สวัสดีคับ คุณหมอสันต์

     ผมชื่อ … ปัจจุบันอายุ 39ปี น้ำหนักปัจจุบัน(5/2562)อยู่ที่ 70-71kg สูง 176cm choresteral 100 HDL 49 LDL 44 Tri 40 Glucose 93 โดยก่อนหน้านี้ตั้งแต่ช่วงอายุประมาณ 20ปี เป็นต้นมาจนถึงอายุ 38ปี ผมมีน้ำหนักอยู่ในช่วง 90 – 100มาตลอด จนช่วงอายุ35-38ปี น้ำหนักเกิน 100กก สูงสุดที่ 110กก. Cholesterol รวมประมาณ 200 จึงตัดสินใจลดน้ำหนักตั้งแต่เดือนเมษายน 2561 ที่ผ่านมา โดยการกินแบบ ketogenic diet (low carb high fat) ซึ่งน้ำหนักก็ลดลง 30กก.มาเหลือ 80กก.ในช่วง 9เดือนแรกที่ลดแต่ choresteral ก็เพิ่มจาก 200 มาเป็น 300 และ 350 ตามลำดับ โดยเฉพาะ LDLที่เพิ่มจาก 150 มาเป็น 250 และ 300 ประกอบกับช่วงเดือน สิงหาคม 2561 ผมเปลี่ยนงานทำให้ทำงานหนักขึ้นและนอนไม่พอ (นอนประมาณ 4-5ทุ่ม ตื่นมา ตี 2-3 มาทำงานจนถึงเช้า และไปทำงานเลิกประมาณ1ทุ่ม)เป็นอย่างนี้อยู่ประมาณ 6เดือน จนถึงเดือนมกราคม 2562 โดยปกติผมออกกำลังกายโดยการว่ายน้ำสัปดาห์ละ 1ครั้ง ประมาณ 1ชม. ไม่เคยมีอาการแน่นหรือเจ็บหน้าอกมาก่อนเลย
     ในการตรวจสุขภาพล่าสุดเมื่อวันที่ 15 ธันวาคม 2561 ได้ทำการตรวจวิ่งสายพานตามแพ็คเกจตรวจสุขภาพปกติของโรงพยาบาล(ตรวจเองในแพ็คเกจ หมอไม่ได้ส่งตรวจ) ซึ่งผลออกมา positive ตามไฟล์แนบ โดยวิ่งได้ 10.30นาทีแล้วคุณหมอให้หยุดวิ่งเนื่องจากกราฟผิดปกติแต่ไม่ได้มีอาการเจ็บหน้าอก
ซึ่งหลังจากทราบผลผมมีความกังวลมากและเหมือนจะ focus กับอาการต่างๆที่หน้าอกมากขึ้น โดยเฉพาะเวลาทีอาการเจ็บที่หน้าอก จนไปตรวจ EKG และเอ็มไซน์จนถึงปัจจุบันมาหลายครั้งแล้ว และเคยมีเข้ารพ. เพื่อติด holter 1คืน เนื่องจาก เคยมีหัวใจเต้นเร็วถึง 160ครั้ง ตอนนอนตอนตี 3 (แต่วันนั้นฝันร้ายไม่แน่ใจว่าเกิดจากฝันร้ายหรือเปล่า) แต่ไม่พบคลื่นหัวใจที่ผิดปกติในคืนที่ติด ปัจจุบันยังมีอาการไม่สบายกายไม่สบายใจที่หน้าอกอยู่เป็นจุดๆตรงแถวๆไหปลาร้า และแถวๆนม บางทีก็จุกที่คอ บางทีก็มีเจ็บกรามบ้าง ชาที่หลัง ชาต้นขาชามือ ชาแขน เลยตัดสินใจออกจากงานประจำมาพักรักษาตัวก่อนตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 62 และปรับรูปแบบการกินเป็นของคุณหมอสันต์โดยเน้นกินอาหารจากพืชเป็นหลัก แต่ยังกินปลาอยู่ซึ่งเป็นเนื้อสัตว์อย่างเดียวที่กิน และใช้การออกกำลังกายโดยการเดินเร็วประมาณวันละครึ่งชั่งโมง แต่สภาพจิตใจยังมีความกังวลอยู่เยอะมากๆยังควบคุมได้ไม่ดีนักจนภรรยาบอกว่าเธออาจเป็นโรค Panic ก็ได้
คำถามคือผลตรวจ EST ของผมมันแรงขนาดไหนครับ มันบ่งชี้ชัดเลยไหมว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบ  ผมจำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมอย่างอื่นต่อไปไหมครับ

…………………………………………………..

