สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์
หนูชื่อ … ขอคำปรึกษาเกี่ยวกับพฤติกรรมของพ่อค่ะ หนูสงสัยว่าพ่อของหนูเป็นโรคอัลไซเมอร์ จากพฤติกรรมที่หนูสังเกตุ หนูคิดว่าพ่อเปลี่ยนไปจากเมื่อก่อน ก่อนหน้านี้ประมาณ2-3 เดือน พ่อขับรถไปชนเขา แต่พ่อจำเหตุการณ์นั้นไม่ได้เลย กลับไปบ้าน รู้ตอนตำรวจมาที่บ้าน
เพื่อนของพ่อมาที่บ้าน คุยกับพ่อตรงแถวต้นไม้ เขาเล่าว่าอยู่ดีๆ พ่อก็ฉี่ออกมา แต่พอพูดว่าไอ้ยา มึงฉี่ราด แต่พ่อตอบว่าไม่ได้ฉี่ กางเกงเปียกน้ำจากสายยาง
ตอนพ่อมาหาที่ชลบุรี พ่อขับรถเปลี่ยนไป อยู่ดีๆ พ่อก็เปลี่ยนเลนรถทันที บางครั้งก็ไม่เปิดไฟเลี้ยว ทั้งที่ก่อนหน้าไม่กี่เดือน พ่อขับรถดี
แม่เล่าว่า พ่อเลิกไปร้องเพลงแล้ว เปลี่ยนมาให้อาหารปลาแทน แล้วให้อาหารปลา ก็วูบตกน้ำ
มีเหตุการณ์ที่ขี่รถมอเตอร์ไซต์แล้วก็วูบล้มไป พ่อบอกว่าอันนี้พ่อจำได้
แม่บอกว่าเดี๋ยวนี้ พ่อกลับมาถึงกินข้าวเสร็จก็นอน เลย พ่อผอมลงจากเมื่อก่อนมาก
บางครั้งพ่อมีอาการปวดหลัง ขาบวม ขาชาบ่อยๆ
พ่อหนูเริ่มเก็บขยะตามข้างทางตั้งแต่ย้ายมาบ้านใหม่ น้องบอกว่าเดี๋ยวนี้พ่อ เก็บแม้กระทั่งผ้าอนามัย ผ้าอ้อมเด็กใช้แล้ว ผ้าขี้ริ้ว ของบูดเน่า พ่อกินของเน่าบูด แม่ก็บอกว่า อาหารที่มีรสชาติเหมือนจะบูด เหม็นๆ พ่อก็กิน อาหารไหว้เจ้าตามบ้านคนอื่น ตอนทีเขาเปิดร้าน พ่อก็สามารถกินได้ หนูถามพ่อว่าทำไมพ่อถึงทำแบบนี้เพราะอะไรทั้งที่เมื่อก่อนไม่เคยทำ ตอนนี้จิตใจของพ่อเป็นแบบไหนหรอ พ่อตอบว่า พ่อต่อสุ้กับระบอบเผด็จการ เพื่อลุกหลานสหพันธรัฐไท ประเทศชาติจะได้เจริญก้าวหน้า แต่หนูคิดว่าพ่อตอบ พ่อจะบอกหนูว่า กินของเน่าบูดเพื่อต่อต้านระบอบเผด็จการหรอคะ แต่พ่อหนูค่ะ ตั้งแต่คุณลุงประยุทธเป็นนายก พ่อหนูเขาก็ตั้งสัจจะว่า จะไม่ตัดผมตัดหนวด จะให้ ผมถึงตีน หนวดถึงเข่า เขาบอกว่า ถ้าเลือกตั้งถึงจะตัด ปกติพ่อของหนูจะไม่ชอบไว้ผมยาว เพราะขี้เกียจสระค่ะ พอผมยาวนิดหน่อยก็จะตัด
พ่อเหมือนพูดคำหยาบมากขึ้นด้วยค่ะ ตอนไปหาที่จอดรถ พ่อสบถด่ารถคันอื่น ทั้งที่เมื่อก่อนพ่อจะไม่เป็น พ่อจะโบกมือให้คนอื่นถึงเขาจะเหมือนมาแย่ง จะให้เขาไปก่อน พ่อจะโบกมือ ให้ทางรถเขาไปก่อน แต่เดียวนี้ไม่ใช่ เวลาใครขับรถแซงพ่อจะโมโหค่ะ
ขอโทษที่พิมพ์ยาวนะคะ ถ้าคุณหมอว่าง มีเวลารบกวนตอบด้วยนะคะ สั้นๆ ก็ได้ค่ะ หนูไม่สามารถสังเกตุได้มากกว่านี้ เพราะหนูไม่ได้อยู่กับพ่อตอนนี้ หนูทำงานอยู่ต่างจังหวัดค่ะ จะสังเกตุได้ตอนที่พ่อกับแม่มาหาเท่านั่น

…………………………………………………………….

