เรียนคุณหมอสันต์%
ผมอายุ 27 ปี น้ำหนัก 92 กก. สูง 176 ซม. ไม่ได้ป่วยเป็นโรคอะไร แต่หมอที่ (ที่ทำงาน) ได้จ่ายยา Glucophage 500 มก.ให้กิน เนื่องจากน้ำตาลในเลือด 110 น้ำตาลสะสม 6.0% โดยหมอแนะนำว่าให้รักษาแบบเบาหวานไปเลยเพราะยังไงต่อไปก็จะต้องเป็นเบาหวานอยู่แล้วเริ่มรักษาแต่ต้นมือจะดีกว่า ใจผมไม่อยากอยู่ๆก็ต้องมากินยาตลอดชีพ ผมเป็นแฟนบล็อกหมอสันต์มาปีกว่า และชื่นชอบคุณหมอที่ตอบคำถามโดยมีงานวิจัยมาประกอบคำแนะนำ อยากทราบความเห็นของคุณหมอว่าวงการแพทย์ลดตัวเลขเพื่อให้ยาเบาหวานเร็วขึ้นทำไม อย่างผมนี้ควรจะเริ่มรักษาเบาหวานด้วยยาจริงหรือไม่
ขอบพระคุณครับ

………………………………………………………

ตอบครับ

     1. ถามว่าอย่างคุณวินิจฉัยว่าเป็นอะไร ตอบว่าตามผลเลือดที่ส่งมา คุณอยู่ในเกณฑ์ที่วงการแพทย์ปัจจุบันนี้เรียกว่า “ใกล้จะเป็นเบาหวาน” หรือ pre-diabetes ซึ่งนิยามว่ามีน้ำตาลในเลือด 100 – 125 มก./ดล. หรือมีน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ตั้งแต่ 5.7-6.4% นี่เป็นมาตรฐานที่กำหนดโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) [1]

     2. ถามว่าวงการแพทย์ลดสะเป๊คโรคเบาหวานลงมาเพื่ออะไร ตอบว่าสะเป๊คของโรคเบาหวานถูกลดลงเรื่อยมาจริง กล่าวคือสมัยที่ผมเป็นนักเรียนแพทย์การวินิจฉัยเบาหวานต้องมีน้ำตาลหลังอดอาหาร 140 มก./ดล.ขึ้นไป แต่เดี๋ยวนี้ลดลงมาแค่ 126 มก./ดล. แถมยังมีการวินิจฉัยภาวะใกล้จะเป็นเบาหวานที่น้ำตาล 100 มก./ดล.เพิ่มเข้ามาอีกด้วย ทั้งหมดนี้มีเจตนาเพื่อให้คนเป็นเบาหวานมีการตื่นตัว (aware) เพื่อจะได้ขยันดูแลตัวเองเสียแต่ต้นมือ โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะใกล้จะเป็นเบาหวานนั้นมีขึ้นมาเพื่อการป้องกันเบาหวานโดยเฉพาะ

     3. ถามว่าการให้ยารักษาเบาหวานกับคนที่ยังไม่เป็นเบาหวาน แค่ใกล้จะเป็นเบาหวานก็ให้ยากันแล้ว มันจำเป็นหรือ ก่อนอื่นผมไม่ได้มีนอกมีในนะ แต่ขอออกตัวก่อนว่าสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) ไม่ได้เป็นคนแนะนำให้ใช้ยารักษาเบาหวานแก่ผู้ป่วยใกล้จะเป็นเบาหวานนะ ผู้ที่แนะนำให้ทำเช่นนี้คือสมาคมแพทย์โรคต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) [2] ส่วนประเด็นที่ว่าจะเป็นคำแนะนำที่เข้าท่าหรือไม่เข้าท่านั้น ท่านสาธุชนโปรดใช้ดุลพินิจเอาเอง โดยผมให้ข้อมูลประกอบการพิจารณาของท่านดังนี้

     ประเด็นที่ 1. หลักฐานที่ดีที่สุดบ่งชี้ว่าการป้องกันไม่ให้คนใกล้จะเป็นเบาหวานกลายเป็นเบาหวาน คือการให้คนไข้เปลี่ยนพฤติกรรมการกินและการออกกำลังกาย ซึ่งจะป้องกันการเป็นเบาหวานได้ดีกว่าการใช้ยา metformin (Glucophage) ถึงหนึ่งเท่าตัว งานวิจัยนี้ชื่องานวิจัย DPPRG [3] เป็นงานวิจัยขนาดใหญ่ใช้คนสามพันกว่าคนสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสามกลุ่มเปรียบเทียบกัน ซึ่งในประเด็นวิธีป้องกันเบาหวานนี้ยังไม่มีงานวิจัยไหนทำได้ดีกว่างานวิจัยนี้

