เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 63 ปี ทำบอลลูนมาแล้ว 3 ปี ตอนนี้กินอาหารแบบที่คุณหมอแนะนำคือกินเนื้อสัตว์น้อยที่สุดและหลีกเลี่ยงเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ปัญหาที่จะปรึกษาคุณหมอคือยาที่กินอยู่มีมากเกินไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งยา Warfarin ผมอ่านดูแล้วพบว่าเป็นยาแรงมาก ผมจะหยุดได้ไหม ถามหมอที่ให้ยา (รพ. …) ก็บอกทีเล่นทีจริงว่าถ้าหยุดก็จะเป็นอัมพาตหรือถึงตายนะ ผมได้ส่งชื่อยาที่กินมาให้ทั้งหมด ส่งผลการสวนหัวใจและ EKG มาพร้อมนี้ด้วยครับ
ขอบพระคุณครับ

…………………………………………………

ตอบครับ

     ผมดูยาที่คุณกินแล้ว มีทั้งยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) และยากันเลือดแข็ง (anticoagulation) ยาต้านเกล็ดเลือดที่คนทั่วไปรู้จักกันดีแล้วคือแอสไพริน เป็นยาที่ดีมากที่วงการแพทย์ใช้ลดโอกาสเกิดอัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke) และกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ซ้ำซาก ในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดแล้วเรียบร้อยและเคยเกิดเรื่องขึ้นแล้ว

     ส่วนยากันเลือดแข็งที่รู้จักกันดีแล้วคือยาวาร์ฟาริน เป็นยาที่มีประโยชน์มากในการป้องกันการก่อตัวของลิ่มเลือดในหัวใจห้องบนซ้าย (LA) ในคนที่มีการเต้นผิดปกติของหัวใจชนิดหัวใจห้องบนซ้ายเต้นรัว (AF)

     จะมีคนไข้จำนวนหนึ่ง ซึ่งทั้งเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับเคยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมาแล้ว และต่อมาเกิดการเต้นผิดปกติของหัวใจชนิด AF ขึ้น หมอก็เลยให้ยาควบทั้งยาต้านเกล็ดเลือดและยากันเลือดแข็งซะเลย

     ในกรณีของคุณ คลื่นหัวใจที่ส่งมาไม่ได้มี AF ผมไม่ทราบว่าทำไมคุณถึงได้ยาสองกลุ่มนี้ควบกัน จะด้วยเหตุว่าหมอคนที่สั่งจ่ายยาวาร์ฟารินไม่รู้ว่าคุณกินยาแอสไพรินอยู่ (ซึ่งเกิดขึ้นได้บ่อยมากเพราะถ้ารีบๆหมอมักไม่มีเวลาดูว่าคนไข้แต่ละคนได้ยาที่หมอคนอื่นสั่งอะไรให้บ้าง เลยดูแต่ยาของตัวเอง) หรือเป็นเพราะว่าหมอเขามีความเห็นอย่างบริสุทธิ์ใจว่าการได้ยาสองอย่างควบกันจะทำให้คุณได้ประโยชน์มากขึ้นก็ตาม ประเด็นที่ผมจะย้ำก็คือตามหลักฐานที่วงการแพทย์มีอยู่ถึงวันนี้ การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดควบกับยากันเลือดแข็งแบบนี้นี้มีผลเสียมากกว่าผลดี