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามขอปูพื้นเรื่องโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) ก่อนนะ ว่าโรคนี้คือภาวะที่ไม่รู้มีสาเหตุอะไรมาทำให้สมองเกิดมีสารอะไมลอยด์มาพอกตามเนื้อสมองเป็นคราบ เรียกว่า senile plaques (SPs) ร่วมกับการที่กิ่งก้านสาขาของเซลสมองที่ปกติจะเรียงกันเป็นระบบระเบียบอย่างดี (microtubule) นั้น กลายสภาพเป็นเหี่ยวย่นแตกกระเจิดกระเจิงและพันกันยุ่งขิง เรียกว่า neurofibrillary tangles (NFTs) ทำให้เซลสมองเสียหายล้มตายและเนื้อสมองหดเหี่ยวลงและเป็นโพรง ตามมาด้วยอาการสมองเสื่อมก่อนวัยอันควร คือใหม่ๆก็ขี้ลืมแม้สิ่งที่ไม่ควรลืม จากนั้นก็เริ่มสูญเสียความสามารถในการเรียนรู้สิ่งใหม่ เสียความสามารถในการใช้ดุลพินิจขบคิดแก้ไขปัญหา พฤติกรรมแปรปรวน มีอาการจิตเภท (บ้า) เช่นหวาดระแวง ประสาทหลอน และเสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันง่ายๆที่เคยทำได้อยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน (activities of daily living – ADL) เช่นอาบน้ำเองไม่ได้ แปรงฟันไม่เป็น ใส่เสื้อไม่ถูก กินเองไม่ได้ ดูแลความสะอาดตัวเองไม่ได้ สกปรกเลอะเทอะ เดินเหินเองก็ไม่ได้ เป็นต้น อาการมีแต่แย่ลงไม่มีดีขึ้น ในแง่ของการรักษา จนบัดนี้วงการแพทย์ก็ยังไม่มีวิธีรักษาโรคนี้ ได้แต่ให้ยาบรรเทาอาการไปตามเรื่องตามราว

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าคุณพ่อเป็นโรคอัลไซเมอร์ใช่หรือไม่ หิ หิ หมอสันต์ตอบไม่ได้หรอกครับเพราะการจะพิสูจน์ว่าใครเป็นโรคอัลไซเมอร์ชัวร์หรือไม่มีวิธีเดียว คือรอให้เขาตายก่อนแล้วค่อยผ่าศพพิสูจน์เนื้อสมองดูว่ามี SPs และ NTFs หรือไม่ ส่วนวิธีพิสูจน์อย่างอื่นยังไม่มี การวินิจฉัยโรคนี้ที่หมอใช้กันอยู่ในชีวิตจริงจะทำเป็นสี่ก๊อก คือ

     ก๊อกที่ 1. ตรวจว่ามีภาวะสมองเสื่อมหรือไม่ก่อนด้วยวิธีตรวจทางประสาทวิทยา และให้ทำแบบทดสอบความจำที่เรียกว่า MMSE ซึ่งทำกันที่ห้องตรวจนั่นแหละ ถ้าเห็นว่าสมองเสื่อมแน่ก็ไป

     ก๊อกที่ 2. ทำการวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆที่เป็นสาเหตุของสมองเสื่อม อันได้แก่

     ส่าเหตที่ 1. การประเมินพิษเรื้อรังของยาที่รับประทานอยู่ซึ่งก่ออาการสมองเสื่อมได้ เช่น ยาสะเตียรอยด์ ยาดิจ๊อกซินรักษาโรคหัวใจ ยากล่อมประสาท ยานอนหลับ อินเตอร์เฟียรอนที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัส ยาฟลูนาริซินซึ่งใช้ขยายหลอดเลือดในสมอง ยาอาแมนทาดีนซึ่งใช้รักษาโรคพาร์คินสัน ยาลีวีทิราซีแทม ที่ใช้รักษาอาการชัก นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะก่ออาการแบบสมองเสื่อมได้เช่น ยากั้นเบต้าและยากลุ่ม ACEI ที่ใช้รักษาโรคหัวใจและความดันเลือด ยาคุมกำเนิดแบบฉีด ยาต้านซึมเศร้า ยาลดกรดในกระเพาะ(cimetidine) ยาลดไขมัน (simvastatin) เป็นต้น

     ส่าเหตที่ 2. ภาวะขาดวิตามินบี.12

     ส่าเหตที่ 3. ภาวะขาดโฟเลท

     ส่าเหตที่ 4. ภาวะขาดวิตามินดี

     ส่าเหตที่ 5. ภาวะที่มีเลือดคั่งในกระโหลกศีรษะชั้นซับดูรา

     ส่าเหตที่ 6. โรคซึมเศร้า (major depression)

