สวัสดีค่ะคุณหมอ​
คือดิฉันไปตรวจมะเร็งปากมดลูกมา ผลออกมาแบบนี้คุณหมอช่วยอธิบายหน่อยได้ไหมคะ คุณหมอที่ตรวจไม่ได้อธิบายอะไรเลยค่ะ
Atypical squamous cells of undetermined significance, cannot excluded  HSIL(Asc-H)
คือกังวลมากค่ะกลัวเป็นมะเร็ง
รบกวนคุณหมอช่วยตอบด้วยนะคะ

…………………………………………………………

ตอบครับ

     มีผู้หญิงที่มีการศึกษาดีเป็นแบบคุณนี้เยอะมาก เขาให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกก็ตรวจ ตรวจแล้วได้ผลเป็นอย่างไรไม่รู้ ถามว่าอ้าว เขาไม่ให้รายงานมาหรือ ตอบว่าให้มา แต่อ่านไม่เข้าใจ แล้วก็ทิ้งไปไหนไม่รู้นานแล้ว รู้แต่หมอบอกว่า “ไม่เป็นไร” แต่ถ้าหมอบอกว่าอาจจะผิดปกติ รายละเอียดเป็นอย่างไรก็ไม่รู้ เหมือนกัน รู้แต่ว่าประสาทกินไปเรียบร้อยแล้ว การใช้การตรวจคัดกรองเพื่อป้องกันมะเร็งแบบนี้จึงมีภาวะแทรกซ้อนอันสำคัญอันหนึ่งคือโรคปสด. (ประสาทแด๊กซ์) ทั้งๆที่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคควรเป็นเรื่องที่มีแต่ได้ไม่มีเสีย แต่นี่กลับมีทั้งได้ทั้งเสีย โหลงโจ้งแล้วไม่รู้ว่าได้กับเสียอะไรจะมากกว่ากัน 

     แล้วอีกอย่างหนึ่งเวลาเขียนจดหมายมาหมอทั้งที ข้อมูลพื้นฐานเช่น อายุเท่าไหร่ น้ำหนักส่วนสูงเป็นอย่างไร หากไม่บอกมา ผมก็ขาดข้อมูลที่หากผมรู้แล้วอาจจะทำให้คำแนะนำของผมเป็นประโยชน์ต่อตัวคุณมากขึ้น

    การเกิดมาเป็นผู้หญิงนี้ หากวิชาแพทย์ไม่เปลี่ยนเนื้อหาไปมาก คุณจะต้องตรวจภายในเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกไปจนถึงอายุ 65 ปีโน่นแหละ ดังนั้นจึงเป็นการลงทุนที่คุ้มค่าหากคุณจะนั่งลงทำความเข้าใจกับวิธีประมวลผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผมจะเล่าให้ฟังต่อไปนี้

     ก่อนอื่น ผมขอรีวิวให้คุณทราบระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ทั่วโลกก่อน เขาเรียกว่าระบบอ่านแบบเบเทสด้า (Bethesda) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆไปดังนี้

     ขั้นที่ 1. NILM ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติ ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV ซึ่งต่อมามักจะหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสามมุมมอง คือ

    ขั้นที่ 3. ASC-H ย่อมาจาก Atypical squamous cells of high significance แปลว่ามีเซลผิดปกติค่อนข้างชัดเจนถึงขั้นน่าจะเป็นมะเร็งนะ

     ส่วนคำย่ออื่นๆที่แทรกเข้ามาหรือวงเล็บไว้ในคำอ่านเสมอนั้น เป็นเพราะวิชาแพทย์มองการเกิดมะเร็งปากมดลูกมาจากสามมุมมอง นี่เป็นเหตุผลว่าทำไมวิชาแพทย์จึงต้องเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง สามมุมมองที่ว่า คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากนัยสำคัญของความผิดปกติของเยื่อบุผิวปากมดลูก จากมุมนี้หากผิดปกติระดับไร้สาระก็เรียกว่า ASC-US แต่หากผิดปกติระดับน่าจะมีสาระก็เรียก ASC-H

     มุมมองที่ 2. คือมองจากพยาธิสภาพของแผลที่ปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) ว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งมากหรือน้อย เรียกย่อว่า SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย ถ้ามีความผิดปกติมากจนน่าจะเป็นมะเร็งหรือ ASC-H ก็เรียกว่า High SIL ซึ่งมักเขียนย่อๆว่า HSIL

     มุมมองที่ 3. คือมองจากมุมการวินิจฉัยโรคมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงไม่เป็นมะเร็ง เรียกว่าเป็น CIN1 ถ้าผลเป็น ASC-H ก็หมายถึงน่าจะเป็นมะเร็งนะ เรียกว่า CIN2 แต่ถ้าถึงขั้นเป็นมะเร็งแน่นอนชัวร์ป๊าดไปแล้วเรียบร้อยก็เรียกว่า CIN3 หรือเรียกอีกอย่างว่า Carcinoma in situ (CIS)