ตอบครับ

   คุณถามมาเยอะแยะแต่ผมตัดคำถามอื่นทิ้งไปก่อน วันนี้ขอตอบเรื่องเดียวคือ  EST ก่อนนะ เรื่องอื่นวันหลังมีเวลาผมจะทะยอยตอบให้

     ประเด็นที่ 1. EST คืออะไร คำนี้ย่อมาจาก exercise stress test แปลว่าการตรวจหัวใจด้วยวิธีบีบให้หัวใจออกกำลังกาย ภาษาบ้านๆเรียกว่าตรวจวิ่งสายพาน เป็นการตรวจคัดกรองโรคหัวใจขาดเลือดหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (IHD) วิธีทำคือให้เดินสายพานโดยติดคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่องไว้และวัดความดันเป็นระยะๆ โดยค่อยๆเพิ่มความเร็วของสายพานและความชันของสายพานขึ้น เป้าหมายคือการบังคับให้หัวใจทำงานหนักขึ้นๆจนถึงระดับหนักพอควร (moderate intensity) เพื่อดูว่าหัวใจแสดงอาการขาดเลือดหรืออาการล้มเหลวหรือไม่ โดยดูเอาจาก (1) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (2) อาการเจ็บแน่นหน้าอก (3) อาการหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม (4) ความดันเลือดตกวูบลง (5) หัวใจเต้นผิดปกติ

    ประเด็นที่  2. EST มีความไวในการค้นหาโรคแค่ไหน ความไว (sensitivity) ก็คือความแม่นยำในการวินิจฉัยโรค การตรวจ EST นี้เป็นการตรวจที่มีความไวต่ำ กล่าวคือมีผลบวกเทียมมาก (หมายถึงคนไข้ปกติแต่กลับรายงานผลตรวจว่าผิดปกติ) คือมีผลบวกเทียมได้มากถึง 27% ผลบวกเทียมมักเกิดจากร่างกายไม่ฟิตบ้าง เป็นคนไม่คุ้นกับการออกกำล้งกายบ้าง ตื่นกลัวบ้าง อดนอนบ้าง ร่างกายขาดน้ำบ้าง ดังนััน EST จึงใช้ได้แค่เป็นการคัดกรองแบบคร่าวๆเพื่อค้นหาผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นโรคไปตรวจอย่างอื่นที่มีความไวและความจำเพาะเจาะจงมากกว่า

    ประเด็นที่  3. ยิ่งวิ่งสายพานไปได้นานหลายนาที ผลบวกที่ได้ยิ่งเป็นผลบวกเทียมมาก ก่อนจะเข้าใจข้อนี้ให้ผมอธิบายหลักการของ EST หน่อยนะ มันมาจากหลักวิชาเวชศาสตร์การกีฬา ดังนี้

     หลักที่ 1. หน่วยนับพลังงาน MET มีหลักอยู่ว่าร่างกายเรานี้แม้จะนั่งอยู่เฉยๆเราก็ต้องใช้พลังงานเพื่อการเผาผลาญของเซลอยู่ปริมาณหนึ่งจึงจะทำให้ร่างกายนี้มีชีวิตอยู่ได้ พลังงานที่ต้องใช้แม้จะนั่งอยู่เฉยๆนี้เรียกว่า MET ซึ่งย่อมาจาก metabolic equivalent ซึ่งใช้เป็นหน่วยนับพลังงานที่ร่างกายใช้ขณะออกกำลังกายระดับต่างๆด้วย เช่นถ้าใช้พลังงานสองเท่าของขณะนั่งอยู่เฉยๆก็เรียกว่าใช้พลังงาน 2 METs อย่างนี้เป็นต้น