     ส่าเหตที่ 7. โรคฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ต่ำ (hypothyroidism)

     ส่าเหตที่ 8. ภาวะน้ำคั่งในสมองโดยความดันสมองไม่เพิ่ม (normal pressure hydrocephalus -NPH)

     ส่าเหตที่ 9. เนื้องอกในสมอง

     สาเหตุที่ 10. สมองเสื่อมโรคหลอดเลือดในสมอง

     ก๊อกที่ 3. ทำการตรวจภาพของสมองเพื่อประเมินโอกาสเป็นอัลไซเมอร์ โดยอย่างน้อยก็ควรได้ตรวจ MRI ของสมองเพื่อประเมินปริมาตรของสมองโดยเฉพาะอย่างยิ่งสมองส่วนฮิปโปแคมปัสซึ่งมักเป็นจุดที่เหี่ยวหดมากที่สุดในโรคนี้

     ก๊อกที่ 4. เอาข้อมูลที่ได้มาทั้งหมดมาสรุปด้วยการเดาประกอบว่าน่าจะเป็นโรคอัลไซเมอร์หรือไม่ น่าจะเท่านั้นนะ จะให้ชัวร์ป๊าดนั้นต้องรอผลตรวจเนื้อสมองหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วอย่างที่ผมบอกไปแล้วตอนต้น

     จะเห็นว่าพิธีการเยอะมากเลยใช่ไหมครับ ดังนั้นผมแนะนำให้คุณพาคุณพ่อไปหาหมอทางด้านประสาทวิทยาให้ท่านวินิจฉัยให้ดีกว่า

     2. ถามว่าถ้าเป็นอัลไซเมอร์แล้วจะรักษาคุณพ่อต่อไปอย่างไรดี ตอบว่าวงการแพทย์ยังไม่มีความรู้มากพอที่จะรักษาโรคนี้ให้หายได้ ทำได้แค่ให้ยาบรรเทาอาการซึ่งไม่ได้ทำให้โรคหาย โรคจะเดินหน้าไปในสปีดของมันเองคือมีแต่จะเป็นมากขึ้นๆ ดังนั้นภาระการดูแลจึงจะมาตกหนักที่คู่สมรสหรือลูกหลาน ผมต้องบอกก่อนนะว่าโรคนี้จะเป็นภารกิจอันหนักหน่วงที่สุดของลูกหลานไทย เพราะวัฒนธรรมของไทยเราไม่ได้สอนให้ผู้สูงอายุนิยมการเคลื่อนไหวไปมากระฉับกระเฉงว่องไวดูแลตัวเองได้จนเป็นนิสัยเสียตั้งแต่ก่อนที่จะหง่อม พอแก่หง่อมได้ที่แล้วผู้สูงอายุไทยจึงนิยมนอนแซ่วอ้าปากให้คนอื่นป้อนข้าวและหวังพึ่งลูกหลานหรือพึ่งรัฐบาลอย่างเดียว ในระดับสังคม สถานเลี้ยงดูคนสูงอายุที่เป็นโรคอัลไซเมอร์เราก็ยังไม่มี มีคนเล่าให้ผมฟังว่าลูกบางคนต้องตอกเล้าไก่ขังพ่อที่เป็นอัลไซเมอร์ไว้ใต้ถุนบ้าน ผมฟังแล้วเข้าใจและไม่ตำหนิคนเป็นลูกเลย เพราะการดูแลผู้ป่วยอัลไซเมอร์เป็นภาระกิจที่หนักหนาสาหัสจริงๆ

     ถ้าลูกๆทำได้และทำไหว ในฐานะหมอประจำครอบครัว ผมแนะนำว่าการดูแลคุณพ่อที่เป็นโรคอัลไซเมอร์ควรทำดังนี้

     2.1 ตกลงกันในหมู่ญาติพี่น้องก่อนว่าใครจะเป็นคนตัดสินใจแทนคุณพ่อเมื่อท่านตัดสินใจอะไรเองไม่ได้แล้ว เรียกว่าเป็นการเตรียมคนที่มี power of attorney แล้วก็ถือโอกาสตกลงกันก่อนว่าใครจะเป็นผู้ดูแล (caregiver) ไปเสียด้วย เพราะโรคนี้ท้ายที่สุดต้องดูแลกันทั้งกลางวันกลางคืน ต้องตกลงกันว่าจะเอายังไง ลูกบางคนต้องออกจากงานมาดูแลหรือเปล่า หรือว่าจะลงขันกันจ้างคนมาช่วยดู เป็นต้น