     หลักฐานชิ้นหนึ่งที่ดีมากในเรื่องนี้คืองานวิจัยติดตามผู้ป่วยเกือบ 2,500 คนที่ใช้ยาควบแบบนี้นาน 7 ปี ซึ่งรวมทั้งคนที่มี AF และคนที่ไม่มี กล่าวคือ 37% ไม่มี AF งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA Internal Medicine พบว่าการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดควบกับยากันเลือดแข็งแบบนี้ทำให้เกิดเลือดออกรุนแรงได้ถึง 5.7% ขณะที่การใช้ยากันเลือดแข็งเพียงอย่างเดียวมีโอกาสเลือดออกเพียง 3.3% และพวกที่ใช้ยาควบนี้ก็มีเหตุให้ต้องเข้าห้องฉุกเฉินมากกว่า ต้องนอนโรงพยาบาลมากกว่า ในขณะที่เมื่อหันมาดูอัตราการเกิดอัมพาตเฉียบพลันและกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในงานวิจัยนี้ก็พบว่าการใช้ยาสองกลุ่มควบไม่ได้ทำให้ความเสี่ยงอัมพาตหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันลดลงอย่างมีนัยสำคัญเลย (2.3% ในกรณีควบยาแอสไพรินกับวาร์ฟาริน เทียบกับ 2.7% กรณีได้ยาวาร์ฟารินตัวเดียว) พูดง่ายๆว่าหลักฐานจากงานวิจัยนี้บ่งชี้ไปทางว่าการควบยาแอสไพรินกับยาวาร์ฟารินมีผลเสียมากกว่าผลดี

    ดังนั้นผมแนะนำว่าควรกลับไปปรึกษากับแพทย์โรคหัวใจที่ดูแลคุณอยู่อย่างจริงจังว่า (1) คุณต้องแน่ใจว่าคุณบอกท่านแล้วว่าคุณกินแอสไพรินอยู่ (2) ถ้าท่านรู้แล้วและยืนยันว่าจะต้องใช้ยาสองกลุ่มนี้ควบกัน คุณก็ปรึกษาท่านดูว่าท่านมีเหตุผลอะไรเป็นพิเศษไหมที่ต้องให้คุณควบยาแอสไพรินกับวาร์ฟาริน แล้วคุณก็ฟังคำแนะนำของท่าน แล้วใช้ดุลพินิจของตัวคุณเองตัดสินว่าคุณจะเลิกกินยาวาร์ฟารินหรือไม่ เรื่องอย่างนี้คุณต้องตัดสินใจเอง

     เพราะตามกฎหมายหมอไม่ได้มีหน้าที่ตัดสินใจแทนคนไข้ หมอมีหน้าที่แค่ให้ข้อมูลและให้คำแนะนำ แล้วรอให้ผู้ป่วยให้การยินยอมให้หมอรักษา การยินยอมนั้นท่าน (ตุลาการ) ว่าต้องเป็นการยินยอมที่เกิดขึ้นโดยบริสุทธิ์ด้วยนะ ยินยอมแบบบริสุทธิ์หมายความว่าฟังข้อมูลแล้วเข้าใจดี เก็ทเป็นอันดี ไม่ถูกหลอก ไม่ถูกขู่ อย่างการที่คุณหมอพูดเล่นๆว่าถ้าไม่กินก็เป็นอัมพาตหรือตายจะเอาไหมละ อย่างนี้เป็นการสร้างความยินยอมโดยไม่บริสุทธิ์ หากเกิดภาวะแทรกซ้อนในคนไข้หัวหมอเข้า คุณหมอผู้หวังดีท่านนั้นก็มีหวัง..เสร็จ คือต้องเป็นผู้จ่ายค่าความเสียหายที่เกิดจากการยินยอมโดยไม่บริสุทธิ์ หิ หิ เขียนมาถึงตรงนี้แล้วรู้สึกว่าโชคดีจังที่หมอสันต์ปลดชราเรียบร้อยแล้ว ไม่ต้องแสวงหาการยินยอมใดๆจากคนไข้อีกต่อไปแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Jordan K. Schaefer, Yun Li, Xiaokui Gu, Nicole M. Souphis, Brian Haymart, Eva Kline-Rogers, Steven L. Almany, Scott Kaatz, Jay H. Kozlowski, Gregory D. Krol, Suman L. Sood, James B. Froehlich, Geoffrey D. Barnes. Association of Adding Aspirin to Warfarin Therapy Without an Apparent Indication With Bleeding and Other Adverse Events. JAMA Internal Medicine, 2019; DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.7816