     หลักที่ 2. ระดับความหนักของการออกกำลังกาย ในทางเวชศาสตร์การกีฬา แบ่งระดับความหนักของการอออกกำลังกายเป็นสามระดับคือ

     ระดับเบา (low intensity) คือใช้พลังงาน ต่ำกว่า 3 METs ซึ่งจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการหายใจและชีพจร เช่น ไปเดินเล่นศูนย์การค้า ทำงานเล็กๆน้อยๆในบ้านที่ไม่ต้องออกแรงมากเช่นทำครัว กวาดบ้าน เป็นต้น

      ระดับหนักปานกลาง (moderate intensity) คือใช้พลังงาน 3 – 5.9 METs ซึ่งการหายใจและชีพจรจะเร็วขึ้น วัดแบบบ้านๆก็คือยังพูดได้แต่หอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้ เช่น เดินจ้ำอ้าว วิ่งจ๊อกกิ้ง ว่ายน้ำเบาๆ เป็นต้น

     ระดับหนักมาก (high intensity) คือใช้พลังงาน 6 METs ขึ้นไป ซึ่งจะหายใจเร็วมากและชีพจรเร็วมาก วัดแบบบ้านๆก็คือเหนื่อยจนพูดไม่ได้ เช่น การเล่นกีฬาแบบแข่งขันต่างๆเช่นเทนนิส แบตมินตัน วิ่งแข่ง เป็นต้น

     หลักที่ 3. การแบ่งระดับความหนักในการตรวจ EST ในการตรวจ EST นี้ใช้วิธีการแบ่งชั้นของความหนักของหมอบรู้ซ (Bruce Protocol) ซึ่งแบ่งความหนักของการเดินสายพานขั้นละ 3 นาทีเป็น 7 ขั้น (stage) โดยแต่ละขั้นนิยามประเด็นหลักไว้สามประเด็นคือ (1) ปริมาณพลังงาน METs ที่ใช้ (2) เปอร์เซ็นต์ความชันของสายพาน (grade) (3) ความเร็วของสายพาน (speed) ดังนี้

     โดยที่ในการตรวจเพื่อคัดกรองโรคหัวใจจะตรวจไปถึง stage 3 ซึ่งเป็นขั้นที่หนักปานกลางก็เพียงพอที่จะค้นหาอาการเมื่อหัวใจต้องทำงานมากกว่าชีวิตประจำวันปกติได้แล้ว ส่วนการตรวจไปถึงขั้นที่ 4 – 7  ขึ้นไปนั้นเป็นเรื่องของการตรวจสมรรถนะในการกีฬาหรือการประกอบอาชีพที่ต้องใช้แรงออกแขกแบกหามมาก หากเอาคนธรรมดามาตรวจถึงขั้นที่ 4-7 มักจะได้ผลบวกเทียมมากเพราะชีวิตปกติหัวใจของเขาไม่เคยทำงานหนักถึงขนาดนั้น

     อย่างเช่นในกรณีของคุณนี้การตรวจทำไปถึง stage 4 ซึ่งเป็นย่านของการออกกำลังกายระดับหนักมาก เรียกว่า positive at high workload ผลบวกที่ได้ในย่านนี้แทบไม่มีความหมายอะไรในการวินิจฉัยโรคเลยเพราะโอกาสเกิดผลบวกเทียมมีมาก

     ประเด็นที่ 4. อาการสาระพัดที่หน้าอกหลังตรวจ EST ได้ผลบวก นับตั้งแต่ตรวจ EST ได้ผลบวก คุณก็มีอาการต่างๆตามหน้าอกจนเป็นเหตุให้ต้องเข้ารพ.ตรวจคลื่นหัวใจตรวจเอ็นไซม์ซ้ำซากหลายครั้ง อาการเหล่านี้เรียกว่าอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจง ซึ่งมักเกิดจากความวิตกกังวล คุณไม่ต้องไปใส่ใจกังวลกับมันดอก ส่วนอาการเจ็บหน้าอกที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจขาดเลือดที่เป็นของจริงนั้นมีได้สองแบบเท่านั้น คือ

     1. เจ็บแน่นหน้าอกขณะออกแรง พักแล้วหาย (stable angina) ซึ่งไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน ไม่ต้องไปรพ.