   ประเด็นที่ 2. คนเป็นเบาหวานนี้จะมีอนาคตที่ย่ำแย่หากน้ำตาลในเลือดสูงตั้งแต่เท่าไหร่เป็นต้นไป ตอบว่าหิ หิ นี่เป็นประเด็นที่แพทย์ใช้เถียงกันแก้เซ็งได้ทุกยุคทุกสมัย เพราะมันยังไม่มีคำตอบระดับที่ชัวร์ป้าด ่อีกทั้งการจะตอบคำถามนี้ต้องไปคุ้ยดูงานวิจัยเก่าๆที่ทำกันสมัยที่ยังไม่มีการใช้ยารักษาเบาหวานมากมายระเบิดระเบ้ออย่างทุกวันนี้ ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย [4] การตามดูคนพื้นเมืองอเมริกัน (อินเดียแดง) ซึ่งเป็นชาติพันธ์ที่มีอุบัติการณ์เป็นเบาหวานสูงมาก พบว่าหากน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับ 126-150 โดยไม่ใช้ยาเลย สิบปีผ่านไปเขาจะเป็นโรคไตเรื้อรังกันมากแค่ไหน ปรากฎว่าเป็นแค่ 8.4% ในสิบปี (8.4/1000 person-year) เรียกว่าแทบไม่ต่างจากคนทั่วไป (ความชุก หรือ prevalence ของการเป็นโรคไตเรื้อรังในคนทั่วไปคือ 14%) แปลไทยให้เป็นไทยก็คือถึงน้ำตาลสูงถึง 150 มก./ดล. โดยไม่ได้ยา ปล่อยไปนานถึงสิบปีก็ยังไม่มีอะไรในกอไผ่

     ประเด็นที่ 3. อนาคตของคนที่ใกล้จะเป็นเบาหวานในแง่ที่จะกลายเป็นเบาหวานจริงๆนี้มันมากถึงขนาดต้องใช้ยาป้องกันกันสุดฤทธิสุดเดชไหม ตอบว่าครึ่งหนึ่ง (50%) ของคนใกล้จะเป็นเบาหวานนี้เมื่อหลายปีผ่านไปจะมีน้ำตาลในเลือดกลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ และจะมีเพียงประมาณ 5-10% ที่จะกลายเป็นโรคเบาหวานจริงๆ เท่ากับว่าอีก 90% จะไม่ได้จบลงด้วยการเป็นโรคเบาหวาน

     ประเด็นที่ 4. องค์กรวิชาชีพทางการแพทย์อื่นๆเขาเห็นดีเห็นงามกับสมาคมแพทย์ต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ที่จะให้ยาเบาหวานแก่คนที่ใกล้จะเป็นเบาหวานนี้หรือไม่ ผมสรุปให้ฟังดังนี้

      (1) องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ออกคำแนะนำเมื่อปี 2006 [5] แบบไม่เห็นด้วยว่ามาตรฐานที่กำหนดโดย ADA นั้นตั้งค่าน้ำตาลผิดปกติไว้ต่ำเกินไป ยกตัวอย่างเช่นหากเอาเกณฑ์ใกล้จะเป็นเบาหวานไปคัดกรองคนจีนเพื่อเอามาให้ยาก็จะมีผลให้ต้องจ่ายยาให้แก่คนจีนเพิ่มขึ้น 493 ล้านคนทันที

     (2) สมาพันธ์เบาหวานนานาชาติ (IDF) ได้แนะนำ [6] ต่อต้านว่าไม่ควรมีคำว่า “ใกล้จะเป็นเบาหวาน” และไม่ควรทำการตรวจค้นหาคน “ใกล้จะเป็นเบาหวาน”

     (3) คณะกรรมการป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐฯ (USPSTF) ได้แนะนำ [7, 8] ต่อต้านการตรวจคัดกรองหาคนใกล้จะเป็นเบาหวานมาให้ยารักษา เพราะการให้ยาคนใกล้จะเป็นเบาหวานไม่ได้ลดอัตราตายลง

