
5. Intradermal versus intramuscular hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: a prospective open-label randomized controlled trial in nonresponders to primary vaccination.
Barraclough KA, Wiggins KJ, Hawley CM, van Eps CL, Mudge DW, Johnson DW, Whitby M, Carpenter S, Playford EG Am J Kidney Dis. 2009 Jul; 54(1):95-103.
6. The immunogenicity and reactogenicity profile of a candidate hepatitis B vaccine in an adult vaccine non-responder population. Jacques P, Moens G, Desombere I, Dewijngaert J, Leroux-Roels G, Wettendorff M, Thoelen S Vaccine. 2002 Nov 1; 20(31-32):3644-9.

………………………………….