     2. เจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่องเกิน 20 นาที พักแล้วก็ไม่หาย (acute MI) ซึ่งเป็นเรื่องเร่งด่วน ต้องรีบไปรพ.

      ประเด็นที่ 5. การลดน้ำหนักด้วยอาหารแบบคีโต หากไขมันในเลือดสูงควรเปลี่ยนไปใช้อาหารแบบอื่นดีกว่า ผมเข้าใจว่าอาหารคีโตลดน้ำหนักได้ดีและถูกจริตคนชอบกินเนื้อสัตว์ แต่งานวิจัยระยะยาวพบว่าอาหารลดน้ำหนักที่เอาแต่กินเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์มากจะทำให้มีอัตราตายด้วยโรคหัวใจขาดเลือดในระยะยาวมากขึ้น ดังนั้นใครก็ตามที่ใช้อาหารแบบคีโตอยู่ หากตรวจพบว่าไขมันในเลือดสูงผิดปกติควรเลิกอาหารแบบคีโตไปใช้อาหารแบบอื่นเช่นอาหารแบบพืชเป็นหลักจะดีกว่า เพราะลดน้ำหนักได้ดีเท่ากัน แต่ปลอดภัยกว่าในแง่อัตราตายในระยะยาว

     ประเด็นที่ 6. EST ได้ผลบวก แล้วจะทำไงต่อไปกับชีวิตดี แค่เท่าที่ผ่านมา ความกังวลจากการตรวจ EST ได้ผลบวกมีผลต่อคุณเยอะเกินไปแล้วนะ คุณต้องออกจากงานมาเพราะกลัวตาย ต้องเข้ารพ.ซ้ำซากเพราะมีอาการที่ทำให้ไม่แน่ใจว่าจะเป็นอะไรไปหรือเปล่า ผมแนะนำว่าชีวิตจากนี้ไปให้คุณโฟกัสที่การดำเนินชีวิตในวิถีสุขภาพ คือ
     (1) กินอาหารที่มีพืชผักผลไม้มากและมีไขมันต่ำ
     (2) ออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักปานกลางทุกวันวันละอย่างน้อย 30 นาที เพื่อเป็นการทำ EST ตัวเองไปด้วย
     (3) ฝึกวางความคิดอย่างจริงจัง ปัญหาของคุณเท่าที่ผมประเมินจากข้อมูลที่ให้มาที่แน่ๆคือคุณมีความคิดลบแยะเกินไป มีอาการอะไรก็คิดไปร้อยแปดจนทำให้ตัวเองจากป่วยน้อยกลายเป็นป่วยมาก อันนี้ผมแน่ใจ อาการทั้งหมดที่คุณบรรยายมานั้นไม่ใช่อาการของโรคหัวใจขาดเลือด แต่เป็นอาการของโรคประสาท ส่วนปัญหาเรื่องหลอดเลือดหัวใจตีบของคุณมีอยู่จริงหรือไม่อันนี้ผมยังไม่แน่ใจ ดังนั้นผมแนะนำให้คุณจัดการกับเรื่องที่เราแน่ใจว่าเป็นปัญหาชัวร์ๆแล้วเสียก่อน นั่นคือการเป็นคนเจ้าความคิด ผมได้เขียนเรื่องนี้ไปบ่อยมาก ให้คุณหาอ่านย้อนหลังเอาเองแล้วเอาไปฝึกปฏิบัติ ถ้าฝึกทำเองแล้วไม่สำเร็จ ให้หาเวลามาเข้าแค้มป์ Spiritual Retreat

    ส่วนเรื่องการตรวจเพิ่มเติมทางด้านหัวใจนั้น ผมแนะนำว่าให้คุณอยู่ห่างๆไว้ดีกว่า เพราะเมื่อคุณมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจ ซึ่งในที่นี้ก็คือคุณมีไขมันในเลือดสูง คุณควรโฟกัสที่การจัดการปัจจัยเสี่ยง อย่าไปพยายามวินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคหัวใจหรือไม่ เพราะการไปพยายามวินิจฉัยคุณมีแต่เสียกับเสีย กล่าวคือ