     (4) กระทรวงบริการสุขภาพแห่งชาติอังกฤษ (NHS) ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองหาผู้ใกล้จะเป็นเบาหวาน โดยพวกหมออังกฤษให้เหตุผลว่าคุณค้นหาคนใกล้จะเป็นเบาหวานมากินยาเบาหวานทุกคน 100% เพื่อจะลดโอกาสที่เขาจะเป็นโรคลง 31% ซึ่งหากเขาเป็นโรคแล้วนี้เขาจึงจะต้องไปกินยาเบาหวาน แปลไทยให้เป็นไทยว่าคุณจะลดโอกาสที่เขาจะต้องไปกินยาลง 31% ด้วยวิธีจับเขากินยาตอนนี้ซะเลยให้หมด 100% มันเป็นวิธีที่เข้าท่าไหมละ ฮี่..ฮี่ นี่หมอสันต์ไม่ได้พูดเองนะ พวกหมออังกฤษเขาพูดกัน [8] พวกหมออังกฤษเขามีนิสัยค่อนแคะการเมืองในวงการแพทย์ยังงี้แหละ อย่าไปถือสาเขาเลย

     กล่าวโดยสรุป แหม ไม่อยากสรุปเลย เพราะพี่ๆเพื่อนๆและน้องๆหมอเบาหวานทุกคนเขาและเธอล้วนน่ารัก หมอสันต์ไม่อยากต้องมาร้องเพลง

     “..เมื่อวานนี้ เรายังดีกันอยู่
     เหตุใดไม่รู้ หลงเคืองกัน
     ฉันเอง หัวใจ ได้แต่ งงงัน
     เธอโกรธฉัน ด้วยเหตุใด”

     อีกทั้งมารยาทในการทำมาหากินของวงการแพทย์ทั่วโลกใบนี้คือสาขาใครสาขามัน แปลว่าคุณเป็นหมอหัวใจคุณก็ว่าเรื่องหัวใจของคุณไป อย่าออกมานอกเขต หิ หิ แต่เผอิญหมอสันต์มีหนังสือรับรองความเชี่ยวชาญอีกสาขาหนึ่ง คือสาขาการดูแลคนทั้งตัวและทั้งครอบครัว (Family Medicine) ดังนั้นหมอสันต์ขอสรุปโดยอาศัยคุณวุฒินี้ โดยไม่เกี่ยวกับองค์กรวิชาชีพใดๆนะ ว่า…

     “..เมื่อท่านถูกวินิจฉัยว่าใกล้จะเป็นเบาหวาน (pre-diabetes) ให้ท่านรีบสำเหนียกเต้นแร้งเต้นกาป้องกันตัวเองไม่ให้เป็นเบาหวาน ซึ่งหลักฐานวิจัยก็มีอยู่แล้วโต้งๆ [9] ว่าท่านควรเปลี่ยนอาหารมากินพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำและออกกำลังกายจริงจัง ถ้าอ้วนอยู่ก็ทำตัวให้หายอ้วน โดยที่ท่านไม่จำเป็นต้องกินยาเบาหวาน เพราะยังไม่มีหลักฐานเบ็ดเสร็จใดๆยืนยันว่าการกินยาเบาหวานของท่านจะมีประโยชน์คุ้มความเสี่ยงของยา”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. American Diabetes Association Diabetes Care 2010 Jan; 33(Supplement 1): S11-S61.
2. Handelsman Y, Bloomgarden Z, Grunberger G et al. “American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology – clinical Practice guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan – 2015.” Endocrine Practice 1 April 2015;21(suppl1)
3. Diabetes Prevention Program Research Group (DPPRG). REDUCTION IN THE INCIDENCE OF TYPE 2 DIABETES WITH LIFESTYLE INTERVENTION OR METFORMIN. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6): 393–403. doi: 10.1056/NEJMoa012512
4. Lee ET, Lee VS, Lu M, Lee JS, Russell D, Yeh J. “Diabetes Study.” Diabetes 1994 Apr;43(4):572-579
5. http://www.who.int/diabetes/publications/Definition%20and%20diagnosis%20of%20diabetes_new.pdf
6. IDF. The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politics. BMJ 2014; 349:g4485
7. Selph S, Dana, T, Blazina I, Bougatsos C, Patel H, Chou R. “Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force Screening for Type 2 Diabetes Mellitus.” Ann Intern Med. 2015 Jun;162(11):765-776
8. Yudkin J, Montori V. The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politics. BMJ 2014;349:g4485
9. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.