     เอาละครับ เมื่อได้ทราบความหมายของคำอ่านผลแป๊บที่แพทย์ใช้แล้ว คราวนี้มาพิจารณาปัญหาของคุณ

     1. คุณตรวจพบ ASC-US แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงที่หน้าตาไม่เหมือนเซลมะเร็ง แปลไทยเป็นไทยว่า คุณไม่ได้เป็นมะเร็ง ถ้ามีข้อมูลแค่นี้หมอเขาก็จะไม่ทำอะไร แต่จะนัดตรวจภายในถี่ขึ้นเช่นทุก 6 เดือน เผื่อว่ามันจะกลับมาเป็นปกติเอง แต่หากตรวจไปครั้งหนึ่งก็แล้ว สองครั้งก็แล้ว ก็ยังเป็น ASC-US อยู่ หมอเขาก็มักจะส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูก (biopsy) ออกมาตรวจให้รู้ดำรู้แดง

     แต่ในกรณีของคุณนี้ รายงานผลได้อ่านแบบ “แทงกั๊ก” มาด้วย ว่านอกจากจะวินิจฉัยว่าเป็น ASC-US แล้ว
     “ผมวินิจฉัยว่าผิดปกติระดับไม่เป็นมะเร็ง แต่ผม (หมอคนอ่านผล) ยังไม่ชัวร์นะว่าจะผิดปกติถึงระดับน่าจะเป็นมะเร็ง (ASC-H) ด้วยหรือเปล่า” 

     เห็นรายงานอย่างนี้แล้วคุณอย่าไปตีความว่าหมอคนอ่านเขาปกป้องตัวเองกลัวอ่านผิดนะ แต่เป็นเพราะวิธีอ่านที่เราใช้อยู่ในปัจจุบันมันเป็นการดูโหงวเฮ้งของเซลแล้ววินิจฉัย บางครั้งโหงวเฮ้งมันไม่ชัด มันจึงแยกแยะเพะๆเลยไม่ได้ก็เลยต้องอ่านแบบแทงกั๊กอย่างนี้แหละ นี่เป็นเรื่องธรรมดา

     สรุปว่าหมอเขาวินิจฉัยว่าคุณมีความผิดปกติของเซลที่เบาะๆก็ไม่เกี่ยวกับมะเร็ง (ASC-US) แต่เผลอๆก็อาจจะเป็นมะเร็ง (ASC-H หรือ HSIL) ก็ได้ หิ หิ ซึ่งการอ่านแบบนี้มันก็ต้องทำให้ปสด.เป็นธรรมดา การจะหายจากปสด.ได้มีทางเดียว คือ ต้องส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจชิ้นเนื้อให้รู้แล้วรู้แร่ด

     ถามว่าถ้าส่องกล้องดูปากมดลูกและตัดเนื้อมาตรวจแล้วได้ผลปกติละ จะทำอย่างไรต่อ คำแนะนำมาตรฐานก็คือให้ตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง ASC-US และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติอย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงทั่วไปได้
 
     ก่อนจบขอแถมให้ท่านผู้อ่านทั่วไป ว่าคณะทำงานป้องกันโรครัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ออกคำแนะนำล่าสุด (2018) เกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสำหรับผู้หญิงว่า

1. ผู้หญิงอายุ 21-65 ปี ควรได้รับการตรวจคัดกรองด้วยวิธีตรวจภายในดูเซล (Pap cytology) หรือตรวจภายในควบกับตรวจ HPV ทุก 3 ปี ในกรณีที่อายุ 30-65 ปี หากอยากจะยืดการตรวจให้ห่างออกไปอาจทำการตรวจควบ Pap cytology + HPV ทุก 5 ปีก็ได้
2. ไม่แนะนำให้ตรวจ HPV ในหญิงอายุไม่เกิน 30 ปี
3. ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี
4. ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงอายุเกิน 65 ปีที่ผลตรวจที่ผ่านมาปกติ
5. ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงที่ตัดมดลูกทั้งอัน (total hysterectomy) ไปแล้วหากไม่เคยตรวจพบเซลผิดปกติระดับ CIN2 หรือ CIN3 มาก่อน

ลองดูให้ดีนะครับ ปัจจุบันนี้เราตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมากเกินความจำเป็นที่บ่งชี้โดยหลักฐานวิทยาศาสตร์ไปมากเพราะความเคยชินของคนไข้เองบ้าง ของแพทย์บ้าง ของที่ไม่จำเป็น ก็คือไม่จำเป็น ไม่ต้องทำก็ได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.
2. Einstein MH, Martens MG, Garcia FA, et al. Clinical validation of the Cervista(R) HPV HR and 16/18 genotyping tests for use in women with ASC-US cytology. Gynecol Oncol 2010 May 18. doi:10.1016/j.ygyno.2010.04.013
3. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.
4. USPSTF. Final Recommendation Statement 2018 Cervical Cancer: Screening. Accessed on March 19, 2019 at https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/cervical-cancer-screening2