    2.2 จัดรูทีนการดูแลประจำวัน ต้องให้ตื่นตอนกี่โมง กินตอนกี่โมง อาบน้ำอย่างไร แต่งตัวอย่างไร กินยาอย่างไร ใครเป็นคนจัดยาให้ แขกเยี่ยมได้เมื่อไร เข้านอนกี่โมง จัดเวลาพักผ่อนให้เพียงพอ จัดเวลาให้ได้ออกกำลังกายมากพอด้วย

     2.3 หาทางให้คุณพ่อรู้ว่าเวลาไหนต้องทำอะไร เช่นเปิดม่านให้แดดเข้าเพื่อให้รู้ว่านี่เช้าแล้วนะ เปิดดนตรีเย็นๆให้ฟังให้รู้ว่านี่ได้เวลานอนแล้วนะ เป็นต้น

     2.4 ให้คุณพ่อมีกิจกรรมด้วยตัวเองให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ เช่น กลัดกระดุมไม่ได้ก็ให้ใส่เสื้อเอง ใช้กรรไกรตัดหญ้าไม่ได้ก็ให้ถอนหญ้าและรดน้ำต้นไม้ เป็นต้น โดยกิจกรรมที่ให้ทำต้องปรับเปลี่ยนไปตามขีดความสามารถของคุณพ่อที่จะลดลงไปเรื่อยๆ

     2.5 วางแผนกิจกรรมเพื่อให้กระตุ้นสมองหลายทาง ทั้งการมองเห็น (เช่นการดูทิวทัศน์) กลิ่น (เช่นทำอาหาร) เสียง (เช่นร้องเพลง ฟังเพลง) สัมผัส (เช่นปั้นดินเหนียว) การทรงตัว (เช่นเต้นรำ)

     2.6 วางแผนกิจกรรมออกข้างนอก (out door) บ้าง ใช้สิ่งแวดล้อมช่วยรักษา เช่น ออกไปถูกแสงแดดสัมผัสธรรมชาติ พาไปเดิน ไปนั่งตามสวนสาธารณะ หรือนั่งนอกบ้าน

     2.7 ถ้าเป็นไปได้ ควรหาทางให้ได้รับการสนับสนุนจากสังคมรอบตัว เช่นไปหาเพื่อน หาญาติ ได้ โทรศัพท์ปรับทุกข์กับคนที่สนิท พาไปเข้ากลุ่มผู้สูงอายุที่เทศบาลหรืออบต.จัดขึ้นบ้าง เดี๋ยวนี้แทบทุกเทศบาลมีโรงเรียนผู้สูงอายุ พาไปแบบนี้บ้างก็ได้ ไปนั่งน้ำลายไหลยืดดูเขาก็ยังดี ไม่ควรตัดขาดจากคนรอบข้าง

     2.8 หัดให้ใช้ชีวิตแบบอยู่กับสิ่งเร้าที่ปัจจุบันตรงหน้า ทีละช็อต ทีละช็อต อย่าไปอยู่กับความคิด อันนี้เป็นทิศทางที่สามารถฝึกไปด้วยกันทั้งตัวผู้ดูแลและคนไข้ ทั้งคู่ก็จะได้ประโยชน์ที่ต้องมาอยู่ด้วยกันแม้จะคนละฐานะ

     2.9 ทำใจไว้ล่วงหน้าเลย กับความเปลี่ยนแปลงต่างๆที่จะมีแต่แย่ลงกับแย่ลง รวมทั้งพฤติกรรมที่คาดไม่ถึงว่าคุณพ่อจะทำหรือจะพูดออกมาได้ด้วย ถ้ามองจากตรรกะว่าอะไรควรไม่ควรก็จะมีความคิดลบเกิดขึ้นมากและเครียด แต่ถ้ามองแบบปลงว่าท่านเลอะหรือหลงไปแล้วช่างท่านเถอะก็จบ

     การดูแลผู้ป่วยอัลไซเมอร์เป็นสุดยอดของปัญหาการดูแลผู้สูงอายุ เป็นปัญหาซับซ้อนที่รวมหลายปัญหาจากหลายมิติเข้าด้วยกัน ทั้งด้านสภาพร่างกาย สภาพจิตใจ ทั้งของผู้ป่วยและของผู้ดูแล สภาพครอบครัว สังคม สิ่งแวดล้อมรอบตัว และฐานะการเงิน แผนการดูแลจึงต้องปรับให้เหมาะตามความแตกต่างหลากหลายของผู้ป่วยแต่ละคน ตัวผู้ดูแลเองก็ควรจะมองหาแง่มุมสนุกและท้าทายจากการทำหน้าที่ผู้ดูแลด้วย มิฉะนั้นการทำหน้าที่นี้จะกลายเป็นเหตุให้ตัวเองเครียดจนเป็นโรคซึมเศร้าได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

………………………………………