     (1) หากตรวจได้ผลลบคุณก็ได้ปลื้มและปล่อยตัวอยู่กับปัจจัยเสี่ยงนั้นต่อไปท้ายที่สุดคุณก็จะเป็นโรคอยู่ดี

     (2) หากตรวจได้ผลบวกคุณก็สติแตก แล้วก็จะถูกผลักไปสู่การตรวจที่มากขึ้นๆจนถึงไปทำบอลลูนใส่ขดลวดหรือผ่าตัดบายพาสโดยไม่จำเป็น ที่ผมว่าไม่จำเป็นผมหมายความว่าคนที่ไม่มีอาการอะไรเลยอย่างคุณนี้ ถึงเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริงหลักวิชาแพทย์ก็จะไม่จับทำการรักษาแบบรุกล้ำอย่างแน่นอน เพราะคุณไม่มีอาการอะไร ประโยชน์จากการบรรเทาอาการไม่มีอยู่แล้ว ประโยชน์จากความยืนยาวของชีวิตก็ไม่มีเพราะมีงานวิจัยเปรียบเทียบยืนยันชัดเจนอยู่แล้วว่าไม่มีประโยชน์ แล้วคุณจะแส่ไปหาการรักษาแบบรุกล้ำไปให้ตัวเองเจ็บตัวและเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนไปทำไม

     อนึ่ง ความพยายามจะพิสูจน์ว่าตัวเองปลอดโรคเพื่อรักษาโรคประสาทของตัวเองนั้นมันไร้สาระ เพราะสมัยผมอยู่เมืองนอกผ่าศพเด็กอายุเก้าขวบสิบขวบก็พบว่าเริ่มเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งซึ่งเป็นปฐมเหตุของหัวใจขาดเลือดนี้แล้ว งานวิจัยชื่อ PDAY ได้รวบรวมผลการผ่าศพคนหนุ่มคนสาวอายุ 15-34 ปีที่ตายด้วยอุบัติเหตุและฆาตกรรมจำนวน 2,876 ศพ มาวิเคราะห์ผลการตรวจดูหลอดเลือดหัวใจ พบว่าโรคไขมันพอกหลอดเลือดนี้เริ่มที่หลอดเลือดหัวใจตั้งแต่อายุ 15 ปี พออายุได้ 30 ปี หลายคนก็มีไขมันพอกมากระดับเป็นมากถึงขั้นที่พร้อมจะเกิดหัวใจวายได้แล้ว อีกงานวิจัยหนึ่งรายงานผลการตรวจศพของนักเรียนมหาวิทยาลัยไว้ในวารสาร JAMA ซึ่งได้ผลว่าเด็กนักเรียนเหล่านี้จำนวนถึงหนึ่งในสี่ได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในระยะก้าวหน้ามากพร้อมที่จะเกิดอาการของโรคได้แล้ว ดังนั้นผู้ใหญ่ที่เดินถนนทั่วไปในเมืองไทยทุกวันนี้ผมมั่นใจว่าประมาณครึ่งหนึ่งเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งแล้ว นี่ผมประเมินเอาจากผลวิจัยความชุกของโรคไขมันในเลือดสูงและความดันเลือดสูงในคนไทยนะ ดังนั้นอย่าไปพยายามพิสูจน์ว่าตัวเองปกติ หากมีปัจจัยเสี่ยงให้วินิจฉัยว่าตัวเองเป็นโรคไว้ก่อนแล้วลงมือปรับเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายเพื่อให้โรคหาย ขณะเดียวกันก็อยู่ห่างๆการตรวจทั้งหลายไว้เป็นดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  Noto H, Goto A et al. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One. 2013; 8(1): e55030. doi: 10.1371/journal.pone.0055030
2. Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
3. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.
4. McMahan CA, Gidding SS, Malcom GT, Schreiner PJ, Strong JP, Tracy RE, Williams OD, McGill HC; Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group.
Cardiovasc Pathol. 2007 May-Jun;16(3):151-8.
5. Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy RE, Newman WP, 3rd, Herderick EE, Cornhill JF. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. 1999;281:727–35
6. Burke JD, Reilly RA, Morrell JS, Lofgren IE. The University of New Hampshire’s Young Adult Health Risk Screening Initiative. J Am Diet Assoc. 2009;109:1751–8